STATUS KEPERAWATAN MAHASISWA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DI RUANG TULIP RSUD ABDOEL MULUK

Nama : NURUL ALIFIA ANGGUN

NIM : 1514301024

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI DIV KEPERAATAN TANJUNGKARANG
2017
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Nurul Alifia Anggun
NIM : 1514301024 Tgl Pengkajian : 8 Juni 2017
Ruang rawat : R.Tulip No. Register : _________________
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn.E
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : L
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Tgl masuk RS : 7 juni 2017 Waktu : 23.00 WIB
7. Dx. Medis : CHF
8. Alamat : Dsn Kaliasin, Natar,Lampung Selatan
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : (√ ) Melalui IGD
Masuk ke Ruangan pada tanggal : 7 juni 2017 Waktu : 23.00 WIB
Diantar Oleh : (√) Petugas Kesehatan
Masuk dengan menggunakan : (√) Brankar
Status Mental saat masuk :
( ) Kesadaran : Composmentis
( ) GCS : E: 4 M: 6 V : 5
Tanda Vital Saat Masuk : TD : 110/60 mmHg
Nadi 88 x/menit (√) teratur (√) Lemah
RR 26 x/menit (√) teratur
Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other_____________________________

Tinea Pedis: …Ya …Tidak

Jelaskan:

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0  
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir
Ya 25  0  
Tidak 0  
2 Diagnosa medis sekunder > 1
Ya 15 0   
Alat Bantu Jalan      
a. Bedrest dibantu perawat   0  
3
b. Penopang / Tongkat / Walker   15  
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture   30  30  
Tidak 0  
4 Apakah pasien menggunakan infuse
Ya 20 20   
Gaya berjalan / pindah      
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri   0  
5
b. Lemah tidak bertenaga   10  
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret)   20 10   
Status Mental      
6 a. Sadar penuh   0  
b. Keterbatasan daya ingat   15 0   
 JUMLAH SKOR
  60  
Lingkari kategori skor yg diperoleh :
SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 – 24 HIJAU
Risiko rendah, tindakan pencegahan jatuh
2.
standar 25 – 50 KUNING
Risiko tinggi, tindakan pencegahan jatuh risiko
3.
tinggi > = 51 MERAH √

1. Keluhan utama saat pengkajian : Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sesak nafas yang disertai nyeri pada dada sebelah kiri. Sesak nafas yang
dirasakan klien pada saat miring ke kiri dan posisi badan tegang. Dari skala 0-10, rasa sesaki
yang dirasakan klien berada di angka 5. Sesak nafas klien di perparah pada saat beraktivitas.
Dan mulai teratasi jika di bantu oleh Oksigen. Klien mengatakan sesak yang ia rasakan dapat
menyebabkan nyeri dan menyebar hingga bagian dada, tidak menyebar ke bagian
ekstremitas. Klien mengatakan sesak nafas yang ia rasakan berlangsung lama ± 10 menit jika
tidak di bantu oksigen dan rasanya seperti di tindih beban berat.
3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan
juga makanan
4. Bentuk reaksi alergi yg dialami : Klien mengatakan tidak memiliki bentuk alergi terhadap obat
dan juga makanan
5. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS : Klien tidak pernah
menggunakan obat herbal sebelum masuk RS
NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI
__________________ ______________ __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________
__________________ ______________ __________________ ______________

6. Apakah obat / herbal tersebut masih dikonsumsi hingga saat ini ?

(√) Tidak, Alasan : Klien tidak pernah mengkonsumsi obat herbal apapun
7. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi atau diabetes
Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan bahwa alm.ayah nya juga mengalami sakit jantung

Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik

 Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
(√) Tampak sakit sedang

Catatan lain :
Klien mengatakan sesak nafas yang ia rasakan berada di angka 5 dari skala 0-10

