UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. A Pendidikan : Sarjana (S1)
Umur : 47 tahun Pekerjaan : Ojek Online
Agama : Islam Alamat : Dsn. Plalangan,
Suku : Jawa Desa Sukamakmur,
Kec. Ajung
Nomor Telp : -

2. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Keluarga Pekerjaan Pendidikan
.
1. Tn. A L 47 thn Kepala keluarga Ojek online Sarjana
2. Ny. R P 45 thn Istri Wiraswasta Diploma 1
3. Nn. I P 19 thn Anak Pelajar Mahasiswa
4. An. R L 17 thn Anak Pelajar SMA
5. An. A P 10 thn Anak Pelajar SD

3. Genogram :
 Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: Meninggal
: pasien
: garis perkawinan
: garis keturunan
: garis hubung keluarga

4. Type Keluarga:
a. Type Keluarga: Nuklear Family
b. Masalah yang terjadi dengan type tersebut: keluarga mengatakan tidak ada
masalah kesehatan didalam keluarganya.
5. Latar Belakang Kebudayaan (Etnik)
a. Asal suku budaya : Jawa
b. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Tn. A mengatakan tidak ada
masalah pantangan makanan dengan kesehatan keluarganya.
6. Religius
Keluarga percaya jika sakit yang diberikan oleh tuhan adalah ujian bagi
keluarganya. Dan dia akan berobat kepelayanan kesehatan terdekat dan ikhtiar
serta berdoa memohon kepada tuhan agar segera diberikan kesembuhan. Selama
sakit tidak parah, keluarga yang mengalami sakit tetap melakukan ibadah sholat
5 waktu seperti biasa pada umumnya.
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
 a. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn.A dan istri
b. Penghasilan : 1.500.000-2.000.000
c. Upaya lain : Tidak ada
d. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) : Almari, tempat tidur,
sepeda motor, dan perabotan rumah tangga lainnya.
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : 1.500.000-1.700.000
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Keluarga tidak pernah berekreasi, untuk
menghilangkan rasa jenuh keluarga hanya menonton tv. Jika memikili tabungan
lebih barulah keluarga mengupayakan rekresi keluarga.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua): Tahap
perkembangan keluarga ini dengan anak pertama saat ini, anak pertama belum
bisa membantu menafkahi keluarga karna dia masih menempuh pendidikan.
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya: Keluarga
sudah mengerti dengan tahap perkembangan keluarga, namun belum sesuai
dengan menjalankan kewajibannya karna keadaan ekonomi yang kurang
mampu.
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini: Keluarga mengatakan Tn.A tidak
memiliki riwayat penyakit , tekanan darah selalu normal 120/90 mmHg.
Ny.R memiliki riwayat anemia setahun yang lalu. An. A memiliki riwayat
DBD setahun yang lalu dan mengalami penurunan nafsu makan.
b. Riwayat penyakit keturunan : Ny. R mengatakan memiliki keturunan
riwayat anemia
c. Riwayat kesehatan masing-masing keluarga:
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
(Th) Kesehatan (BCG/ Kesehatan yang telah
Polio/ DPT/ dilakukan
HB/
Campak)
1. Tn. A 47 thn 77 Tn. A Tidak Tidak ada Tn.A
kg tampak jarang
sehat melakukan
 perawatan
dipelayana
n
kesehatan.
2. Ny. R 45 thn 68 Ny.R Tidak Anemia Ny.R
kg mengataka melakukan
n sering perawatan
pusing dipelayana
n
kesehatan
terdekat
jika
mengalam
i anemia.
Dan tidak
sampai
dirawat
inap.
3. An. I 19 thn 48 An.A Tidak Tidak ada An.I
kg nampak jarang
sehat melakukan
perawatan
dipelayana
n
kesehatan
terdekat.
4. An.R 17 thn 55 An.R Tidak Tidak ada An.R
kg nampak jarang
sehat melakukan
perawatan
dipelayana
n
kesehatan
terdekat.
5. An.A 10 thn 34 An.A Tidak Tidak ada An.A
kg nampak sering
sehat, melakukan
hanya saja cek
sering kesehatan
merasa dipelayana
lemas dan n
tidak nafsu kesehatan
makan. terdekat.
An.A
minum
vitamin
 penambah
nafsu
makan.
d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan: Tn. A mengatakan jika
anggota keluarga sakit , pertama yang dilakukan adalah memberikan obat
yang dibeli ditoko atau apotek. Jika selama 3 hari sakit tidak kunjung
sembuh baru dibawa keklinik terdekat atau PKM.
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: Tn. A mengatakan tidak pernah
mengalami sakit seperti hipertensi, ia hanya sakit pegal-pegal yang disebabkan
oleh lelahnya pekerjaan. Ny.R mengatakan pernah mengalami anemia. An.A
pernah mengalami DBD setahun yang lalu.

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah:
a. Luas rumah : 9x15 meter
b. Type rumah : Permanen
c. Kepemilikan : Milik sendiri
d. Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi dan 1 gudang.
e. Ventilasi/cendela : ventilasi dan cendela digunakan sangat baik, setiap hari
selalu dibuka setiap pagi.
f. Pemanfaan ruangan : Semua ruangan digunakan dengan baik.
g. Septi tank : ada dibelakang rumah, < 10 meter dari sumur.
h. Sumber air minum : Sumur.
i. Kamar mandi/WC : Ada kamar mandi dan WC , semuanya bersih.
j. Sampah : Dibuang dibelakang rumah dan dibakar.
k. Kebersihan lingkungan : lingkungan didepan rumah cukup bersih, didalam
rumah juga cukup bersih namun ada beberapa barang-barang yang tidak
dibereskan. Pencahayaan cukup.
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW:
a. Kebiasaan : hubungan antar tetangga sangat baik dan saling membantu.
 b. Aturan dan kesepakatan : keluarga mengatakan memiliki kesepatan atau
aturan bahwa setiap hari diadakan ronda atau jaga malam dengan terjadwal.
c. Budaya : keluarga menganut budaya jawa
3. Mobilitas Geografis Keluarga: Keluarga Tn. A dulu merantau dijakarta, dan
baru kembali kerumah sekitar 5 tahun yang lalu.
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: Setelah habis maghrib
keluarga berkumpul di ruang tv. Dan setiap hari tertentu melakukan ronda atau
jaga malam bersama para warga. Dan Ny.R setiap malam jumat mengikuti acara
pengajian didaerah rumah.
5. Sistem pendukung keluarga: keluarga saling mensupport satu sama lain, saling
berkerja sama dan tolong menolong. Baik melakukan pekerjaan rumah atau
lainnya.

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga: Komunikasi dalam keluarga menggunakan
bahasa indonesia. Setiap pengambilan keputusan selalu dimusyawarhkan
bersama-sama dan Tn.A sebagai kepala keluarga yang menentukan untuk
pengambilan keputusan.
2. Struktur Kekuatan Keluarga: Keluarga bertumpu pada Tn.A sebagai
pengambilan keputusan dan kepala keluarga. Serta Ny.R sebagai istri dan ibu
dalam rumah tangga.
3. Struktur Peran (Peran Masing-masing Anggota Keluarga):
a. Peran formal : Tn.A sebagai kepala rumah tangga dan sebagai pengambilan
keputusan.
b. Peran informal : Ny.R sebagai ibu rumah tidak ada masalah , mampu
menuntun dan membimbing anak-anaknya untuk menjadi anak yang baik,
sholeh dan sholehah bekerja sama dengan Tn.A.
c. Analisis model peran
d. Variabel yang mempengaruhi struktur peran
4. Nilai dan Norma Keluarga : keluarga percaya bahwa semuanya sudah ada yang
mengatur yaitu Allah SWT. Begitupula sehat maupun sakit pasti ada obatnya.
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif : keluarga mau berinteraksi dengan warga masyarakat sekitar,
terbuka dan senang akan kehadiran orang lain. Pada hari tertentu Tn.A akan
melakukan ronda atau jaga malam bersama para masyarakat yang lain.
2. Fungsi Sosialisasi :
a. Kerukunan hidup dalam keluarga : keluarga Tn.A hidup rukun dengan
semua anggota keluarga.
b. Interkasi dan hubungan anggota keluarga : sangat baik dan akrab
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputuan : Tn.A
sebagai kepala keluarga.
d. Kegiatan keluarga waktu senggang : mengobrol dan menonton tv dengan
semua anggota keluarga.
e. Partisipasi dalam kegiatan sosial : selalu berpartisipasi dan mengikuti
kegiatan sosial yang diadakan disekitar lingkungan.
3. Fungsi Keperawatan Kesehatan
a. Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: keluarga sudah cukup memiliki pengetahuan tentang masalah
penyakit atau masalah kesehatan yang ada dikeluarga.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
keluarga cukup baik mengambil keputusan untuk tindakan kesehatan, jika
masalah kesehatan masih bisa diatasi dengan beli obat diapotek, jika
masalah tidak teratasi keluarga segera melakukan pemeriksaan dipelayanan
kesehatan terdekat.
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit: keluarga cukup
baik merawat anggota keluarga yang sakit, jika masalah kesehatan cukup
besar keluarga segera membawa anggota keluarga kepelayanan kesehatan
terdekat.
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: cukup
baik, keluarga rajin mebersihkan rumah sehingga rumah terawat dan anggota
keluarga tidak mudah terserang penyakit.
 e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
keluarga cukup mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan.
4. Fungsi reproduksi:
a. Perencanaan jumlah anak : -
b. Akseptor : -
5. Fungsi ekonomi:
a. Usaha pemenuhan sandang pangan : keluarga selalu membeli kebutuhan
sandang dan pangan dari Tn.A dan Ny.R.
b. Pemanfaatan sumber dimasyarakat : selama ini keluarga memanfaatkan
sumber dimasyarakan dengan berbelanja bahan pangan seperti sayur, tahu,
tempe pada pedagang sayur keliling.

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek: An.A sering mengalami tidak nafsu makan.
2. Stressor jangka panjang: keluarga takut jika gizi An.A tidak terpenuhi jika sering
tidak nafsu makan.
3. Respon keluarga terhadap stressor: Jika ada masalah keluarga selalu melakukan
musyawarah terlebih dahulu.
4. Strategi koping: Anggota keluarga selalu bermusyarah terlebih dahulu untuk
menyelesaikan masalah.
5. Adaptasi keluarga: Jika An.A mengalami tidak nafsu makan, keluarga selalu
membujuk An.A agar mau makan , meski tidak penuh 3xsehari. Minimal dalam 1
hari An.A sudah mau makan meski hanya beberapa suap tapi keluarga
mengupayakan sesering mungkin dalam sehari.
6. Strategi adaptasi disfungsional: keluarga mengupayakan kebutuhan gizi An.A
terpenuhi dengan memberikan asupan makanan sedikit namun sering.

G. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan : Tn.A berharap keluarganya sehat wal afiat.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : keluarga berharap agar pelayanan
kesehatan terdekat lebih baik lagi.
H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : An.A
Umur :10 tahun
L/P : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
An.A mengalami penurunan nafsu makan.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga mengatakan An.A mengalami DBD setahun yang lalu.
d. Tanda-tanda vital :
TD = 115/60 mmHg
S=36◦C
N = 80x/menit
RR = 20x/menit
e. System Cardio Vascular
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 midclavicula sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : suara lupdup
f. System Respirasi
Ispeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada massa, focal fremitus teraba sama, tidak ada nyeri
Perkusi : Sonor
Auskultasi :vesikuler, tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Tympani
h. System Persyarafan
GCS : E=4, V=5, M=6
i. System Muskoloskeletal
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), kekuatan menggenggam kuat, kekuatan
otot normal
5 5
5 5
Ekstremitas atas : kekuatan otot kanan 5555, kekuatan otot kiri 5555
Ekstremitas bawah : kekuatan otot kanan 5555, kekuatan otot kiri 5555
j. System Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Format Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaa Tn.A Ny.R An.I An.R An.A
n
Kepala Simestris, Simetris, Simestris, Simestris, Simestris,
beruban, beruban, rambut rambut rambut
rambut rambut hitam, hitam, cokelat,
pendek pendek panjang pendek panjang
dan bersih dan bersih dan bersih dan bersih dan bersih.
TTV TD: TD: 80/60 TD: TD: TD:
120/90 mmHg. 110/90 110/80 115/60
mmHg. N: mmHg mmHg. mmHg.
N: 88x/menit N: N: N:
82x/menit RR: 86x/menit 88x/menit 80x/menit
RR: 16x/menit RR: RR: RR:
18x/menit S: 36,8 16x/menit 18x/menit 20x/menit
S: 36,4 S: 36,5 S: 36 S: 36
BB,TB 77kg, 68kg, 48kg, 55kg, 34kg, 135
168cm 155cm 150cm 172cm cm
Mata Simetris, Simetris, Simetris, Simetris, Simetris,
konjungtiv konjungtiv konjungtiv konjungtiv konjungtiv
 a anemis a anemis a anemis a anemis a anemis
(-), (-), (-), (-), (-),
penglihata penglihata penglihata penglihata penglihata
n baik. n baik. n baik. n baik. n baik.
Hidung Simetris, Simetris, Simetris, Simetris, Simetris,
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
polik, polik, polik, polik, polik,
tidak tidak tidak tidak tidak
sinusitis, sinusitis, sinusitis, sinusitis, sinusitis,
penciuman penciuman penciuman penciuman penciuman
baik. baik. baik. baik. baik.
Mulut Mukosa Mukosa Mukosa Mukosa Mukosa
bibir bibir
bibir bibir bibir
lembab, lembab,
bibir bibir lembab, lembab, lembab,
hitam, hitam,
bibir pink, bibir pink, bibir pink,
lidah lidah
bersih bersih lidah lidah lidah
tidak bau, tidak bau,
bersih bersih bersih
tidak ada tidak ada
karng gigi. karang tidak bau, tidak bau, tidak
gigi.
tidak ada tidak ada berbau,
karang karang tidak ada
gigi. gigi. karang
gigi.
Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pembesara pembesara pembesara pembesara pembesara
n tyroid. n tyroid. n tyroid. n tyroid. n tyroid.
Dada Simetris, Simetris, Simetris, Simetris, Simetris,
lesi (-) lesi (-) lesi (-) lesi (-) lesi (-)
Perut I: simetris I: simetris I: simetris I: simetris I: simetris
A: bising A: bising A: bising A: bising A: bising
usus usus usus usus usus
11x/menit 10x/menit 11x/menit 11x/menit 11x/menit
P: tidak P: tidak P: tidak P: tidak P: tidak
ada nyeri ada nyeri ada nyeri ada nyeri ada nyeri
 tekan. tekan. tekan. tekan. tekan.
P: timpani P: timpani P: timpani P: timpani P: timpani

Tangan Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk Bentuk

tangan tangan tangan tangan tangan
normal, normal, normal, normal, normal,
simetris, simetris, simetris, simetris, simetris,
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
lesi atau lesi atau lesi atau lesi atau lesi atau
bengkak. bengkak. bengkak. bengkak. bengkak.
Kaki Simetris, Simetris, Simetris, Simetris, Simetris,
kaki kaki kaki kaki kaki
normal, normal, normal, normal, normal,
lesi (-), lesi (-), lesi (-), lesi (-), lesi (-),
bengkak bengkak bengkak bengkak bengkak
(-). (-). (-). (-). (-).
 ANALISIS DATA

NO HARI/TANGGAL DATA DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. 26-06-2020 DS: Gangguan mempertahankan
- keluarga mengatakan kesehatan yang berhubungan
An.A sering nampak dengan kemampuan keluarga
lemas dan tidak nafsu merawat anggota keluarga yang
makan. sakit.
DO:
- An.A tampak lemah
- TD: 115/60 mmHg.
- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36

2. 26-06-2020 DS: Risiko stress memberi asuhan

- keluarga mengatakan yang berhubungan dengan
Ny.R sering mengalami persepsi / pengetahuan tentang
pusing. penyakit.
- Ny.R tidak suka makan
makanan asin.
- Ny.R memiliki riwayat
anemia.
- keluarga mengatakan
jika pusing Ny.R hanya
membeli obat diapotek.
DO:
- Ny.R nampak lemas
- TD: 80/60
-N : 88x/menit
-RR: 16x/menit
-S: 36,8
- Ny.R sedikit
mengkonsumsi makanan
yang mengandung garam.
 SCORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan :
NO Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 3/3x1=1 An.A berusia
- Sejahtera/wellness 3 10 tahun,
- Aktual 3 dengan
- Risiko 2 keluhan sering
1
- Potensial 1 tidak nafsu
makan dan
sering nampak
lemas.
2 Kemungkinan masalah dapat 2/2x2=2 Sumber daya
diubah fasilitas
- Mudah 2 kesehatan
- Sebagian 1 cukup mampu
- Tidak dapat 0 dijangkau oleh
keluarga.
Keluargapun
2 sering
melakukan
kontrol
kesehatan
terhadap An.A
dipelayanan
kesehatan
terdekat.
3 Potensi masalah untuk dicegah 1 3/3x1=1 Keluarga
- Tinggi 3 mengatakan
- Cukup 2 perubahan
- Rendah 1 perilaku pada
keluarga
sangat bisa
dirubah,
namun untuk
An.A harus
perlahan karna
masih kecil
dan tahap
perkembangan,
dan masih
selalu ingin
diperhatikan
 dengan penuh.
4 Menonjolnya masalah 2/2x1=1 Masalah harus
- Masalah dirasakan dan harus 2 segera
segera ditangani diselesaikan
- Masalah dirasakan tapi tidak 1 untuk
perlu ditindak lanjuti dengan meningkatkan
segera 0 manajemen
1
- Masalah dirasakan tidak ada kesehatan
dalam keluarga
agar tidak
timbul masalah
kesehatan yang
lainnya.
Jumlah 5

Diagnosis Keperawatan Sesuai Prioritas :

Gangguan mempertahankan kesehatan yang berhubungan dengan kemampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
 PERENCANAAN

NO HARI/ DIAGNOSIS TUJUAN KRITERIA RENCANA RASIONAL

TANGGAL KEPERAWATAN HASIL TINDAKAN
Knowledge/
Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/
Keterampilan
:
 IMPLEMENTASI

NO HARI/ DIAGNOSIS IMPLEMETASI LAMPIRAN

TANGGAL KEPERAWATAN
Lampirkan
dokumen
pendukung
kegiatan
implementasi
 EVALUASI

NO HARI/ DIAGNOSIS EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
S & O:
Knowledge/ Pengetahuan:

Afektif/Sikap:

Psikomotor/ Keterampilan:

A:

P: