TUGAS KDK II KASUS ROLE PLAY DOMAIN 3

DISUSUN OLEH :

NAMA : ROSVITA INDRIAWATI

NPM : 019.01.3650

PRODI:SI KEPERAWATAN

SEMESTER:II

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN AKADEMI 2019/2020

KASUS 3

I. DATA PENGKAJIAN
A.IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny F
Usia : 4 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir :19-11-2012
Tanggal MRS : 20 -11- 2012
Tanggal Pengkajian : 23 -11- 2012
Informasi : Rekam Medik, Klien dan Keluarga

Keluhan utama : By. Ny. F merintih karena retraksi epigastrial

Riwayat kesehatan sekarang : Usia 15 menit bayi merintih, terdapat retraksi epigastrial, diberikan
CPAP PEEP 7 FiO2 21%. Frekuensi nafas 65x/mnt, Down Score :4. Usia 7 jam bayi mengalami
desaturasi 79%, dilakukan intubasi dan pemasangan EET no 3 kedalamam 8 cm dengan pressure
20 mmHg dan PEEP 5 mmHg, FiO 2 21%.Bayi dilakukan perawatan di ruang NICU mulai
tanggal 20-11-2012, bayi datang dari bangsal perinatologi dengan VTP manual oleh keluarga
dengan pressure 18 mmHg dan PEEP 5 mmHg, FiO 2 30%. . Saat pengkajian didapatkan
terpasang ventilator mode ACC dengan respirasi rate 60x/mnt, PIP 15 mmHg dan PEEP mmHg,
FiO2 diturunkan 28%, maagslang (+), secret kental dan putih keluar dari mulut, pasien tampak
pucat, CRT kembali < 3 detik, berat badan sekarang 1475 gr.

ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
DS : Kontraksi otot Gangguan pertukaran gas
DO:
 terdapat retraksi
epigastrial
 Frekuensi nafas Sesak
65x/mnt,
 PCO2: 35,3 mmHg
 PO2: 27,8 mmHg
ketidak seimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolar

Diagnosa Keperawatan :
1. gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar ditandai dengan sesak
berdasarkan data objektif PCO2: 35,3 mmHg dan PO2: 27,8 mmHg
Intervensi keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
diagnosa Keperawatan
15 maret gangguan NOC: NIC :
pertukaran gas b.d  Respiratory Status : Gas  Observasi
2020  Monitor respirasi dan status
exchange
perubahan O2
 Keseimbangan asam
membran kapiler-  Monitor suara nafas, seperti
Basa, Elektrolit dengkur
alveolar ditandai  Respiratory Status :  Monitor pola nafas :
dengan sesak ventilation bradipena, takipenia,
berdasarkan data  Vital Sign Status kussmaul, hiperventilasi,
objektif PCO2: 35,3 Setelah dilakukan cheyne stokes, biot
mmHg dan PO2: tindakan keperawatan  Monitor TTV, AGD,
selama 1x2 jam Gangguan elektrolit dan ststus mental
27,8 mmHg  Observasi sianosis khususnya
pertukaran pasien teratasi membran mukosa
dengan kriteria hasi:  Terapiutik
 Mendemonstrasikan  Posisikan pasien untuk
peningkatan memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
ventilasi dan  Lakukan fisioterapi dada jika
oksigenasi yang perlu
adekuat  Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Memelihara  Auskultasi suara nafas, catat
kebersihan paru adanya suara tambahan
paru dan bebas dari  Barikan pelembab udara
tanda tanda distress  Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
pernafasan keseimbangan.
 Mendemonstrasikan  Catat pergerakan dada,amati
batuk efektif dan kesimetrisan, penggunaan
suara nafas yang otot tambahan, retraksi otot
bersih, tidak ada supraclavicular dan
sianosis dan intercostal
dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan area penurunan / tidak
sputum, mampu adanya ventilasi dan suara
bernafas dengan tambahan
mudah, tidak ada  Auskultasi bunyi jantung,
pursed lips) jumlah, irama dan denyut
 Tanda tanda vital jantung
dalam rentang  Edukasi
normal  Jelaskan pada pasien dan
 AGD dalam batas
normal keluarga tentang persiapan
 Status neurologis tindakan dan tujuan
dalam batas normal penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Implementasi Evaluasi Tanda tangan/ paraf
jam perawat
15 maret  Memonitor respirasi S = keluarga pasien Perawati sulastri
dan status O2
2020  Memonitor suara nafas, mengatakn mengerti
seperti dengkur dengan tindakan
13.00  Memonitor pola nafas : yang diberikan
bradipena, takipenia,
kussmaul, O = kondisi pasien
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot mulai membaik
 Memonitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus PO2 dan PCO2
mental dalam batas normal
 mengobservasi sianosis
khususnya membran Pasien mulai bisa
mukosa
 Terapiutik mengatur
 memosisikan pasien pernafasannya
untuk
memaksimalkan A = Masalah
ventilasi teratasi sebagian
 memasang mayo
bila perlu
 melakukan P = Lanjutkan
fisioterapi dada jika intervensi
perlu
 mengeluarkan
sekret dengan batuk
atau suction
 mengauskultasi
suara nafas, catat
adanya suara
tambahan
 memberikan
pelembab udara
 mengatur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 mengauskultasi
suara nafas, catat
area penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
 mengauskultasi
bunyi jantung,
jumlah, irama dan
denyut jantung
 Edukasi
 menjelaskan pada
pasien dan
keluarga tentang
persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)