 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan

(√ ) Olahraga : teratur / tidak teratur / tidak pernah. Jika olahraga, jenisnya : pemanasan
( √) Minum air putih : 1 L/hari
( √) Merokok, Jenis Rokok filter Jumlah 2 bungkus/hari Merokok sejak usia 14 thn, lama ± 34
thn
Jenis rokok : Rokok Filter Keinginan berhenti merokok : (√) Ada
Upaya Berhenti merokok : (√) Belum pernah
Jika mengalami tekanan/masalah, cara melampiaskan stress :
(√) Memendam perasaan
Catatan lain :
Klien mengatakan pada saat mengalami tekanan, ia hanya diam saja dan tidak berbicara
 Upaya Perlindungan Kesehatan yang dilakukan klien
(√ ) Melakukan medical chek up : (√) Kadang2
Jenis Medical Chek Up yg dilakukan : Mengukur tekanan darah
( √ ) Kunjungan ke Faskes : (√ ) Kadang2
Jenis Faskes yg dikunjungi : Puskesmas
(√ ) Memiliki jaminan kesehatan/asuransi
Jenis Jamkes yg dimiliki : BPJS

Catatan lain :
Klien mengatakan hanya melakukan pengukuran tekanan darah tinggi di puskesmas hanya
sesekali dan tidak pernah melakukan medical check up lengkap dikarenakan ia takut jika
memiliki penyakit yang parah.

 Upaya pemeriksaan kesehatan mandiri

( ) Pemeriksaan payudara sendiri
( ) Pemeriksaan testis sendiri (khusus pria)
( ) Pemeriksaan Tekanan Darah sendiri
( ) Pemeriksaan Gula Darah mandiri
( ) Pemeriksaan Kolesterol mandiri
( ) Pemeriksaan Asam Urat mandiri
( ) Pemeriksaan mandiri lainnya, sebutkan ……………………
Catatan lain :
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri

 Riwayat Medis, hospitalisasi & Pembedahan

Pernahkah klien dirawat di RS sebelumnya ? Ya, pernah
Jika pernah, kapan,2 bulan yang lalu dan ini sudah yang ke-4 Dirawat karena nyeri pada dada
yang ia rasakan
Pernahkah klien menjalani operasi ? Belum pernah
Jika pernah, kapan,………………………… Dioperasi karena ……………………………………………………………
Catatan lain :
Klien mengatakan pernah di rawat di RS sebelumnya. Selama 2 bulan ini sudah yang ke- 4
 Obat, Jamu, Herbal atau terapi lain yg dijalani sebelum masuk RS
Obat Yg sering dikonsumsi : ……………………………… Jamu Yg sering dikonsumsi : …………………………
Terapi lain yg dijalani : ………………………………………(Cth : Accupresure, bekam, akupuntur, dll)
Tujuan mengkonsumi obat, jamu, herbal atau terapi tersebut adalah ………………………….. …………
Apakah obat, jamu, herbal atau terapi tersebut masih dijalani hingga saat ini ? ……………,
Alasannya : ……………………………………….……………………………………………………………………………………..
 Catatan lain :
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat jamu herbal sebelum masuk ke RS

2. Pola Metabolik – Nutrisi

 Kebiasaan Jumlah Makanan dan Kudapan
Makanan utama : (√ ) Nasi Putih
Berapa banyak ? hampir 2 centong nasi (ukuran Rmh Tangga)
Konsumsi Sayur Mayur : ( √) Kadang kadang
Jenis Sayur Yg paling disukai : Sayur bayam
Jenis Sayur yg dihindari/tidak disukai : Tidak ada
Olahan sayur yg sering : (√) tumis
Konsumsi Lauk : ( √ ) Selalu
Jenis lauk Yg paling disukai : Ikan goreng
Jenis lauk Yg paling sering dikonsumsi : Telur
Olahan lauk yg sering dikonsumsi : ( √ ) Goreng
Jenis lauk yg dihindari/tidak disukai : Tidak ada
Frekuensi makan makanan utama & pelengkapnya : ( √ ) 3 x/hr
Kudapan/Camilan : ( √ ) Kadang kadang
Rasa kudapan yg paling disukai : ( √ ) asin
Frekuensi makan kudapan dlm sehari : ( √ ) 1-2 x/hr
Jenis kudapan/cemilan yg sering : ( √ ) kacang/krupuk/kripik/pilus dan sejenisnya

Catatan lain :
Makanan utama yang dimakan klien adalah nasi putih. Klien paling suka sayur bayam. Klien
menyukai kudapan yang asin seperti kacang,kerupuk,pilus dan sebagainya. Sebelum sakit,klien
makan makanan utama sebanyak 3x sehari.

