JOURNAL READING

An expanded dengue syndrome patient with manifestation myocarditis

Disusun oleh :
Nia Nilawati
030.15.137

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT AL MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
29 JUNI 2020 – 24 JULI 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING
An expanded dengue syndrome patient with manifestation myocarditis.

Oleh :
Nia Nilawati
030.15.145

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit AL mintohardjo
Kota Jakarta
29 Juni 2020 – 24 Juli 2020

Jakarta, Juni 2020

Pembimbing I Pembimbing II
Latar belakang: Kolesistitis akalkulus akut adalah inflamasi akut dari kandung empedu
namun bukan akibat dari adanya batu kandung empedu. Kejadiannya meningkat pada pasien-
pasien dengan penyakit kritis ataupun trauma. Kolesistitis akut akalkulus sering dikaitkan
dengan peningkatan risiko mortalitas dan morbiditas sehingga diagnosis dan tata laksana
harus dapat dilakukan dengan cermat. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang
terpilih untuk menegakkan diagnosis kolesistitis akalkulus akut. Tiga patofisiologi utama
terjadinya kondisi ini adalah (1) mediator inflamasi sistemik dan trauma; (2) stasis bilier; dan
(3) iskemia sistemik atau lokal pada kandung empedu. Penatalaksanaan secara umum
meliputi pemberian antibiotik dan analgetik sedangkan terapi definitif berupa pembedahan
(kolesistektomi). Laporan kasus ini menyajikan perempuan 49 tahun dengan klinis sepsis dan
didapatkan kolesistitis akalkulus akut dari hasil pemeriksaan penunjang.
 PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit dengan gejala utama demam, nyeri
otot dan persendian yang biasanya memburuk setelah hari ketiga. Penyakit ini
memanifestasikan perdarahan, menyebabkan syok, dan dapat menyebabkan kematian.(1)
Selama Januari 2015 di Provinsi Jawa Timur, wabah terjadi di 37 kabupaten / kota, dengan
total 3.136 kasus dan 52 kematian (Case Fatality Rate = 1,65%). (2)
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi infeksi dengue simtomatik, terus
berkembang, pertama pada tahun 1997 itu dibagi menjadi demam berdarah (DF), demam
berdarah dengue (DBD) dan demam dengue shock syndrome (DSS). Pada tahun 2009
penyakit ini meningkat menjadi demam berdarah dengan atau tanpa tanda-tanda peringatan
dan demam berdarah parah. (3) Namun, pada tahun 2011, Kantor Regional WHO untuk Asia
Tenggara (SEARO) merevisi dan lebih meningkatkan klasifikasi, dibagi menjadi DF, DBD
tanpa syok atau dengan syok (DSS) dan sindrom dengue yang diperluas.
Expanded dengue syndrome adalah entitas baru yang ditambahkan ke sistem klasifikasi untuk
menggabungkan spektrum luas dari manifestasi yang tidak biasa dari infeksi dengue yang
mempengaruhi berbagai sistem organ yang telah dilaporkan termasuk sistem pencernaan,
hati, neurologis, jantung, paru, dan ginjal.

Komplikasi jantung pada pasien dengan penyakit demam berdarah tidak jarang dan mungkin
telah didiagnosis karena sebagian besar kasus secara klinis ringan dan terbatas. Komplikasi
yang paling umum adalah miokarditis. Namun, studi miokarditis pada demam berdarah masih
sangat kurang. Patogenesis miokarditis pada demam berdarah masih belum jelas.

Manifestasi klinis dari miokarditis dengue bervariasi. Biopsi Endomyocardial (EMB) adalah
metode diagnostik deterministik tetapi sulit untuk dipopulerkan. Menurut ESC (European
Society of Cardiologist) Kriteria Baru, kombinasi gejala, elektrokardiografi, penanda enzim
jantung dan pencitraan jantung dapat digunakan untuk mendiagnosis pasien demam berdarah
dengue dengan miokarditis. Komplikasi fatal dari myocarditis dengue adalah aritmia, gagal
jantung, syok kardiogenik hingga kematian.

