BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Ny. SN
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 43 tahun
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 22 Juni 2020
No. RM : 057941

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Klinik kandungan dengan keluhan nyeri pada perut
bagian bawah yang dirasakan saat mengalami menstruasi. Nyeri perut tersebut
menjalar hingga ke pinggang. Nyeri yang dirasakan pasien terasa tertusuk-tusuk.
Rasa nyeri tersebut hingga menyebabkan pasien mengalami mual disertai muntah
1x dalam sehari. Saat ini pasien mengeluhkan badan yang terasa lemah dan sakit
kepala. Pasien mengatakan keluhan keluarnya darah, flek-flek dari kemaluan
kadang – kadang ada diluar masa mensttruasi. Pasien menyatakan bahwa hampir
setiap bulan mendapatkan lama menstruasi bisa mencapai ± 14 hari. Pasien tidak
mengetahui dengan jelas siklus menstruasinya. Nafsu makan pasien baik dan tidak
terdapat penurunan berat badan. Pasien menyangkal adanya keluhan demam
sebelum timbulnya rasa nyeri tersebut. BAB dan BAK lancar. Riwayat BAB
berdarah disangkal. Riwayat BAK terasa nyeri ataupun keluarnya batu dan atau
pasir dari air kemih juga disangkal oleh pasien, keluhan nyeri saat bersenggama
sebelum munculnya gejala juga disangkal oleh pasien.

2
2.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya.
Hipertensi disangkal, Diabetes Mellitus disangkal.
2.2.4 Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
2.2.5 Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
2.2.6 Riwayat sosial
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Minum Alkohol (-)
Riwayat Merokok (-)
Pasien tinggal bersama suami dan anak
2.2.7. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Lama : 10-14 hari
- Siklus : Tidak teratur
- Dismenore : Ada (1 hari sebelum dan saat menstruasi)

2.2.8. Riwayat Obstetri

Pasien lupa kapan pertama kali haid. Siklus haid tidak jelas, lama haid ±
20 hari yang disertai nyeri selama haid. Pasien telah menikah 1 kali dan sudah
memiliki 2 anak, dimana anak termudanya berusia 12 tahun. Pasien belum pernah
menggunakan alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya.

22.9 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien menggunakan KB Suntik pada tahun 2005, dikarenakan mentruasi
yang tidak teratur pasien dianjurkan untuk menggunakan KB pil hingga tahun
2020.

3
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1 Keadaan Umum
1. Kesan Sakit : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
3. Tinggi Badan : 157 cm
4. Berat Badan : 51 kg
2.3.2 Status Gizi
BB : 51 kg
TB : 157 cm
IMT : BB
TB (m2)
= 51
1,57 x 1,57
= 20,69 (Berat Badan Normal)

2.3.3 Keadaan Sirkulasi

Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/i, regular, kuat angkat, terisi penuh
Frekuensi Pernafasan : 20 x/i
Suhu : 36,5 ºC

2.3.4 Status Generalisata

1. KEPALA
Tengkorak : Normochepali
Rambut : Hitam, Sukar dicabut
Mata : Letak Simetris, Edema palpebra (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), Konjungtiva hiperemis (-/-),
sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya
(+/+)
Telinga : Simetris, sekret (-/-), otoerhea (-/-)
Hidung : Normal, sekret (-/-), rhinorea (-/-),

4
 nafas cuping hidung(-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), beslaq pada
lidah (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-)
Faring : Hiperemis (-), massa (-)
2. LEHER
Inspeksi: -Vena Jugularis, Pulsasi : normal
-Pembesaran kelenjar : tidak ada
-Masa pada leher : tidak ada
-Refluks pada hepatojugular : tidak ada
-Pulsasi Vena : tidak ada
Palpasi:
-Kuduk kaku : tidak ada
-Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
-Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
3. KETIAK
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening axilla.
4. THORAKS
Paru-paru
Inspeksi : bentuk normal, deformitas (-), flail chest (-),
retraksi sudut epigastrium (-), pergerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot
bantu nafas (-)
Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat di ICS VII sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VII sinistra
Perkusi : Redup jantung terdapat pada ICS VI Sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

5
 5. ABDOMEN
Inspeksi : Distensi (-), jejas (-), scar (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi :Soepel (+), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
suprapubik, full blast (-), hepar dan lien tidak
terdapat pembesaran.
Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapang abdomen

6. EKSTREMITAS
Superior Inferior
Akral dingin - /- - /-
Edema - /- -/-
Sianosis - /- - /-

2.3.5 Status Ginekologis

Pemeriksaan Luar :
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak distensi
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Palpasi : Supel (+), tidak teraba ada nya massa.
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium
1. Pemeriksaan Darah Rutin (22/06/2020) :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,4 g/dL 12-16
Leukosit 4.400 Ribu/mm³ 4.000-11.000
Trombosit 295.000 Ribu/mm³ 150-400 ribu
Hematokrit 34,7 % 37-43
CT 3’ Menit 2-6
BT 2’ Menit 1-3
Golongan Darah O+