 Pola Makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir (Jika klien dirawat > 3 hari, maka lakukan
pengkajian pola makan 3 hr terakhir)
(√ ) 24 jam terakhir
Jenis diet : Rendah garam
Bentuk makanan yg diberikan : ( √ ) Bubur biasa
Cara Pemberian : ( √ ) Oral
Frekuensi pemberian : 3 x/hari Kudapan/camilan : - x / hari
Kemampuan makan : ( √ ) mandiri
Porsi yg dihabiskan dari makanan yg disediakan :
(√ ) < ½ porsi
Alasan tidak menghabiskan makan : Klien mengatakan bahwa ia sama sekali tidak selera
makan
Makanan lain diluar diet yg dikonsumsi : Tidak ada

Catatan lain :
Selama di RS, klien mengatakan ia sama sekali tidak berselera makan. Makanan yang
dihabiskan < ½ porsi.

 Masalah yg berhubungan dengan pola konsumsi makanan

 ( ) Gangguan menelan ( ) Gangguan mengunyah ( ) Gangguan mengecap ( ) Mual
( ) Muntah ( ) Nyeri gigi/caries ( ) Terpasang peralatan medis ( ) Penurunan kesadaran
( √ ) Anoreksia / tidak nafsu mkn ( ) Gangguan penciuman/tidak dpt mencium aroma
makanan
( ) Perasaan tidak nyaman di abdomen; yaitu ……………….
( ) Tidak ada keinginan untuk makan yg berhubungan dg masalah psikologis (marah, depresi,
sedih, putus asa)

Catatan lain :
Klien tidak memiliki masalah yang berhubungan dengan pola konsumsi makanan namun
klien mengatakan bahwa ia sama sekali tidak nafsu makan

 Energi Metabolik
( √ ) merasa lemah ( √ ) mudah lelah
( √ ) tidak mampu melakukan aktifitas

Catatan lain :
Klien mengatakan bahwa sekarang ini ia mudah lelah, merasa lemah dan tidak mampu
melakukan aktivitas terlalu lama

 Persepsi klien tentang BB nya (Hanya untuk klien dg kesadaran penuh)

(√ ) Merasa kurus

Catatan lain :
Klien mengatakan bahwa sekarang ini ia merasa BB menurun semenjak masuk RS

3. POLA ELIMINASI
 Eliminasi buang air kecil (b.a.k)
(√ ) Tidak di kateterisasi urine (jika pasien di kateter maka pertanyaan langsung ke bagian
dilakukan kateterisasi urine)
(√ ) Frekuensi b.a.k dalam 24 jam : 4 x/hr
(√ ) Ke toilet : ( ) mandiri (√ ) dengan bantuan
Apakah klien diinstruksikan untuk tampung urine 24 jam
( √ ) Tidak, karena tidak ada instruksi apapun
Warna urine : ( √ ) Kuning jernih
Bau urine : ( √ ) normal

Masalah dalam pengeluaran urine : ( ) Nyeri ( ) Aliran tersendat ( ) enuresis ( ) Incontinensia

( ) retensi parsial/total ( ) urine menetes ( ) mengedan ( ) keluar pasir-pasir
( ) Dilakukan kateterisasi urine, jenisnya ……………………. Lama kateter terpasang : ……………….hari
Kebersihan kateter : ( ) bersih ( ) tampak kotor
Keluhan klien terhadap kateter terpasang : ( ) nyeri ( ) panas ( ) perih ( ) tidak nyaman
Aliran urine dlm selang kateter : ( ) lancar ( ) tersendat
Warna urine dalam urine bag/selang kateter : ( ) kuning jernih ( ) kuning pekat ( ) keruh
( ) berkabut/granulasi ( ) merah terang ( ) merah pekat
Volume urine bag dalam 3 jam terakhir : ………………ml
 Volume urine bag dalam 6 jam terakhir : ………………ml
Volume urine bag dalam 8 jam terakhir : ………………ml
Volume urine bag dalam 24 jam terakhir : …………… ml
Volume cairan irigasi (jika dilakukan irigasi blas) dalam 24 jam terakhir : ……………….ml.
Tetesan irigasi : ……………….. tts/menit

Catatan lain :
Klien tidak menggunakan kateterisasi untuk membantu mengeluarkan urine dan klien tidak
mengalami masalah dalam pengeluaran urine

4. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

 Aktifitas sehari-hari
Pekerjaan : Pedagang
Kegiatan Sosial/kemasyarakatan : Klien mengatakan hubungannya dengan masyarakat lain
baik

