PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Umi Arifah

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2020
Ruang Pengkajian : IGD RS PKU MUH. JOGJA
Jam : 08.00

A. BIODATA PASIEN
Nama : NY. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Pegawai
Usia : 23 th
Status Pernikahan : menikah
No RM : XXXXXX
Diagnosa Medis : GEA
Tanggal Masuk RS :12 Juni 2020
Alamat : Jogja

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jogja
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. S Usia : 23 Th No Register : XXXXX

Tanggal Masuk : 12 Juni 2020 Diagnosa Medis : GEA BB/TB :-

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN ( ) Aktual (√) Resiko 08.05 Setelah MANDIRI: pasien Jam: 08.20
Bersihan jalan nafas tidak dilakukan (√) Memonitor fungsi mengatakan S: pasien mengatakan sesak nafas
Airways (jalan nafas) efektif b.d factor resiko tindakan pernafasan frekuensi, irama, setuju untuk berkurang, poisi nyaman dan tidak
Sumbatan: ( ) Peningkatan prod. keperawatan kedalaman, bunyi dan dilukan tersedak muntahan atau dahak,
( ) Benda asing Sputum selama 15 penggunaan otot tambahan tindakan dahak berkurang
( ) Broncospasme (√) sekresi yang menit (√) Mencatat keluhan klien, keperawatan O:pasien tampak lemas pucat,
( ) Darah ( ) Sputum tertahan diharapkan saturasi O2 posisi miring kanan, respirasi
(√ ) Lendir pasien (√) Memberikan posisi miring 26X/menit
Bunyi nafas: ( ) Aktual () Resiko menunjukkan (√) Melakukan isap lendir A: Resio bersihan jalan nafas tidak
(√) Ronchi ( ) Creakless Pola nafas tidak efektif b.d bersihan jalan Tindakan lain: efektif belum teratasi
( ) Wheezing ( ) Menurunnya ekspansi nafas efektif - Lakukan pemeriksaan P:lanjutkan intervene
( )Tidak ada bunyi nafas paru dengan kriteria auskultasi dada Monitor fungsi pernafasan
tambahan ( ) Depresi pusat hasil : frekuensi, irama, kedalaman,bunyi
pernafasan 1. Frekuensi dan pengunaan otot tambahan.
Breathing (pernafasan) pernafasan KOLABORASI:
Sesak dengan: ( ) Aktual ( ) Resiko tidak ada ( ) Memberikan O2 ….lt/mnt
(√ ) Aktivitas Gangguan pertukaran gas gangguan ( ) Nasal ( ) Sungkup
( ) Tanpa aktivitas b.d: 2. Irama ( ) Memantau hasil BGA
( ) Menggunakan otot ( ) Menurunnya suplai pernafasan Memberikan program terapi :
tambahan O2 / hiperventilasi tidak
Frekuensi: 29x/mnt terganggu
Irama: ( ) Aktual ( ) Resiko 3. Kemampua
( ) Teratur (√ ) Tidak Terjadinya aspirasi b.d: n
Kedalaman: ( ) Penurunan mengeluark
(√ ) Dalam ( ) Dangkal kesadaran an secret
Reflek batuk: ( ) Tidak ada reflek tidak
(√ ) Ada batuk terganggu
( ) Tidak ( ) …………………………
Batuk:
( ) Produktif (√ ) Non
Produktif
Sputum: ( √) Ada ( ) Tidak
Warna: Hijau
Konsistensi: kental

BGA: -
……………………………….
………………………………………
SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ................................................ S:
b.d ................................................ ………………………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ................................................ ………………………………………………
Nadi: 100x/mnt kerja jantung ................................................ O:
Irama: () Teratur (√)Tidak ( ) Gangguan ................................................ ………………………………………………
Denyut: (√) Lemah ( ) kontraktilitas ................................................ ………………………………………………
Kuat ( ) ……………………….. ................................................ ………………………………
() Tdk Kuat ................................................ A:
TD: 100/60 mmHg ................................................ ………………………………………………
Ekstremitas: ................................................ ………………
( ) Hangat (√) Dingin ................................................ P:
................................................ ………………………………………………
Warna kulit: ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ ………………………………………………
( ) Cyanosis (√) Pucat Gangguan perfusi jaringan ................................................ ………………………………………………
( ) Kemerahan b.d: ................................................ ………………………………………………
Nyeri dada: ( ) Ada ( ) Menurunnya aliran ................................................ ………………………………
(√) Tidak karena vasokonstriksi ................................................
Karakterisrik nyeri dada: ( ) ……………………….. ................................................
( ) Menetap ( ) Menyebar ................................................
( ) Seperti ditusuk-tusuk ................................................
( ) Seperti ditimpa benda ................................................
berat ................................................
Capillary refill: ................................................
( ) < 3 detik (√) > 3 detik ................................................
Edema: ................................................
( ) Ya (√) Tidak ................................................
Lokasi edema: ................................................
( ) Muka ( ) Tangan ................................................
( ) Tungkai ( ) Anasarka ................................................

