PBL SK 1

1. Mengapa pasien dapat mengeluhkan bercak kemerahan yang gatal disertai rasa terbakar dan
lepuhan berisi nanah pada lengan kanannya setelah menggunakan tato hena pada 2 hari
sebelumnya?
Tato hena > Fase Sensitisasi (berlangsung 2-3 minggu): hapten (antigen berat molekul
rendah) berpenetrasi/ menembus epidermis dan mengaktifkan sel langerhans yang
melakukan perjalanan ke kelenjar getah bening (KGB) regional dan mengaktifkan sel T naif
→ sel T spesifik→ sel T memori yang akan meninggalkan KGB dan beredar ke seluruh
tubuh > Fase Elisitasi (berlangsung 1-2 hari): paparan ulang hapten menyebabkan timbulnya
reaksi hipersensitivitas tipe 4 (tipe lambat) → sel T yang peka bersirkulasi dalam darah dan
tiba di lokasi kulit yang terdapat antigen > peningkatan sel mast, eosinofil, sel T
CD4+/CD8+, dan sitokin pro-inflamasi:
> sel mast mengeluarkan leukotrien > demam (pada DKA berat)
 > sel T CD8+ menyebabkan apoptosis keratinosit (kehilangan adhesi interselular) >
spongiosis > papula > vesikel/ bulla
> dilatasi mikrovaskular lokal > eritema
> stimulasi nosiseptor lokal > rasa terbakar dan pruritus/gatal
Temuan kronik: skala/skuama, lisenifikasi, ekskoriasi.

2. Bagaimana interpretasi status dermatologikus pada pemeriksaan fisik pasien?

Pada stadium akut dimulai dengan bercak eritematosa berbatas tegas kemudian diikuti
edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menyebabkan erosi
dan eksudasi (basah). Pola distribusi lesi memberikan petunjuk mengenai sumber antigen
(misalnya, tangan yang terpapar dengan larutan kimiawi atau batasan dari cincin dan
gelang).
a. Lesi dapat juga non-eksematosa, misalnya: purpurik, likenoid, pigmented, dan
limfomatoid.
b. Pada DKA lokalisata, lesi berbatas tegas dan berbentuk sesuai dengan bahan penyebab.
c. Pada DKA sistemik, lesi dapat tersebar luas/generalisata.
d. Gambaran klinisnya polimorfik, sangat bervariasi bergantung stadiumnya:
1) Akut: eritema, edema, dan vesikel
2) Subakut: eritema, eksudatif (madidans), krusta
3) Kronik: likenifikasi, fisura, skuama

3. Mengapa dokter menanyakan riwayat atopi pada keluarga?

Merupakan salah satu faktor risiko. Faktor risiko DKA: ditemukan pada orang-orang yang
terpajan oleh bahan alergen, riwayat kontak dengan bahan alergen pada waktu tertentu,
riwayat dermatitis atopik atau riwayat atopi (alergi) pada diri ataupun keluarga. Faktor
predisposisi: pekerjaan atau paparan terhadap suatu bahan yang bersifat alergen.
 Riwayat terpajan dengan bahan alergen.
 Terjadi reaksi berupa dermatitis, setelah pajanan ulang dengan alergen tersangka yang
sama. Bila pajanan dihentikan maka lesi akan membaik.
 Gejala subyektif berupa rasa gatal.
  Dapat berhubungan dengan pekerjaan/lingkungan pekerjaan. Bila berhubungan dengan
pekerjaan, memenuhi 4 dari 7 kriteria Mathias yaitu:
1) Manifestasi klinis sesuai dengan dermatitis kontak
2) Pada lingkungan kerja terdapat bahan yang dicurigai dapat menjadi iritan atau
alergen
3) Distribusi anatomis sesuai dengan area terpajan
4) Terdapat hubungan temporal antara waktu terpajan dan timbulnya manifestasi klinis
5) Penyebab lain telah disingkirkan
6) Kelainan kulit membaik pada saat tidak bekerja/libur/cuti
7) Tes tempel atau tes provokasi dapat mengidentifikasi penyebab

4. Bagaimana pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis banding pada kasus

tersebut?
Diagnosis Banding
1) Dermatitis kontak iritan
2) Dermatitis atopik
3) Dermatitis numularis (bila berbentuk bulat oval)
4) Dermatitis seboroik (di kepala)
5) Dishidrosis (bila mengenai telapak tangan dan kaki)
Pemeriksaan Penunjang
1) Uji tempel untuk mencari penyebab. Uji tempel dapat digunakan dengan alergen standar,
alergen seri tertentu (misal seri kosmetik, seri sepatu, dll), serta alergen tambahan yang
berasal dari bahan yang dicurigai (misalnya dari potongan sepatu, bahan dari pabrik
tempat bekerja).
Setelah 48 jam, uji tempel dilepas. Pembacaan pertama dilakukan 15-30 menit setelah
dilepas. agar efek tekanan menghilang atau minimal, Hasilnya dicatat seperti berikut:
+1 = reaksi lemah (non-vesikular) : eritema, infiltrat, papul (+)
+2 = reaksi kuat : edema atau vesikel (++)
+3 = reaksi sangat kuat (ekstrim): bula atau ulkus (+++)
± = meragukan: hanya makula eritematosa (?)
IR = iritasi: seperti terbakar, pustul, atau purpura (IR)
 - = reaksi negatif (-)
NT= tidak dites (NT=not tested)
Reaksi excited skin atau 'angry back', merupakan reaksi positif palsu, suatu fenomena
regional disebabkan oleh satu atau beberapa memberi reaksi positif kuat. Pembacaan
kedua dilakukan pada 72 jam setelah aplikasi. Pembacaan kedua ini penting untuk
membantu membedakan antara respons alergik atau iritan. Hasil positif lambat dapat
terjadi setelah 96 jam bahkan sampai satu minggu setelah aplikasi. Untuk
menginterpretasi hasil uji tempel tidak mudah. Respons alergik biasanya menjadi lebih
jelas antara pembacaan kesatu dan kedua, (reaksi tipe crescendo), sedangkan respons
iritan cenderung menurun (reaksi tipe decrescendo).
2) Pada DKA kosmetika, apabila tes tempel meragukan/negatif dapat dilanjutkan dengan tes
pakai (use test), tes pakai berulang (repeated open application test-ROAT).
5. Dokter lalu memberikan tatalaksana dan edukasi terkait penyakit pasien?
Nonmedikamentosa
 Identifikasi dan penghindaran terhadap bahan alergen tersangka.
 Anjuran penggunaan alat pelindung diri (APD), misalnya sarung tangan, apron, sepatu
bot. Pada beberapa kondisi oklusif akibat penggunaan sarung tangan terlalu lama dapat
memperberat gangguan sawar kulit.
Medikamentosa
 Sistemik: simtomatis, sesuai gejala dan sajian klinis
1) Antihistamin hidroksisin 2 x 25 mg per hari selama maksimal 2 minggu, atau
Loratadin 1x10 mg per hari selama maksimal 2 minggu.
 2) Derajat sakit berat: dapat ditambah kortikosteroid oral setara dengan prednison 20
mg/hari dalam jangka pendek (3 hari)
 Topikal:
Pelembab setelah bekerja: disarankan pelembab yang kaya kandungan lipid misalnya
vaselin (petrolatum) atau pelembab krim hidrofilik urea 10%.
Sesuai dengan gambaran klinis:
1) Basah (madidans): beri kompres terbuka (2-3 lapis kain kasa) dengan larutan NaCl
0,9%.
2) Kering: beri kortikosteroid Desonid krim 0,05% (catatan: bila tidak tersedia dapat
digunakan Fluosinolon asetonid krim 0,025%). Pada kasus dengan manifestasi
klinis likenifikasi dan hiperpigmentasi, dapat diberikan golongan Betametason
valerat krim 0,1% atau Mometason furoat krim 0,1%).
3) Pada kasus infeksi sekunder, perlu dipertimbangkan pemberian antibiotik topikal.
4) Bila dermatitis berjalan kronis dapat diberikan klobetasol propionate interiten.
 Pada kasus yang berat dan kronis, atau tidak respons dengan steroid bisa diberikan
inhibitor kalsineurin atau fototerapi BB/NB UVB, atau obat imunosupresif sistemik
misalnya azatioprin atau siklosporin. Bila ada superinfeksi oleh bakteri: antibiotika
topikal.
Edukasi
 Edukasi mengenai prognosis, informasi mengenai penyakit, serta perjalanan penyakit
yang akan lama walaupun dalam terapi dan sudah modifikasi lingkungan pekerjaan,
perawatan kulit.
Prognosis: Pada kasus dermatitis kontak ringan, prognosis sangat bergantung pada
kemampuan menghindari bahan iritan penyebab. Pada kasus dermatitis kontak yang
berat diakibatkan pekerjaan keluhan dapat bertahan hingga 2 tahun walaupun sudah
berganti pekerjaan.
 Edukasi mengenai penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dengan jenis pekerjaan,
bila dermatitis berhubungan dengan kerja.
 Edukasi mengenai perawatan kulit sehari-hari dan penghindaran terhadap alergen
berdasarkan hasil uji tempel.
6. Bagaimana komplikasi pada kasus tersebut?
 Infeksi sekunder (penatalaksanaan sesuai dengan lesi, pemilihan jenis antibiotik sesuai
kebijakan masing-masing rumah sakit).
 Hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi paska inflamasi