FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DI RUANG IGD

MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Aswin Rahmad Ramadhan

N I M :191133008
Ruangan : UGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 14-4-2020 Jam : 08:00

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Ny.M No. Reg/MR : 122828 20
Umur : 45 th Tgl. MRS : 14-4-2020
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Combutio
Suku/Bangsa : melayu
Patient‘s Label: kuning
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Tanjung raya 2
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD : 70/50mmHg
 N : 120x/menit
 CRT : 3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : hitam pada bagian wajah dan tangan
 Lain-lain : tidak ada
b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : baik
 Suara nafas : baik
 Lain-lain : tiadak ada
c. Breathing
 RR : 20x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : tidak
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : normal
 Penggunaan Otot bantu nafas : tidak ada
 Integritas dinding dada : normal
 Warna Kulit : hitam pada bagian luka bakar,
anikterik
 Lain-lain : tidak ada
d. Disability
 Kesadaran : CM
 GCS : 15
  Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : normal
 Kekuatan otot : 3333 3333
4444 4444
 Lain-lain : tidak ada
e. Exposure
 Temperatur : 37,5
 Lain-lain : tidak ada

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)

 Airway : normal
 Breathing : normal
 Circulation : aliran darah ke tangan dan wajah terganggu, karna luka bakar
 Disability : tidak ada
 Exposure : terdapat luka bakar pada tangan dan wajah
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien):

Gangguan sirkulasi dan kerusakan integritas jaringan

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : tidak ada

 M : Medications : tidak ada

 P : Past Health History: tidak ada

 L : Last Meal : tadi pagi jam 6 makan kue

 E : Even/history : tadi pagi saat masak kompor gas meledak

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : 70/50mmHg HR : 120x/menit RR:20x/menit T:37,50C
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( sebagian ) sebagian ( ) total

TB: ……160………. Cm. BB : 65…… kg.

3333 3333
4444 4444
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )

a. Inspeksi : retraksi dada normal

b. Palpasi : tidak ada krepitasi, atau massa

c. Perkusi : sonor kecuali area jantung berbunyi dalnes

d. Auskultasi : vesiculer

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis

b. Palpasi : tidak ada massa

c. Perkusi : dalnes

d. Auskultasi : s1 dan s2 tachicardi

Persyrafan ( B3 : Brain )

a. Inspeksi : normal

b. Palpasi : normal

c. Perkusi : normal

d. Auskultasi : normal

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : urin 90 cc dalam 6 jam

b. Palpasi : normal

c. Perkusi : normal

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : belum BAB

b. Palpasi : normal

c. Perkusi : tormal

d. Auskultasi : normal

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
 a. Inspeksi : terdapat luka bakar pada area wajah,leher dank e 2 lengan

b. Palpasi : tidak ada krepitasi, kulit terasa keras

c. Perkusi : tidak ada

d. Auskultasi : tidak ada

Sistem Endokrin

a. Inspeksi : normal

b. Palpasi : normal

c. Perkusi : normal

d. Auskultasi :normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah : Hasil Nilai Rujukan
- HB : 9,1 g/dl 11,0 – 16,5 g/dl
- Ht : 50 % 38 - 46%
- WBC : 6 103/mm3 3,5 – 10 103/mm3
- PLT : 201 103/mm3 150 – 390 103/mm3
- Albumin : 3,7 g/dl 3,8 – 5,1 g/dl
- Na+ : 8 mEq/L 10 - 20 mEq/L
- PCO2 : 45 mmHg 35-45 mmHg

Urin : tidak dilakukan

Sputum : tidak dilakukan

X Ray : tidak dilakukan

Lain-lain (sebutkan) : EKG Tachycardi

VII. TERAPI MEDIS

- Terapi cairan RL 7020ml dlm 24 jam (8 jam pertama 3510ml, 16 jam berikutnya 3510ml )
- Amoxilin 3x250mg

Tanda tangan

( Aswin Rahmad Ramadhan )

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN
1. DS : Evaporasi (Penguapan) Hipovolemi
-
DO :
Terdapat luka bakar 27 %
(kedua tangan 18% , kepala
dan leher 9%)
Nadi 120x/menit
Nadi teraba lemah
Tekanan Darah 70/50mmHg
Urin 90cc dalam 6 jam pada
pasien dengan BB 65 kg

2. DS : Faktor mekanis (terbakar) Kerusakan integritas

- jaringan
DO : terdapat luka bakar
mencapai jaringan otot
(gade III)

3. DS : ketidak adekuatan Resiko infeksi

- pertahanan tubuh primer
DO : terdapat luka bakar (mis. kerusakan integritas
kulit)