Masalah kesehatan anggota gerak :

( ) kelemahan ekstremitas tidak ada
( ) kekakuan ekstremitas tidak ada
( ) kontraktur area tidak ada
Kemampuan melakukan perawatan diri (mandi, berpakaian, berhias, makan, toilet) :
(√ ) bantuan sebagian
Penggunaan alat bantu gerak : ( ) kruk ( ) walker ( ) tripod ( ) tongkat

Catatan lain :
Klien mengatakan jika ingin beraktivitas di bantu oleh istri dan tidak menggunakan alat
bantu gerak

5. POLA ISTIRAHAT – TIDUR

 Kebiasaan tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari : (√ ) 6 – 8 jam/hari
Tingkat kesegaran setelah bangun tidur : ( √ ) segar
Kebiasaan tidur saat ini : ( √ ) < 6 – 8 jam/hari
Masalah gangguan tidur : ( √ ) nyeri
Penggunaan alat/zat bantu tidur : ( ) musik relaksasi ( ) hypnoterapi
( ) obat-obatan, jenisnya…………………..

Catatan lain :
 Sebelum masuk RS klien mengatakan bahwa ia tidur selama 6-8jam. Namun ketika masuk
RS klien tidur kurang dari 6 jam dan bias 10 kali terbangun dalam 1 malam yang diakibatkan nyeri
yang ia rasakan bila salah memposisikan badan

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Gambaran tentang indera khusus
( ) penurunan tajam penglihatan ( ) kacamata bantu ( ) penurunan tajam pendengaran
( ) alat bantu dengar ( ) penurunan tajam penciuman
( ) rasa baal indera perabaan (telapak tangan, telapak kaki) : kiri / kanan
(√ ) rasa kebas, kesemutan area kaki kanan dan tangan kiri
( √) rasa nyeri, karakteristik : Nyeri di bagian dada sebelah kiri. Berada di angka 6 dari skala 0-
10. Timbul ketika klien mulai sesak nafas, dan nyeri mulai hilang ketika sesak nafas berkurang.
Nyeri yang dirasakan seperti tertindih beban berat dan menyebar hanya di sekitar bagian dada.

 Kognitif
Tingkat pendidikan terakhir SMA
Kemampuan mengambil keputusan : ( √ ) mampu mengambil keputusan
Kemampuan mengingat : Jangka pendek : (√ ) mampu
Jangka Panjang : ( √) mampu

Catatan lain :
Klien masih dapat mengingat peristiwa yang ia alami jangka panjang maupun jangka pendek

7. POLA KONSEPSI DIRI – PERSEPSI DIRI

 Keadaan sosial
 Pekerjaan : Pedagang
 Situasi keluarga : ( √ ) baik
 Keanggotaan kelompok sosial : Klien sering mengikuti ronda seminggu sekali di kampong
nya bersama masyarakat lain
 Identitas personal (penjelasan ttg kekuatan & kelemahan diri sendiri :
Klien mengatakan bahwa sekarang ia tidak kuat lagi mengangkat beban berat
 Keadaan fisik yg disukai & tidak disukai : Klien menyukain dirinya yang sehat seperti dulu
 Harga diri (perasaan klien thd dirinya sendiri tidak memiliki masalah
Catatan lain :
 Klien yang bekerja sebagai pedagang lebih menyukai dirinya yang sehat seperti dulu
8. POLA HUBUNGAN PERAN
 Gambaran Tentang Peran
 Peran klien dalam keluarga : Sebagai kepala keluarga
 Peran klien dalam masyarakat : Klien berperan sebagai masyarakat pada umumnya
 Peran klien dalam pekerjaan : Klen bekerja dengan menawarkan barang dagangan nya.
Usaha milik sendiri
 Kepuasan terhadap peran : ( √ ) puas
 Perubahan peran : (√ ) tidak

 Pola hubungan
 Hubungan dengan keluarga : ( √ ) baik
 Hubungan dengan masyarakat : (√ ) baik
 Hubungan dengan pekerjaan : ( √ ) baik ) masalah, ………………………………………………..
 Hubungan dengan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) : (√ ) baik
Catatan lain :
Klien memiliki hubungan baik dengan orang lain