Di sini kita akan membahas kasus seorang wanita penderita miokarditis yang dipicu oleh
infeksi virus dengue. Kasus ini diangkat karena merupakan kasus yang jarang terjadi di
masyarakat, dengan tingkat kematian yang tinggi.
 ILUSTRASI KASUS

1. Anamnesis
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 18 Tahun
Keluhan utama : Keluhan demam sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Demam tinggi disertai dengan keluhan sakit kepala
dan nyeri sendi. Pasien juga mengeluh mulas, mual,
dan muntah. Muntah terjadi setiap makan, 2-3x / hari
dengan jumlah sekitar 1⁄2 gelas aqua setiap kali
muntah, mengandung makanan, tidak ada darah. Tidak
ada keluhan batuk, sesak. Ada keluhan perdarahan
spontan dalam bentuk mimisan 1 hari sebelum masuk
ke rumah sakit, tidak ada keluhan perdarahan gusi atau
bintik-bintik kemerahan pada kulit. Pasien juga
mengeluhkan dispnea, palpitasi, dan nyeri dada kiri,
seperti benda berat menghantam dan menyebar ke
belakang kiri belakang dan memburuk 1 jam sebelum
masuk.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak memiliki riwayat demam berdarah, diabetes

mellitus, hipertensi dan penyakit jantung. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Dari
riwayat penyakit keluarga juga tidak mendapatkan
penyakit yang sama dengan pasien.

2. Pemeriksaan fisik
1. Tanda vital
a. Tekanan 100 / 60 mmhg
darah :
b. Nadi 100x/menit
:
c. Suhu 39oC
:
d. Pernapasan 24 x/menit
:
2. Berat 55 kg
badan :
3. Tinggi 165 cm
badan :
4. Kepala Tidak menunjukkan adanya kelainan
:
5. Pada sklera mata terdapat gambaran ikterik
Wajah :
6. THT : Tidak menunjukkan adanya kelainan

7. Tidak menunjukkan adanya kelainan

Leher :
8. Tidak menunjukkan adanya kelainan
Thoraks :
9. Didapatkan nyeri pada region hipokondrium/ subcostal
Abdomen : kanan dengan tanda Murphy (+)

10. Tidak menunjukkan adanya kelainan

Ekstremitas :

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboatorium :
Hb 12,0 g / dL, leukosit 4500 / μL, trombosit
84.000 / μL, HCT 34,6%, SGOT 78U / L, SGPT
59U / L, GDA 104mg / dL, Alb 4.8g / dL, BUN
11.0mg / dL, serum kreatinin 0.75mg / L, natrium
142mmol / L, kalium 3.6mmol / L, klorida
107mmol / L, HbsAg (non-reaktif), CKMB 87U /
L (normal 7.0-25.0U / L) dan Troponin I 0.14ng /
mL (normal <0,02 ng / mL)

b. Pemeriksaan NS-1 Positif

f. Radiologi thoraks : Tidak menunjukkan kelainan

g. EKG : irama sinus 96x / menit dengan sumbu normal

dan iskemik anterior-inferior (ST ditekan pada
V1-V4 dan II, III, avF).

4. Diagnosis dan Tatalaksana

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologis, pasien didiagnosis menderita Demam Berdarah Dengue grade II (hari ke-
3) + Observasi Nyeri Dada. Pasien diberi terapi diet protein tinggi kalori 2100 kkal /
hari.
Infus ringer Acetate 2000cc / hari, injeksi Omeprazole 40 mg / 12 jam, tablet
Paracetamol 3 x 500mg. Pasien merencanakan pemeriksaan serial Hitung Darah
Lengkap setiap pagi,

Hari ke-2 masuk, pasien mengeluh mual persisten, tetapi muntah mulai
berkurang, demam mulai berkurang, nyeri dada berkurang. Kondisi umum tampak
lemah, GCS 456, tekanan darah 100 / 70mmHg, denyut nadi 94x / mnt, teratur,
denyutan kuat, pernapasan 18x / menit, suhu lebih aksial 38,4oC. Hasil tes
laboratorium adalah Hb 13.2g / dL, leukosit 4.100 / μL, trombosit 76.000 / μL, HCT
39.6%, Pasien didiagnosis dengan Dengue Hemorrhagic II (hari ke-4) + Observasi
Nyeri Dada. Terapi sebelumnya yang diberikan kepada pasien dilanjutkan. Pasien
direncanakan untuk IgG, dan Dengue IgM, Complet Blood Countserial dan
dijadwalkan untuk pemeriksaan Echo-cardiography pada hari berikutnya.

Pada hari ke-3 masuk, penderita klinis mulai membaik, keluhan demam
berkurang, mual berkurang, tidak muntah, nyeri dada berkurang. Kondisi umum
tampak lemah, GCS 456, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 94 x / menit,
teratur, denyut kuat, pernapasan 16x / menit, suhu lebih aksial 37.6oC. Hasil
pemeriksaan laboratorium diperoleh Hb 13,7g / dL, leukosit 3800 / μL, trombosit
56.000 / μL, HCT 41,6%, IgG dengue positif, IgM dengue positif. Pemeriksaan
Ekokardiografi memperoleh hasil gema normal dengan gambaran hiperogenik pada
mikrokard mencurigai miokarditis dengan Fraksi Ejeksi normal 74%. Pasien
didiagnosis dengan Dengue Hemorrhagic grade II (hari ke-5) + Dengue Myocarditis.
Pasien merencanakan pemeriksaan serial Hitungan Darah Lengkap. Terapi
sebelumnya yang diberikan kepada pasien dilanjutkan.

Hari ke-4 masuk, kondisi pasien membaik, tidak ada keluhan demam, mual,
muntah, dan nyeri dada. Kondisi umum tampak lemah, GCS 456, tekanan darah 110 /
70mmHg, 88x / menit, teratur, denyutan kuat, pernapasan 16x / menit, suhu 37,2oC
lebih goyang. Hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil Hb 12,8g / dL, leukosit
4800 / μL, trombosit 84.000 / μL, HCT 38,4%. Pasien yang didiagnosis dengan
hemoragik dengue derajat II (hari ke-6) + miokarditis dengue membaik. Pasien
merencanakan pemeriksaan serial Hitung Darah Lengkap, Serum Elektrolit, SGOT,
SGPT, BUN, SC, Alb. Pasien yang diberi terapi Ringer Menjawab 1500cc / hari,
terapi sebelumnya dilanjutkan.

Hari masuk ke 5, pasien tidak memiliki keluhan. Kondisi umum tampak cukup
baik, GCS 456, tekanan darah 110 / 70mmHg, denyut nadi 80x / menit, teratur,
denyutan kuat, pernapasan 16x / menit, suhu 36,8oC. Hasil pemeriksaan laboratorium
diperoleh dengan Hb 12,3 g / dL, 5200 / μL leukosit, 124.000 / μL trombosit, 36,9%
HCT, SGOT 58U / L, SGPT 41U / L, albumin 3,7 g / dL, albumin 3,7 g / dL, natrium
131 mmol / L, kalium 4.6mmol / L, klorida 100mmol / L, BUN 9.0mg / dL, serum
kreatinin 0,6mg / L. Dari Elektrokardiografi, irama sinus 90x / m dengan sumbu
normal. Pasien didiagnosis dengan Dengue Hemorrhagic grade II (hari ke 7) +
Myocarditis dengue membaik. Pasien dipulangkan dan diberikan obat rumah yaitu
tablet Paracetamol 3 x 500mg. Pasien diminta untuk mengembalikan kontrol ke
poliklinik 3 hari setelah meninggalkan rumah sakit.
 PEMBAHASAN

Infeksi virus dengue adalah penyakit yang ditemukan pada anak-anak dan
orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan persendian yang biasanya
memburuk setelah tiga hari pertama. Penyakit ini adalah penyakit demam akut yang
disertai manifestasi perdarahan yang berpotensi mengejutkan dan dapat menyebabkan
kematian pada anak-anak <15 tahun, tetapi tidak mungkin menyerang orang dewasa.
[1] Tanda-tanda penyakit ini adalah demam tinggi mendadak 2 sampai 7 hari tanpa
penyebab yang jelas, kelemahan, kelesuan, kecemasan, mulas, disertai dengan tanda-
tanda perdarahan pada kulit (petechiae), memar (ekimosis) atau ruam (purpura).
Kadang-kadang ada manifestasi perdarahan spontan lainnya seperti mimisan,
pendarahan gusi hingga disentri. Gejala yang parah dapat menyebabkan penurunan
kesadaran atau syok.

Hasil laboratorium dalam demam berdarah ditemukan di trombositopenia

(<100.000 / μL), sedangkan peningkatan hematokrit> 20% dari baseline pada demam
berdarah dengue adalah tanda plasma. Hasil tes serologis pada dengue dipengaruhi
oleh jenis infeksi dengue, apakah itu infeksi primer / pertama, atau sekunder / infeksi
ulang. Antibodi IgM terdeteksi pada hari ke 3–5 setelah permulaan penyakit,
meningkat dengan cepat dalam dua minggu dan menurun ke level yang tidak
terdeteksi setelah 2-3 bulan, karena ini terlambat penampilan, lima hari pertama
penyakit klinis biasanya negatif dari IgM. Pada infeksi sekunder dengue, peningkatan
IgM tidak setinggi infeksi primer, dan kadang-kadang tidak ada / tidak terdeteksi
sepenuhnya. Antibodi IgG pada infeksi primer, berkembang relatif lambat, dengan
titer rendah 8-10 hari setelah onset demam, meningkat kemudian dan bertahan selama
bertahun-tahun, sedangkan pada infeksi sekunder ia berkembang dengan cepat,
dengan titer tinggi segera setelah onset demam dan bertahan hingga periode seumur
hidup . Oleh karena itu, rasio IgM / IgG umumnya digunakan untuk membedakan
antara infeksi dengue primer dan sekunder. Rasio titer IgM / IgG kurang dari 1,2
dianggap sebagai infeksi dengue sekunder. Tetapi yang perlu dicatat, rasio titer hanya
dapat secara sah digunakan sebagai data jika uji serologis IgG / IgM menggunakan
cara kuantitatif murni, bukan dengan kualitatif atau semi kuantitatif.

Deteksi antigen NS1 banyak digunakan dan hemat biaya, NS1 dapat dideteksi sejak
hari ke-1 onset demam, tidak terpengaruh oleh infeksi dengue primer atau sekunder.
Kesimpulannya, dengan menggabungkan tes serologis (IgG dan IgM) dan NS1,
dokter dapat dengan cepat menilai diagnosis demam berdarah dengan jenisnya
(infeksi primer atau sekunder) dan menerapkan pengobatan terbaik.

Pada tahun 2011, berdasarkan banyak laporan kasus dengan manifestasi yang tidak
biasa terkait dengue dan komplikasi organ, WHO-SEARO lebih lanjut meningkatkan
dan merevisi pedoman WHO 2009 dengan menambahkan entitas baru, yang
memperluas sindrom dengue (manifestasi tidak biasa / tidak khas dari demam
berdarah), ini termasuk keterlibatan neurologis, hati, ginjal, jantung, dan organ
terisolasi lainnya, yang dapat dijelaskan sebagai komplikasi dari syok yang parah dan
mendalam atau terkait dengan kondisi / penyakit inang yang mendasari atau infeksi
koin.
Miokarditis adalah komplikasi infeksi dengue yang tidak biasa. Data tentang
prevalensi dan karakterisasi miokarditis pada demam berdarah masih kurang. Di
Tiongkok dari Agustus hingga Oktober 2014, dari 1782 pasien dengue yang
didiagnosis, ada sekitar 201 kasus pasien yang didiagnosis menderita miokarditis dan
prevalensi miokarditis pada pasien demam berdarah yang dirawat di rumah sakit
adalah 11,28%. Presentasi klinis pada miokarditis bervariasi. Tanda dan gejalanya
adalah nyeri dada, dispnea saat istirahat atau olahraga, palpitasi, sinkop, syok jantung,
dan kematian jantung mendadak.

Menurut kriteria diagnostik dari European Society of Cardiology 2013, pasien dengue
menjadi sasaran elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi dan tes enzim jantung
(CET) untuk membuat diagnosis miokarditis. Myocarditis didiagnosis jika 1 atau
lebih presentasi klinis dan 1 atau lebih metode diagnosis tambahan; 2 atau lebih
metode diagnosis tambahan harus dipenuhi jika pasien tidak menunjukkan gejala. 12
sadapan EKG dianggap abnormal dengan hal-hal berikut, seperti henti sinus, AV-
block, bundle branch block, atrial fibrilasi, perubahan gelombang ST (elevasi ST,
depresi ST, inversi T), gelombang Q abnormal. Berdasarkan ekokardiografi biasanya
ditemukan kelainan fungsional dan struktural seperti dilatasi ventrikel, peningkatan
ketebalan dinding, kelainan fungsi diastolik, efusi perikardial, fraksi ejeksi ventrikel
kiri kurang dari 55%, regurgitasi katup atau vegetasi. Enzim jantung dianggap
meningkat dan abnormal jika CK-MB lebih dari 25U / L dan / atau cTnI lebih dari
0,02ng / m dan / atau NT-proBNP lebih dari 450ng / L (usia <50 tahun), 900ng / L
(usia 50-75 tahun), dan 1800ng / L (usia> 75 tahun). Standar emas untuk
mendiagnosis miokarditis adalah EMB (Endomyocardial Biopsy), tetapi tidak
dilakukan secara teratur.

Miokarditis patogenesis pada pasien dengue masih belum jelas. Mekanisme kerusakan
miokard pada dengue bisa berupa pelepasan mediator inflamasi dan aksi langsung
virus pada kardiomiosit, seperti yang terlihat pada miokarditis akut yang disebabkan
oleh virus lain. Menggunakan mikroskop confocal imunofluoresensi dalam jaringan
jantung, melaporkan bahwa myotube terinfeksi oleh virus dengue pada satu anak
dengan DBD yang fatal, meskipun bagian miokardium tampak normal secara
morfologis, dengan seluler minimal, infiltrat. Selain itu, karakterisasi klinis
miokarditis, dalam hal ini, tidak lengkap.
 Standar emas miokarditis pada pasien dengue adalah Endomyocardial Biopsy,
perjalanan klinis miokarditis demam berdarah dikaitkan dengan edema interstitial yang
intens, beberapa area nekrosis multifokal, dan infiltrasi inflamasi difus. Menariknya, area
nekrotik miositol penuh dengan partikel virus; oleh karena itu memberikan bukti histologis
rinci tentang kemungkinan tindakan langsung demam berdarah pada kardiomiosit. Studi
klinis dan eksperimental lebih lanjut diperlukan untuk lebih memahami mekanisme
molekuler lesi yang diinduksi oleh virus dengue pada miokardium.

Pasien dengan demam berdarah dengue harus dirawat sesuai dengan protokol yang ada
berdasarkan tingkat demam berdarah itu sendiri. Untuk DBD kelas I-II tanpa tanda-tanda
syok pasien dirawat dengan cairan perawatan kristaloid dengan formula 1500 + (20x (BB-
20)) cc / 24 jam. Sedangkan terapi lainnya adalah terapi simptomatik.
 KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang pasien wanita, 18 tahun dengan demam berdarah dengue
derajat II + miokarditis dengue. Seorang pasien datang dengan demam selama 3 hari, sakit
kepala, nyeri sendi, mulas, mual, muntah epistaksis, dispnea, palpitasi, nyeri dada kiri
seperti benda berat dan menyebar ke kiri belakang. Dari riwayat penyakit sebelumnya
tidak mendapatkan riwayat diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung. Dari hasil
pemeriksaan fisik positif hasil pemeriksaan Rumple Leede. Dalam tes laboratorium, hasil
trombositopenia, meningkatkan HCT> 20%, NS-1 positif, IgG dan IgM dengue positif,
titter CKMB yang lebih tinggi dan Troponin-I. Dari hasil EKG didapatkan hasil irama
sinus, dengan iskemik anterior-inferior sedangkan pemeriksaan ekokardiografi diperoleh
dengan gambaran hiperogenik pada kartu saya yang mencurigakan miokarditis dengan
Fraksi Ejeksi 74%. Pasien pulih dengan rehidrasi cairan intravena yang memadai dan
terapi simtomatik. Dalam proses rawat inap, pasien mengalami kondisi yang lebih baik.
Pasien akhirnya keluar pada hari ke 5 rawat inap, dengan kondisi umum membaik, jumlah
trombosit> 100.000 / mm3, dan peningkatan kondisi jantung berdasarkan evaluasi
elektrokardiografi.