SISTEM SYARAF PUSAT ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………

....................................... ................................................ S:
Tingkat kesadaran: ....................................... ................................................ ………………………………………………
(√) CM ( ) Apatis ( ) ....................................... ................................................ ………………………………………………
Somnolent ....................................... ................................................ O:
( ) Sopor ( ) Soporocoma ................................................ ………………………………………………
( ) Coma ................................................ ………………………………………………
Pupil: (√) Isokor ( ) ................................................ ………………………………
Miosis ................................................ A:
( ) Anisokor ( ) Midriasis ................................................ ………………………………………………
( ) Pin poin ................................................ ………………
................................................ P:
Reaksi terhadap cahaya: ................................................ ………………………………………………
Kanan (√) Positif ( ) ................................................ ………………………………………………
Negatif ................................................ ………………………………………………
Kiri (√) Positif ( ) ................................................ ………………………………………………
Negatif ................................................ ………………………………
GCS: E4 M6 V5 ................................................
Jumlah: 15 ................................................
Terjadi: ( ) Kejang ( ) Pelo ................................................
( ) Afasia ................................................
Ekstremitas: Tidak ada ................................................
kelemahan ekstermitas ................................................
Ka: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Ki: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Refleks: ( ) Fisiologis ( ) ................................................
Patologis
Nilai kekuatan oto:

Eliminasi dan Cairan (√) Aktual ( ) Resiko 08.05 Setelah Manajemen cairan : Pasien Jam: 08.35
BAK: <3x/hari Gangguan keseimbangan dilakukan MANDIRI mengtakan S:pasien mengtakan BAB masih
Jumlah: 100cc cairan dan elektrolit ( ) tindakan 1. Monitor status hidrasi BAB masih cair cair, mual berkurang
( ) Banyak (√) Sedikit () kurang (√) lebih keperawatan 2. Monitor tanda vital dan masih O: BAB pasien masih cair, pasien
Sedang b.d kehilangan cairan aktif selama 30 3. Monitor intake dan mual muntah tampak lemas, mata tampak
Warna: menit output cowong, terpasang infus Rl
( ) Kuning jernih diharapkan KOLABORASI : 30tpm, terpasang cateter uuran
(√) Kuning kental pasien 1. Berikan terapi intravena 16fr, ttv TD:105/60mmHg, N:
( ) Merah ( ) Putih menunjukkan RL 30 tpm 90x/menit, R:26X/menit,
Rasa sakit : hidrasi 2. Pasang kateter urine S:37.2°C, Dehidrasi sedang
( ) Ya (√) Tidak tercukupi A: Gangguan keseimbangan
Keluhan sakit pinggang: dengan kriteria cairan dan elektrolit belum
( ) Ya (√) Tidak hasil : teratasi.
BAB: >3x/hari 1. Tanda vital P:lanjutkan intervensi
Diare: dalam 1. Monitor status hidrasi
(√) Ya ( ) Tidak rentang 2. Monitor tanda vital
( ) Berdarah normal 3. Monitor intake dan output
( ) Berlendir (√) Cair 2. Turgor kulit
Abdomen: tidak
( ) Elastis ( ) Kembung terganggu
(√) Lembek ( ) Asites 3. Tidak ada
Turgor: bola mata
( ) Baik ( ) Sedang cekung
(√) Buruk 4. Tidak
Mukosa: terganggu
( ) Basah (√) Kering intake
Kulit: cairan
( ) Bintik merah 5. Membrane
Suhu: 37,40C mukosa
lembab
Pencernaan (√) Aktual ( ) Resiko 08.10 Setelah MANAJEMEN NYERI Pasien Jam:08.40
Lidah kotor: Gangguan rasa nyaman dilakukan Mandiri : mentagatakan S: pasien mengatakan nyeri perut
(√) Ya ( ) Tidak Nyeri akut b.d agen injury tindakan 1. Anjurkan kompres hangat perut masih berkurang p: saat ditekan Q: nyeri
Nyeri: biologi keperawatan pada area yang nyeri sakit seperti terbakar R: ulu hati T:
(√) Ya (√) Ulu hati . selama 30 2. Ajarkan tehnik relaksasi sewaktu waktu
( ) Kuadran kanan () menit nafas dalam O: pasien tampah lemas dan
Kuadran kiri diharapkan pucat, skala nyeri 3.
( ) Menyebar (√) Tidak pasien KOLABORASI : A: nyeri akut belum teratasi
Mual/muntah menunjukkan 1. Pemberian obat P: hentikan intervensi
(√) Ya ( ) Tidak nyeri antiemetik : Ranitidine
berkurang 30 mg
dengan kriteria
hasil :
1. Mengetahui
kapan nyeri
terjadi
2. Melaporkan
skala nyeri
Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
Integumen (Kulit) Gangguan integritas ................................................ S:
Terdapat luka: jaringan ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (√) Tidak b.d ………………………….. ................................................ ………………………………………………
Tempat.............................. …………………………………… ................................................ O:
Ukuran.............................. ………………………… ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………………………
Kharakteristik..................... ................................................ A:
......................................... ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………
Perdarahan: ................................................ P:
(√) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
Jumlah............................... ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
Fraktur ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (√) Tidak ................................................ ………………………………
Lokasi................................
Jenis..................................
Kekuatan Otot
 PENGKAJIAN SEKUNDER (√) Aktual ( ) Resiko 08.05 Setelah Manajemen cairan : Pasien Jam: 08.35
1. Kelu Gangguan keseimbangan dilakukan MANDIRI mengtakan S:pasien mengtakan BAB masih
cairan dan elektrolit ( ) tindakan 4. Monitor status hidrasi BAB masih cair cair, mual berkurang
han utama
kurang (√) lebih keperawatan 5. Monitor tanda vital dan masih O: BAB pasien masih cair, pasien
Pasien mengatakan b.d kehilangan cairan aktif selama 30 6. Monitor intake dan mual muntah tampak lemas, mata tampak
menit output cowong, terpasang infus Rl
mencret >3 kali sejak
diharapkan KOLABORASI : 30tpm, terpasang cateter uuran
pagi, kembung, mual dan pasien 3. Berikan terapi intravena 16fr, ttv TD:105/60mmHg, N:
menunjukkan RL 30 tpm 90x/menit, R:26X/menit,
muntah ±5 kali sejak
hidrasi 4. Pasang kateter urine S:37.2°C, Dehidrasi sedang
pagi. Nyeri perut P: nyeri tercukupi A: Gangguan keseimbangan
dengan kriteria cairan dan elektrolit belum
saat aktivitas dan
hasil : teratasi.
ditekan, Q: seperti terasa 1.Tanda vital P:lanjutkan intervensi
dalam rentang 1. Monitor status hidrasi
terbakar, R: ulu hati, S:
normal 2. Monitor tanda vital
4, T: Terus menerus 2. Turgor kulit 3. Monitor intake dan
tidak output
2. Aler
terganggu
gi terhadap obat, 3.Tidak ada
bola mata
makanan tertentu.
cekung
Pasien mengatakan tidak 4.Tidak
terganggu
ada memiliki alergi
intake cairan
terhadap makanan, 4.Membrane
mukosa
minuman, dan obat.
lembab
3. Pen
gobatan terakhir.
Pasien mengatakan
 berobat ke dokter 2 hari
yang lalu tetapi tidak
membaik
4. Pen
galaman pembedahan.
Pasien mengatakan tidak
pernah ada pengalaman
operasi maupun
pembedahan
sebelumnya.
5. Riw
ayat penyakit dahulu.
Pasien mengatakan
memiliki riwayat dirawat
di RS ±2 bulan yang lalu
dengan BAB hitam dan
Magh.
6. Riw
ayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan 1
minggu yang lalu
berdahak dan dua hari
yang lalu mengeluhkan
 nyeri pada perut
kemudian dibawa
kedokter tetapi tidak
membaik dan bertambah
tidak nafsu makan, mual
dan muntah ±5 kali dan
mencret > 3 kali. Dan
kemudian dibawa ke IGD
Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
1. Head to toe ....................................... ................................................ S:
Kepala ....................................... ................................................ ………………………………………………
- Bentuk: mesocepal ....................................... ................................................ ………………………………………………
tiak ada lesi, ....................................... ................................................ O:
rambut hitam ....................................... ................................................ ………………………………………………
keadaan kotor. ................................................ ………………………………………………
- Mata: kujungtiva ................................................ ………………………………
tidak anemis, ................................................ A:
sclera tidak ikterik, ................................................ ………………………………………………
pupil isokor, mata ................................................ ………………
terlihat ................................................ P:
cowong(kelopak ................................................ ………………………………………………
mata cekung) ................................................ ………………………………………………
- Hidung: tidak ada ................................................ ………………………………………………
polip, keadaan ................................................ ………………………………………………
kotor berlendir ................................................ ………………………………
- Mulut: mukosa
bibir kering, lidah
tampak kotor.
Leher
- Tidak ada
peningkatan
 jvp, tidak ada
nyeri tekan,
tidak ada
pembengkakan
kelenjar tiroid.

Dada
Paru
I: simetris, tidak ada
luka
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: ronkhi (+)
Jantung
I: Tidak ada pembesaran
kardiomegali,simetis,
ictus kordis tidak
tampak
P: ictus kordis tak kuat
angkat
P: redup
A: s1/s2 reguler
Abdomen
I: tidak ada kelainan
bentuk, tidak ada luka,
kanan kiri simetris.
A: bising usus
37X/menit
P: terdapat nyeri tekan
pada ulu hati
P: hiper timpani
genetalia: terpasang
cateter 16fr
Anus: keadaan kotor,
tidak ada luka
Ektermitas
Atas: tidak ada
kelainan, anggota gerak
lengkap, terpasang infus
di tangan kiri RL 30tpm
Bawah: tidak kelainan ,
anggota gerak lengkap.

2. Hasil Lab dan

Pemeriksaan
penunjang:
Laboratorium:
Hb: 12 gr/dl
RBC: 3,69
HCT: 34,9
GDS: 168 mg/dl
Kalium: 2,4 gr/mmol
Feses
Leukosit: (-)
Eritrosit:(-)
Amoeba:(-)
Cist cell positif