4. DS : pasien mengatakan perubahan struktur/ Gangguan citra tubuh

kulitnya tidak cantik lagi bentuk tubuh
karena terbakar (missal luka bakar)
DO : terdapat luka bakar
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
1. Hipovolemi berhubungan dengan 14-4-2020
Evaporasi (Penguapan) ditandai
dengan
DS :
-
DO:
Terdapat luka bakar 27 % (kedua
tangan 18% , kepala dan leher 9%)
Nadi 120x/menit
Nadi teraba lemah
Tekanan Darah 70/50mmHg
Urin 90cc dalam 6 jam pada pasien
dengan BB 65 kg

2. Kerusakan integritas jaringan 14-4-2020

berhubungan dengan Faktor mekanis
(terbakar) ditandai dengan
DS :
-
DO:
terdapat luka bakar mencapai jaringan
otot (gade III)

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan 14-4-2020

ketidak adekuatan pertahanan tubuh
primer
(mis. kerusakan integritas kulit)
DS :
-
DO : terdapat luka bakar

4. Gangguan Citra Tubuh berhubungan 14-4-2020

dengan perubahan struktur/ bentuk
tubuh (misal luka bakar)
DS : pasien mengatakan kulitnya tidak
cantik lagi karena terbakar
DO : terdapat luka bakar
RENCANA KEPERAWATAN

No. TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATA KRITERIA HASIL
N
1. 14-4- Hipovolemi NOC: NIC : Manajemen
2020 berhubungan setelah dilakukan hipovolemia
dengan intervensi selama 24 - Periksa tanda dan - Mengetahui tanda
Evaporasi jam, maka Status gejala hipovolemi dan gejala
(Penguapan) Cairan membaik , (mis. frekwensi nadi hipovolemi
dengan kriteria meningkat, nadi
hasil : teraba lemah,
- Tekanan darah tekanan darah
membaik menurun)
- Tekanan nadi - Hitung kebutuhan - Mengetahui jumlah
membaik cairan cairan yang perlu
- frekwensi nadi diganti
membaik - Anjurkan perbanyak - Menambah asupan
- haluaran urin asupan cairan Oral cairan melalui oral
meningkat - Kolaborasi dengan - Mengganti cairan
Tingkat dokter mengenai yang hilang melalui
Ketergantungan: pemberian cairan IV jalur IV
Isotonis (mis. NaCl,
RL)

2. 14-4- Kerusakan NOC: NIC : Perawatan

2020 integritas setelah dilakukan Luka
jaringan intervensi selama 3 - monitor kondisi luka - Mengetahui kondisi
berhubungan bulan, maka (mis persentasi luka, luka saat ini
dengan Faktor Integritas jaringan derajat luka, warna
mekanis meningkat, dasar luka, infeksi,
(terbakar) dengan kriteria eksudat, bau luka,
hasil : tepi luka)
- kerusakan jaringan - berikan perawtan - Agar luka sembuh
menurun luka dengan modern sesuai dengan waktu
Tingkat dressing sesuai fase penyembuhan
Ketergantungan: dengan kondisi luka luka
(mis. interasite gel,
Polymem)
- anjurkan - Mempercepat
mengkonsumsi pertumbuhan sel,
makanan tinggi termasuk
kalori dan protein pembentukan
granulasi dan
epitelisasi

3. 14-4- Resiko Infeksi NOC: NIC : Pencegahan

2020 berhubungan setelah dilakukan Infeksi
dengan ketidak intervensi selama 72 - monitor tanda dan - mengetahui tanda
adekuatan jam maka tingkat gejala infeksi local dan gejala infeksi
pertahanan infeksi menurun,
 tubuh primer dengan kriteria dan sistemik
(mis. kerusakan hasil : - Batasi jumlah - mengurangi resiko
integritas kulit) - kadar sel darah pengunjung infeksi nosokomial
putih membaik - Ajarkan cara - agar pasien faham
Tingkat memeriksa kondisi dengan kondisi
Ketergantungan: luka lukanya
- Kolaborasi dengan - antibiotic dapat
dokter mengenai mencegah dan
antibiotik jika perlu mengatasi infeksi
4. 14-4- Gangguan Citra NOC:
2020 Tubuh setelah dilakukan NIC : Promosi Koping
berhubungan intervensi selama 3 - Identifikasi dampak - Mengetahui dampak
dengan bulan, maka Citra situasi terhadap luka bakar terhadap
perubahan tubuh meningkat, peran dan hubungan peran dan hubungan
struktur/ dengan kriteria yang dialami pasien
bentuk tubuh hasil : - Gunakan - Dapat memberikan
(misal luka - verbalisasi pendekatan yang motifasi kepada
bakar) perasaan negative tenang dan pasien
tentang meyakinkan
perubahan tubuh - Anjurkan keluarga - Keluarga dapat
menurun terlibat menghibur dan
Tingkat membantu pasien
Ketergantungan:
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ PARAF EVALUASI ( SOAP ) PARAF

HASIL
DAN JAM DAN JAM

1. - memeriksa tanda dan gejala Subjek:

hipovolemi (mis. frekwensi Pasien mengatakan merasa
nadi meningkat, nadi teraba agak lebih baik dari
lemah, tekanan darah sebelumnya
menurun)
R/ N 120x/menit teraba Objek:
lemah, TD 70/50mmHg TD 95/70mmHg
- menghitung kebutuhan cairan N 105x/menit, teraba agak
R/ 4mlxBBx27%Luka = kuat dari sebelumnya
kebutuhan cairan 24 jam
pertama Analisa:
Maka 4x65x27= 7020ml/24 Hipovolemia
jam pertama
- menganjurkan perbanyak Planning:
asupan cairan Oral Intervensi dilanjutkan
R/pasien bersedia untuk
minum sedikit-demi sedikit
- mengkolaborasikan dengan
dokter mengenai pemberian
cairan IV Isotonis (mis. NaCl,
RL)
R/pasien mendapat terapi
cairan RL 7020ml/24 jam

2. - memonitor kondisi luka (mis Subjek:

persentasi luka, derajat luka,
warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, tepi luka)
R/ persentasi luka bakar 27%,
derajat III , warna dasar luka
hitam, tidak ada tanda infeksi
- memberikan perawtan luka
dengan modern dressing
sesuai dengan kondisi luka
(mis. interasite gel, Polymem)
R/ pasien mendapat
perawatan luka 2 hari sekali
dengan dressing interasit gel
- menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
R/pasien bersedia makan
putih telur 6 buah sehari
Pasien mengatakan bagian
luka terasa dingin setelah
diberi modern dressing
interasite jel
Objek:
Jaringan hitam pada luka
bakar berkurang setelah
didebridemen, luka pasien
terbalut modern dressing
Analisa:
Kerusakan integritas
jaringan
Planning:
Intervensi dilanjutkan
3. - memonitor tanda dan gejala Subjek:
infeksi local dan sistemik -
R/ tidak terdapat tanda
infeksi Objek:
- membatasi jumlah Tidak terapat tanda infeksi
pengunjung berupa
R/ pengunjung hanya boleh demam,nanah,bau,leukosit
masuk maksimal 2 orang meningkat,dan tnda infeksi
- mengajarkan cara memeriksa lainnya
kondisi luka
R/ pasien paham dengan Analisa:
kondisi lukanya Resiko infeksi
- mengkolaborasikan dengan
dokter mengenai antibiotik Planning:
jika perlu Intervensi dilanjutkan
R/ pasien mendapat amoxilin
3x 250mg

4. - mengidentifikasi dampak Subjek:

situasi terhadap peran dan
hubungan
R/ pasien tidak bisa
menjalankan perannya
sebagai ibu rumah tangga
karena sedang terbaring di
rumah sakit karena luka bakar
- menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
R/ pasien merasa lebih dekat
dengan perawat dan merasa
termotifasi
- menganjurkan keluarga
terlibat
R/keluarga pasien selalu
berada di sisi pasien
Pasien mengatakan akan
mencoba menerima
keadaannya saat ini
Objek:
pasien tampak mulai timbul
rasa semangat dan mulai
menerima kondisinya saat
ini
Analisa:
Gangguan citra tubuh
Planning:
Intervensi dilanjutkan
 Pembahasa (Literatur Review)

Combutio atau luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia
atau radio aktif (Carville : 2017).
Berdasarkan kedalamannya luka bakar dibedakan menjadi 4 yaitu :
1. Grade 1 hanya mencapai lapisan epidermis
2. Grade 2 mencapai seluruh lapisan epidermis dan sebagian dermis
3. Grade 3 mencapai seluruh epidermis,dermis dan sebagian otot
4. Grade 4 mencapai seluruh lapisan epidermis,dermis,otot dan sebagian tulang
(Carville : 2017)
Luas luka bakar dapat dihitung dengan beberapa rumus, diantaranya :
1. rumus rule of nine (9) pada orang dewasa
2. rumus 10,15,20 pada anak-anak
3. rumus 10 pada bayi, seperti pada gambar dibawah ini

(Carville : 2017)
 Pathway luka bakar

Termis Bahan kimia Radiasi Listrik

Luka bakar

Biologis Psikologis

Kerusakan kulit Gangguan Citra tubuh

Resiko infeksi Kerusakan Penguapan

integritas jaringan

Cairan intra vascular

menururnn

Hipovolemia

(Nanda : 2016)
 Diagnosa keperawatan yang muncul pada luka bakar adalah
No
Diagnosa Gejala dan tanda mayor
.
Hipovolemi berhubungan dengan Evaporasi (Penguapan) DS :
ditandai dengan -
DO:
Terdapat luka bakar > 25%
1
Nadi cepat
Nadi teraba lemah
Tekanan Darah turun
Urin sedikit
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor DS :
mekanis (terbakar) ditandai dengan -
2 DO:
terdapat luka

Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan DS :

pertahanan tubuh primer -
3 (mis. kerusakan integritas kulit) DO :
terdapat luka

DS : pasien mengatakan secara

Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan perubahan verbal tentang perasaan
struktur/ bentuk tubuh (misal luka bakar) negativ mengenai perubahan
4 yang terjadi pada dirinya
DO : terdapat perubahan
setruktur atau kehilangan organ

(PPNI : 2016)

Tujuan dan Intervensi

No
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
.
1 Hipovolemi berhubungan NOC: NIC : Manajemen
dengan Evaporasi setelah dilakukan intervensi selama hipovolemia
(Penguapan) 24 jam, maka Status Cairan - Periksa tanda dan
membaik , dengan kriteria hasil : gejala hipovolemi
- Tekanan darah membaik (mis. frekwensi nadi
- Tekanan nadi membaik meningkat, nadi
- frekwensi nadi membaik teraba lemah, tekanan
- haluaran urin meningkat darah menurun)
- Hitung kebutuhan
cairan
- Anjurkan perbanyak
asupan cairan Oral
- Kolaborasi dengan
dokter mengenai
pemberian cairan IV
Isotonis (mis. NaCl,
 RL)

Kerusakan integritas NOC: NIC : Perawatan Luka

jaringan berhubungan setelah dilakukan intervensi selama - monitor kondisi luka
dengan Faktor mekanis 3 bulan, maka Integritas jaringan (mis persentasi luka,
(terbakar) meningkat, dengan kriteria hasil : derajat luka, warna
- kerusakan jaringan menurun dasar luka, infeksi,
eksudat, bau luka, tepi
luka)
- berikan perawtan luka
2 dengan modern
dressing sesuai
dengan kondisi luka
(mis. interasite gel,
Polymem)
- anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Resiko Infeksi berhubungan NOC: NIC : Pencegahan
dengan ketidak adekuatan setelah dilakukan intervensi selama Infeksi
pertahanan tubuh primer 72 jam maka tingkat infeksi - monitor tanda dan
(mis. kerusakan integritas menurun, dengan kriteria hasil : gejala infeksi local dan
kulit) - kadar sel darah putih membaik sistemik
- Batasi jumlah
pengunjung
3
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
- Kolaborasi dengan
dokter mengenai
antibiotik jika perlu

Gangguan Citra Tubuh NOC: NIC : Promosi Koping

berhubungan dengan setelah dilakukan intervensi selama 3 - Identifikasi dampak
perubahan struktur/ bentuk bulan, maka Citra tubuh meningkat, situasi terhadap peran
tubuh (misal luka bakar) dengan kriteria hasil : dan hubungan
- verbalisasi perasaan negative - Gunakan pendekatan
4
tentang perubahan tubuh menurun yang tenang dan
meyakinkan
- Anjurkan keluarga
terlibat

(PPNI : 2018)
 Penggantian cairan 24 jam pertama dapat diberikan Ringer Laktat, dan
penghitungan cairan dapat dihitung dengan rumus parkland yaitu : 4 ml X Kg BB X % Luka Bakar
(Boswick : 2018)

Contoh :pasien dengan bb 80 kg dengan luas luka bakar 25 % cairan yang dibutuhkan :
4 mlx 80 x25 = 8000 ml dalam 24 jam pertama
8 jam pertama=4000 ml
16 jam berikutnya= 4000 ml
 Daftar Pustaka

Carville , k., 2017 Wound Care Mmanual, Silver Chain Foundation, Australia
Nanda (2016) . Asuhan Keperawatan Praktis : diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam berbagai
kasus, edisi revisi jilid 2 .jakarta : EGC.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik,
edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : definisi dan kriteria hasil
keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: definisi dan tindakan keperawatan,
edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Boswick, John A. (2018). Perawatan Gawat Darurat. Jakarta : EGC