6
 2. Pemeriksaan Fungsi Hati (22/06/2020) :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Albumin 3,9 gr/dL 3,5-5,5
Bilirubin Total 0,4 mg/dL 0,2-1,0
SGOT 35 u/L 5-25
SGPT 21 u/L 5-35

3. Pemeriksaan Kadar Gula Darah Sewaktu (22/06/2020) :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KGDS 89 mg/dL <140

Hasil USG (22-07-2020)

Uterus membesar dengan gambaran myomatosus, ukuran 7x7x6 cm,
adhesi (+), cairan bebas (-).
Kesan : Mioma Uteri

2.6 Diagnosa Kerja

Mioma Uteri
2.7 Diagnosa Banding
Mioma Uteri
Adenomiosis
Polip Endometrium
2.8 Penatalaksanaan
- Rencana Histerectomi
- Observasi Nyeri

LAPORAN OPERASI (23 Juni 2020)

- Jenis Operasi : Elektif
- Jenis Anastesi : Umum
- Diagnosis Pra Bedah : Mioma Uteri
- Diagnosis Pasca Bedah : Post Histrectomi

7
- Tindakan Operasi : Histerectomi
- Laporan Operasi :
Pasien dalam posisi supine dengan general anastesi. Dilakukan aseptik
antiseptik pada lapangan operasi. Dilakukan insisi transversal diantara
umbilkus dan sympisis pubis. Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis.
Diputuskan untuk melakukan histerectomi total (Uterus - OUI).
Dilakukan ekplorasi ulang dan pencucian cavum abdomen dengan Nacl
0,9%. Perdarahan aktif (-), dinding abdomen ditutup lapis demi lapis:
- Peritoneum dijahit jelujur dengan benang plain No. 2.0
- Fasia dijahit jelujur dengan VGA No. 1
- Subkutis dijahit terputus dengan benang plain No. 2.0
- Kutis dijahit subkutiler dengan benang VGA No. 3.0
- Luka Operasi ditutup dengan opsite : Perdarahan aktif (-)
- Keadaan Umum pasien baik.

2.9 Status follow up

Tanggal SOAP Terapi
22/06/20 S: nyeri perut - IVFD RL 20 gtt/menit
O:
- Inj. Kalnex 1 amp
Keadaan Umum : Sedang
- Inj. Cefazolin 2 gr
Kesadaran : Compos Mentis
- Dexketoprofen 3 x 25
TD: 130/80 mmHg, Nadi: 82x/i
mg PO
0
RR: 20 x/i, T: 36,5 C,
- Rencana Histerectomi
Abdomen datar (+), Soepel (+),
tgl 23/06/2020
Bising usus (+).
A: Mioma Uteri

23/06/20 S: - Observasi nyeri 24 jam

[H+1] - Nyeri bagian luka post op (+) - IVFD RL 20 gtt/menit
O:
- Inj. Cefazoline 2 gr
Kesadaran : Compos Mentis
- Inj. Kalnex 2 x 1 amp
TD: 110/80 mmHg,

8
 Nadi: 80x/i - Metronidazol 2 x 1
RR: 20 x/i, T: 36,60C, - Dexketoprofen 3 x 25 mg PO
Abdomen datar (+), Soepel (+),
Bising usus dalam menurun,
luka post op tertutup verban,
pus (-), darah (-)
A: Post Histerectomi a/I
Mioma Uteri
24/03/20 S: - IVFD RL 20 gtt/menit
[H+2] - Nyeri bagian luka post op (+) - Inj. Cefazoline 2 gr
berkurang - Inj. Kalnex 2 x 1 amp
O:
- Metronidazol 2 x 1
Kesadaran : Compos Mentis
- Dexketoprofen 3 x 25 mg PO
TD: 110/80 mmHg,
- Vitamin B Complex 3 x 1
Nadi: 80x/i
tablet
RR: 20 x/i, T: 36,60C,
- Mobilisasi
Abdomen datar (+), Soepel (+),
Bising usus dalam batas
normal, luka post op tertutup
verban, pus (-), darah (+)
minimal
A: Post Histerectomi a/I
Mioma Uteri

25/06/202 S: - IVFD RL 20 gtt/menit

0 - Nyeri bagian luka post op (+) - Inj. Cefazoline 2 gr
(H+3) berkurang - Inj. Kalnex 2 x 1 amp
O:
- Metronidazol 2 x 1
Kesadaran : Compos Mentis
- Dexketoprofen 3 x 25 mg PO
TD: 110/80 mmHg,
- Vitamin B Complex 3 x 1
Nadi: 80x/i
tablet
0
RR: 20 x/i, T: 36,6 C,

9
Abdomen datar (+), Soepel (+), - Mobilisasi
Bising usus dalam batas - Ganti verban
normal, luka post op tertutup - Pasien boleh pulang
verban, pus (-), darah (+)
minimal
A: Post Histerectomi a/I
Mioma Uteri

10