KUESIONER PADA ORANG DEWASA

A. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesahatan
1) Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

□ Tidak ada
(√) Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Tina mempunyai kolestrol yang tinggi

2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit

□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri

□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
(√) Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................

3) Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat

(√) Beli obat bebas
□ Jamu
□ tidak ada
□ praktek swasta
□ bidan/perawat

4) penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

□ batuk pilek
□ asma
□ TBC
□ Typoid
□ Asam urat
□ Hipertensi
(√) Kolestrol
□ dll

5) bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?

(√) Baik

□ Tidak baik
 6) Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi
kesehatan?
(√) Ya
(*) materi yang diperlukan berupa..........
□ tidak

7) Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat

□ ≤ 500 meter
(√) > 500 meter

8) Sumber informasi kesehatan didapat dari

□ Tv
□ Koran/majalah
□ Edaran dari desa
□ Radio
(√) Penyuluhan dipuskesmas/posyandu
□ Papan pengumuman desa/RW/Kelurahan
□ Dll

9) Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

□ Jalan kaki
□ Naik sepeda
(√) Naik sepeda motor
□ Naik mobil
□ Naik ambulans
□ Naik angkutan umum

B. KESEHATAN DEWASA (18-30 tahun)

1. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
(√) Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

2. Keluhan yang biasanya dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
 □ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
(√) Tangan dan kaki terasa sakit, sering kesemutan pada kaki dan tangan, sering sakit kepala
dan pusing, muncul benjolan lemak pada tubuh ( Kolestrol)
□ Lain-lain, sebutkan..........................................................

3. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
(√) Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................

4. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

□ Tidak ada
(√) Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan..................................

C. EKONOMI
1. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menyediakan makanan makan-makanan yang
bergizi?
(√) Ya
□ Tidak

2. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?

(√) Ya
□ Tidak
□ Jika ya, alasannya Karna penghasilan keluarga digunakan untuk kebutuhan sehari-hari

3. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?

(√) Ya
□ Tidak

4. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?

□ Ya
(√) Tidak
 5. Dimana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok
(√) Pasar tradisional
□ Pasar
□ Swalayan
□ Warung
□ Dll

D. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
□ Ada
(√) Tidak
2. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?
Jawab: Tidak ada
3. Apakah ada sumber informasi di wilayah anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti
Koran dinding dan perpustakaan?
□ Ada
(√) Tidak
4. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan balita/remaja/lansia
atau lingkungan?
□ Ya, kapan……………
(√) Tidak
5. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan balita/remaja/lansia/lingkungan?
(seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah tinggi, mencuci tangan)
Jawab: belum ada penyuluhan dari puskesmas tentang kesehatan

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda?

(√) Ya

□ Tidak

2. Apakah terdapat alat pemadam kebakaran di Daerah rumah ?

□ Ya
 (√) Tidak

3. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?

□ Ya

(√) Tidak

4. Apakah keluarga anda mengalami keracunan makanan ?

□ Ya

(√) Tidak

□ Jika (ya) berikan alasan............

5. Makanan apa saja yang perlu dibatasi dalam keluarga anda ?

Jawab makan-makanan yang berminyak, dan makanan cepat saji

6. Bagaimana kondisi jalanan yang terdpat di tempat tinggal anda?

(√) Baik, beraspal

□ Baik, berbatu

□ Jelek, beraspal

□ Lain-lain

7. Apakah ada keluarga yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di tempat tinggal
anda?

□ Pernah

(√) Tidak

8. Sarana Transportasi yang digunakan

□ Angkutan umum, sebutkan

(√) Kendaraan sendiri, sepeda motor

9. Apakah ada kegiata ronda ?

(√) Ada
 □ Tidak

10. Apakah pernah terdapat tindakan kejahatan?

□ Ya

(√) Tidak

11. Seberapa sering dilakukan ronda?

□ Sering

(√) Jarang

□ Tidak perah

12. Jika iya, apa saja ?

(√) Pencurian

□ Pembunuhan

□ Dll

13. Apakah ada konflik di komunitas?

□ Ya

(√) Tidak

Jika ya sebutkan

14. Apakah ada yang stressor di wilayah anda

□ Ya

(√) Tidak

15. Jenis stressor di komunitas

(√) Tidak ada

□ Lingkungan sosial

□ Dll
F. KOMUNIKASI
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul

□ Balai desa

□ mushola/masjid

(√) kantor RW

□ Pedukuhan

2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan
dengan kesehatan?

(√) TV

□ Koran atau majalah

□ Poster atau brosur

□ Radio

□ Penyuluan di puskesmas atau posyandu

3. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan

balita/remaja/lansia?

□ Media elektronik

□ penyuluhan/ tenaga kesehatan

□ Media cetak

(√) tetangga

(√) Papan pengumuman kelurahan/ RW

□ lain-lain
4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan

□ Ya

(√) Tidak

Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………

5. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan

□ Melalui telepon

□ Undangan

□ Kentongan

□ Bertemu langsung

(√) TOA

□ Dll, sebutkan