FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Vebriyan Adi Nugroho

Tanggal Pengkajian : 11 juni 2020
Ruang Pengkajian :
Jam : 11.00

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny SM
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : Ibu rumah tangga
Usia : 47 tahun
Status Pernikahan : menikah
No RM : 123
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :11 juni 2020
Alamat : wedi, klaten

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Wedi, Klaten
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny SM Usia : 47 tahun No Register : 123

Tanggal Masuk : 11 juni Diagnosa Medis : trauma kepala BB/TB :

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN ( ) Aktual ( ) Resiko MANDIRI: Jam: ………………………
Bersihan jalan nafas tidak ( ) Memonitor fungsi pernafasan S:
Airways (jalan nafas) efektif b.d frekuensi, irama, kedalaman, ………………………………………………
Sumbatan: ( ) Peningkatan prod. bunyi dan penggunaan otot ………………………………………………
(-) Benda asing Sputum tambahan O:
(- ) Broncospasme ( ) ………………………… ( ) Mencatat keluhan klien, ………………………………………………
(-) Darah (-) Sputum saturasi O2 ………………………………………………
(-) Lendir ( ) Memberikan posisi fowler ………………………………
Bunyi nafas: ( ) Melakukan isap lendir A:
(-) Ronchi (-) Creakless Tindakan lain: ………………………………………………
(-) Wheezing ………………………………………… ………………
( ) ………………………….. ………………………………………… P:
………………………………………… ………………………………………………
Breathing (pernafasan) ( ) Aktual ( ) Resiko ………………………………………… ………………………………………………
Sesak dengan: Pola nafas tidak efektif ………………………………………… ………………………………………………
(-) Aktivitas b.d: ………………………………………… ………………………………………………
(-) Tanpa aktivitas ( ) Menurunnya ekspansi ………………………………………… ………………………………
(-) Menggunakan otot paru …………………………………………
tambahan ( ) Depresi pusat …………………………………………
Frekuensi: 24.x/mnt pernafasan …………………………………………
Irama: ( ) …………………………
(+) Teratur (-) Tidak
Kedalaman: ( ) Aktual ( ) Resiko KOLABORASI:
(+) Dalam (-) Dangkal Gangguan pertukaran gas ( ) Memberikan O2 ……..lt/mnt (
Reflek batuk: b.d: ) Nasal ( ) Sungkup
( ) Ada ( ) Menurunnya suplai ( ) Memantau hasil BGA
( ) Tidak O2 / hiperventilasi Memberikan program terapi :
Batuk: ( ) ………………………… …………………………………………
( ) Produktif ( ) Non …………………………………………
Produktif ( ) Aktual ( ) Resiko …………………………………………
Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak Terjadinya aspirasi b.d: …………………………………………
Warna: ……………….. ( ) Penurunan …………………………………………
Konsistensi: kesadaran …………………………………………
………………………... ( ) Tidak ada reflek …………………………………………
batuk …………………………………………
BGA: ( ) ………………………… ………………………………
……………………………….
………………………………………
SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ................................................ S:
b.d ................................................ ………………………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ................................................ ………………………………………………
Nadi: 99 x/mnt kerja jantung ................................................ O:
Irama: (+) Teratur (-) ( ) Gangguan ................................................ ………………………………………………
Tidak kontraktilitas ................................................ ………………………………………………
Denyut: (+) Lemah ( ) ( ) ……………………….. ................................................ ………………………………
Kuat ................................................ A:
(-) Tdk Kuat ................................................ ………………………………………………
TD: 130/90 mmHg ................................................ ………………
Ekstremitas: ................................................ P:
( ) Hangat ( ) Dingin ................................................ ………………………………………………
( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ ………………………………………………
Warna kulit: Gangguan perfusi jaringan ................................................ ………………………………………………
(-) Cyanosis (-) Pucat b.d: ................................................ ………………………………………………
(-) Kemerahan ( ) Menurunnya aliran ................................................ ………………………………
Nyeri dada: (-) Ada karena vasokonstriksi ................................................
(+) Tidak ( ) ……………………….. ................................................
Karakterisrik nyeri dada: ................................................
(-) Menetap (-) Menyebar ................................................
(-) Seperti ditusuk-tusuk ................................................
(-) Seperti ditimpa benda ................................................
berat ................................................
Capillary refill: ................................................
(+) < 3 detik (-) > 3 detik ................................................
Edema: ................................................
(+) Ya (-) Tidak ................................................
Lokasi edema: ................................................
(+) Muka ( ) Tangan ................................................
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF PUSAT (+) Aktual ( ) Resiko Setelah  Monitor TIK  Pasien Jam: ………………………
Ketidakefektifan perfusi dilakukan  Monitor vital sign tampak S: pasien mengatakan nyeri
Tingkat kesadaran: jaringan serebral tindakan  Berikan klien posisi meringis dibagian kepala bekas luka
( ) CM (+) Apatis ( ) berhubungan dengan keperawatan semifowler, kepala kesakitan O: pasien Nampak meringis
Somnolent trauma kepala selama 1 x 2 jam ditinggikan 30 derajat  pasien kesakitan
( ) Sopor ( ) Soporocoma diharapkan  Kolaborasi dengan dokter mengikuti A: masalah ketidakefektifan
( ) Coma perfusi jaringan dalam pemberian terapi anjuran perfusi jaringan serebral
Pupil: (+) Isokor ( ) serebral optimal obat-obatan neurologis. untuk berhubungan dengan trauma
Miosis dengan kriteria posisi kepala belum teratasi
( ) Anisokor ( ) Midriasis hasil : fowler P: Monitor TIK
( ) Pin poin -kesadara pasien
composmentis
Reaksi terhadap cahaya: -vital sign dalam
Kanan ( ) Positif ( ) Negatif batas normal
Kiri ( ) Positif ( ) Negatif -pasien tampak
GCS: E3..M6.. V4 rileks
Jumlah: 13
Terjadi: (-) Kejang (-)
Pelo
(-) Afasia
Ekstremitas:
Ka: (-) Kelemahan (-)
Kelumpuhan
Ki: (-) Kelemahan (-)
Kelumpuhan
Refleks: ( ) Fisiologis ( )
Patologis
Nilai kekuatan otot : 5
Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
BAK: 5x/hari Gangguan keseimbangan ................................................ S:
Jumlah: cairan dan elektrolit ( ) ................................................ ………………………………………………
( ) Banyak ( ) Sedikit (+) kurang ( ) lebih ................................................ ………………………………………………
Sedang b.d …………………………. ................................................ O:
Warna: …………………………………… ................................................ ………………………………………………
(+) Kuning jernih ( ) …………………………………… ................................................ ………………………………………………
Kuning kental …………………… ................................................ ………………………………
( ) Merah ( ) Putih ................................................ A:
Rasa sakit : ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (+) Tidak ................................................ ………………
Keluhan sakit pinggang: ................................................ P:
( ) Ya (+) Tidak ................................................ ………………………………………………
BAB: 2..x/hari ................................................ ………………………………………………
Diare: ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (+) Yidak ................................................ ………………………………………………
( ) Berdarah ................................................ ………………………………
( ) Berlendir ( ) Cair ................................................
Abdomen: ................................................
(+) Elastis () ................................................
Kembung ................................................
( ) Lembek ( ) Asites ................................................
Turgor: ................................................
(+) Baik ( ) Sedang ( ................................................
) Buruk ................................................
Mukosa: ................................................
(+) Basah ( ) Kering ................................................
Kulit: ................................................
( ) Bintik merah
Suhu:………0C
Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
Lidah kotor: Perforasi usus / appendik ................................................ S:
( ) Ya (+) Tidak ....................................... ................................................ ………………………………………………
Nyeri: ....................................... ................................................ ………………………………………………
(+) Ya ( ) Ulu hati ....................................... ................................................ O:
( ) Kuadran kanan () ....................................... ................................................ ………………………………………………
Kuadran kiri ................................................ ………………………………………………
( ) Menyebar ( ) Tidak ................................................ ………………………………
Mual/muntah ................................................ A:
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………
................................................ P:
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………
................................................
Tulang, Otot dan (+) Aktual ( ) Resiko Setelah  identifikasi riwayat alergi  Pasien Jam: ………………………
Integumen (Kulit) Gangguan integritas dilakukan pasien terhadap obat meringis S: pasien mengatakan takut akan
Terdapat luka: jaringan tindakan  mengkaji luka, kesakitan tindakan penjahitan luka
(+) Ya ( ) Tidak b.d factor mekanik keperawatan kedalamannya, luas dan pada luka O: pasien Nampak gelisah
Tempat : kepala parietalis (robekan) selama 1 x 2 jam keadaan luka robek A: masalah gangguan integritas
kanan dan ektermitas atas diharapkan  membersihkan luka dengan kepala kulit belum teratasi
bawah bagian kiri kerusakan cairan antiseptic dan  Pasien P: lanjutkan intervensi
Ukuran : Luka dikepala integritas kulit gunakan tehnik aseptic bersedia menggunakan balutan yang tepat
sepanjang 10 cm teratasi dengan  pastikan waktu yang cukup mengikuti
Kharakteristik..................... kriteria hasil : dari efek anastesi yang tindakaan
......................................... -integritas kulit diberikan untuk melakukan heacting
Perdarahan: yang baik dapat heacting. yang
(+) Ya () Tidak dipertahankan  Tentukan tehnik jahit luka dilakukan
Jumlah............................... (sensasi, yang sesuai dengan perawat
elastisitas, keadaan luka  Saat
Fraktur temperature,  Gunakan balutan yang dilakukan
( ) Ya (+) Tidak hidrasi, tepat heacting
Lokasi................................ pigmentasi) pasien
Jenis.................................. -perfusi jaringan gelisah
Kekuatan Otot 5 baik
-menunjukan
 +
pemahamandala
m proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cidera
berulang

PENGKAJIAN SEKUNDER (+) Aktual ( ) Resiko Setelah  Tentukan lokasi karakteristik  Pasien Jam: ………………………
1. Kelu Nyeri akut berhubungan dilakukan kualitas dan derajat nyeri mengataka S: pasien mengatakan nyeri pada
dengan agen cidera fisik tindakan sebelum pemberian obat n luka dan benjolan dikepala
han utama
trauma kepala keperawatan  Pemberian obat analgesic kecelakaan P : nyeri bertambah ketika
Pasien mengatakan selama 1 x 2 jam  Monitor vital sign lalulintas bergerak
diharapkan nyeri ditaabrak Q : terasa teriris-iris
nyeri di kepala bekas
terkontrol dari R : kepala bekas luka
luka dan pusing dengan kriteria belakang S:7
hasil : sehingga T : hilang timbul
dirasakan semakin
-pasien tampak pasien O: pasien tampak gelisah
bertambah jika rileks jatuh dan A: masalah nyeri akut blm teratasi
-skala nyeri mengalami P: lanjutkan intervensi pemberian
untuk berdiri,
berkurang luka obat analgesic
berkurang saat karena
terbenttur
berbaring
asal
P: nyeri bertambah  pasien
mengataka
ketika bergerak
n nyeri
Q: terasa teriris-iris pada luka
dan
R: kepala bekas luka
benjolan
S: 7 dikepala
T: hilang timbul
Tidak ada alergi obat
dan makanan
2. Aler
gi terhadap obat,
makanan tertentu.
Tidak ada alergi obat
dan makanan

3. Pen
gobatan terakhir.
Tidak terkaji

4. Pen
galaman
pembedahan.
Tidak terkaji

5. Riw
ayat penyakit
dahulu.
 6. Riw
ayat penyakit
sekarang

Pengkajian Tambahan ( ) Aktual (+) Resiko Setelah  Monitor tanda dan gejala  Pasein Jam: ………………………
1. Head to toe Resiko infeksi dilakukan infeksi menger S: Pasein mengerti tetang apa
a. Keadaan umum : berhubungan dengan luka tindakan  Instruksikan pasien dan ti yang di instruksikan perawat
apatis GCS E3V4M6 post hecting keperawatan keluarga untuk menjaga tetang O: pasien nampak memperhatikan
b. Tanda-tanda vital: selama 1 x 2 jam luka jahitan agar tetap apa dengaan serius tentang apa yang
TD: 130/90 mmHg diharapkan nyeri kering yang di disampaikan perawat
N:99x/mnt terkontrol  jadwal control dan instruk A: masalah resiko infeksi belum
RR:24x/mnt dengan kriteria waktu jahitan harus sikan tertasi
hasil : dilepas perawa P: lanjutkan pasien dan keluarga
C. Kepala -pasien terbebas t untuk menjaga luka jahitan agar
Rambut: beruban dari tanda dan tetap kering
dan sedikit hitam, gejaala infeksi
bersih terdapat -menunjukan
benjolan dan luka kemampuan
jahitan di parietalis untuk mencegah
kanan timbulnya infeksi
Mata: conjungtiva
tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung: simetris,
tidak ada polip, tidak
ada lendr/sumbatan
Telinga:
simetris,tidak ada
serumen
 D. Thorak
Simetris, retraksi
interkosta
Paru:

E. Ekstremitas
Ekstremitas atas
terdapat
vulnusexcoriasi
ditangan kiri ,
ekstremitas bawah
terdapat
vulnusexcoriasi
dikaki kiri

2. Hasil Lab dan

Pemeriksaan
penunjang