9. POLA REPRODUKTIF – SEKSUALITAS

 Reproduksi & Seksualitas
 Apakah klien saat ini mengalami : ( ) Menopause ( ) amenorrhea ( ) dishmenorhea
( ) impotensi ( ) penurunan libido ( ) Nyeri
 Apakah klien saat ini menggunakan kontrasepsi : ( ) tidak ( ) Ya, jika ya, jenis kontrasepsi
……………………… dan telah digunakan selama …………. Bln / tahun.
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi reproduksi ? (√ ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi seksual ? (√ ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
Catatan lain :
Klien tidak mengalami masalah reproduksi dan juga seksualitas

10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING

 Toleransi terhadap stress – koping
 Adakah kejadian yang pernah dialami oleh klien hingga saat ini yang sangat
menimbulkan stress ? (√ ) ada, yaitu sakit yang ia alami sekarang
 Apakah klien belakangan ini merasakan perasaan : ( √ ) Kecemasan
 Apakah strategi yang biasanya digunakan oleh klien untuk menghilangkan perasaan
diatas ? uraikan Klien mengatakan untuk menghilangkan rasa cemas yang ia alami
biasanya ia akanmengajak istrinya untuk mengobrol atau tidur
 Apakah strategi tersebut dirasakan efektif oleh klien ?
( √ ) tidak selalu efektif
 Apakah klien mengetahui beberapa teknik relaksasi / menenangkan diri / meredakan
stress ? ( √ ) Tidak
 Jika mengetahui, apakah klien pernah menggunakannya ? ( ) ya
( ) tidak, karena……………………………………………………………………………………………………………
 Apakah saat ini klien tampak : ( √ ) Biasa saja/normal
11. POLA KEYAKINAN – NILAI
 Latar belakang budaya / etnik : Jawa
 Apakah tujuan hidup menurut klien :

Klien mengatakan bahwa tujuan hidup yang utama yaitu untuk mendapatkan Ridho dari
Allah SWT
 Keyakinan klien yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini :

Klien mengatakan bahwa di setiap sakit yang ia lalui pasti ada hikmahnya
 Keyakinan keluarga yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini :

Keluarga mengatakan mereka yakin bahwa Tn.E pasti sembuh

 Apakah menurut klien pendekatan keyakinan / budaya / agama penting dalam
penyelesaian masalah kesehatan saat ini : ( √ ) Ya, Penting
 Apakah selama di RS klien mengalami kesulitan dalam menjalankan ritual
keyakinan/budaya atau agamanya ? ( √ ) Ya, jelaskan karena jika ingin sholat masjid
jauh dari ruangan

D. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA – TANDA VITAL : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit ( √) lemah
(√ ) Teratur RR : 26 x/mnt (√ ) teratur
Irama nafas :
(√ ) Hyperventilasi
STATUS MENTAL : (√ ) composmentis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma
1. Kepala : Rambut hitam lurus, kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa, kontur keras,tidak ada peradangan
2. Leher : Fungsi otot bekerja dengan baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorax ( Jantung & Paru):
a. Inspeksi : Dada terlihat simetris, tidak terdapat lesi atau benjolan

b. Palpasi : Pada bagian dada sebelah kiri klien merasakan nyeri tekan seperti
ditimpa benda berat
c. Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS 2 linea parastenalis dextra
Batas jantung kiri atas ICS 2 linea mid clavikula sinistra
Batas jantung kanan bawah ICS 4 linea parastenalis dextra
Batas jantung kiri bawah ICS 5 linea axila sinistra
d. Auskultasi : bunyi jantung terdengar normal
4. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris tidak ada luka pos.op
b. Auskultasi : Bising usus terdengar hiperaktif
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar pekak saat diketuk bagian hepar
5. Punggung & Tulang Belakang : Punggung dan Tulang Belakang Klien normal
6. Genetalia & Rektum : Genetalia dan Rektum Bersih
7. Ekstremitas Atas & Bawah : Bagian ekstremitas atas dan bawah lemah
8. Kekuatan otot :
5 5

4 4

9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik : Tingkat kesadaran compos mentis
Motorik : GCS =15
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan normal kiri normal Tricep : kanan normal kiri
normal
Tendo Achiles : kanan baik kiri baik Abdomen : baik
Reflek Patologis dan rangsang meningeal :
 Babinsky : kanan normal kiri normal Brudzinsky I : normal
Brudzinsky II : (-) Chadok : (-) Hoffman Turner : (-)
Laseque :(-) Kaku Kuduk : (-)
12 Syaraf Kranial :
Nervus I : Klien dapat membedakan bau bauan
Nervus III : Klien mampu menggerakkan bola mata keatas dan kebawah
Nervus IV : Klien mampu menggerakan bola mata kedalam
Nervus V : Klien mampu membedakan tajam, tumpul, panas, dan dingin
Nervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata keluar
Nervus VII : Klien mampu tersenyum dan mengangkat alis
Nervus VIII : Klien mampu mendengar dengan baik
Nervus IX: Klien mampu menelan dengan baik, membedakan dengan baik
rasa asam, manis, pait, dan asin
Nervus X : Klien mampu menyebutkan a, I, u, e, o
Nervus XI : Ada tekanan pada saat bahu ditekan
Nervus XII : Klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan_________ Kiri _____________
Monofilamen : Kanan

10. Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)

- ________________________________________________
Kiri ___________________________________________________
- Ulkus DM : Lokasi ____________________________________________________
Gambar :

P : Peripheral _______________________________________________________
E : Extend or Size : ___________________________________________________
D : Depth or Tissue Loss : ______________________________________________
I : Infection and Sensation : ___________________________________________

S : Severe :__________________________________________________________
Catatan lain :
Klien tidak memiliki luka DM
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk
daftar / table hasil pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

A. Laboratorium
No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
1. Hemoglobin 16,8 13,00 – 18,00 g/dL
2. Leukosit 8.010 4.500 – 11.000 x10^3/µL
3. Eritrosit 6,3 4,5 –6,5 x10^6/µL
4. Hematokrit 50 40 – 52 %
5. Trombosit 129.000 14.000 – 392.000 x10^3/µL
6. MCV 79 76 -96 fL
7. MCH 27 27 – 32 g/dL
8. MCHC 34 30 – 35 g/dL
9. Basofil 0 0 – 1%
10. Eosinofil 4 2 – 4%
11. Batang 0 3 – 5%
12. Segmen 66 50 – 70%
13. Limfosit 23 25 – 40%
14. Monosit 7 2 - 8%

No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

1. Gula Darah Sewaktu 179* < 140 mg/dL
2. Ureum 35 13 – 43 mg/dL
3. Creatinine 1,50* 0,72 – 1,18 mg/dL
4. Natrium 142 135 – 145 mmol/L
5. Kalium 3,5 3,5 – 5,0 mmol/L
6. Calsium 8,2* 8,6 – 10,0 mg/dL
7. Chlorida 108* 96 – 106 mmol/L

B. Radiologi
Ro.Thorax : CTR = 5,5%

C. EKG
1. Left atrial abnormality
2. Abnormal left axis deviation
3. Left anterior fascicular block

D. Echokardiografi
1. LV : LUH eksentrik
 EF 13%
Global hipokinetik
2. LA, RA, dan RV
Dilatasi FS RV
3. Katub – katub
MR sedang, AR trivial

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
PEMBERIAN
Lasix 40mg/ml Inj. Iv 7 Juni 2017
Ranitidin Inj.Iv 7 Juni 2017
Ramipil 8 Juni 2017
Spironolactone 9 Juni 2017
 SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN

Nama Klien : Jenis Kelamin : L / P No. Register : Tanggal Penilaian Risiko :

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd
stimuli nyeri, menurun
kesadaran
2. Gangguan sensori pada bagian
½ permukaan tubuh atau hny
berespon pd stimuli nyeri, tdk
dpt menkomunikasikan
ketidaknyamanan
3. Gangguan sensori pada 1 atau
2 ekstremitas atau berespon
pd perintah verbal tp tdk
selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan
4. Tidak ada gangguan sensori,
berespon penuh terhadap
perintah verbal.

Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat 2. Kulit Lembab 3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering
atau urine basah

Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar
Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi 3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur
secara tepat dan teratur ekstremitas mandiri tanpa bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan 2. Jarang mampu menghabiskan 3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
1/3 porsi makannya, sedikit ½ porsi makanannya atau dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan
minum, puasa atau NPO lebih intake cairan kurang dari suplementasi nutrisi.
dari 5 hari jumlah optimum

Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat 2. Membutuhkan bantuan 3. Dapat bergerak bebas tanpa
badannya sendiri, atau minimal mengangkat gesekan
spastik, kontraktur atau tubuhnya
gelisah

SKOR
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008) Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi