KUESIONER SURVEI KEPUASAN PENGUNJUNG PUSKESMAS BULA

IDENTITAS
Umur : tahun
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti.

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut:

            Score 1            : Tidak Memuaskan

            Score 2            : Kurang Memuaskan

            Score 3            : Memuaskan

            Score 4            : Sangat Memuaskan

TINGKAT

NO URAIAN PERNYATAAN KEPUASAN

1 2 3 4
A. POLI UMUM
1. Dokter memberikan informasi yang jelas dan mudah
dimengerti tentang penyakit yang diderita
2. Dokter melayani dengan ramah dan sopan
3. Tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda
memberikan keluhan
4. Kebersihan ruangan pemeriksaan
B. POLI GIGI
1. Dokter melayani dengan ramah dan sopan
2. Tanggapan yang diberikan oleh dokter saat anda
 memberikan keluhan
3. Kebersihan di ruangan poli gigi
C. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
1. Petugas melayani dengan ramah dan sopan
2. Fasilitas di ruangan KIA
3. Tanggapan yang diberikan oleh perawat/bidan saat anda
memberikan keluhan
4. Kebersihan di ruangan poli KIA
D. LOKET PENDAFTARAN
1. Jam buka pendaftaran sesuai jadwal
2. Petugas loket melayani anda dengan sopan dan ramah saat anda
mendaftar
3. Pasien dilayani berdasarkan urutan pendaftaran
4. Waktu tunggu untuk dilayani di ruang dokter
5. Petugas loket memberikan pelayanan yang sama dan adil
kepada semua pasien
6. Petugas loket memberikan informasi yang jelas mengenai
pelayanan kesehatan
7. Kebersihan loket pendaftaran
E. KASIR
1. Waktu tunggu di ruangan kasir
2. Petugas kasir melayani dengan sopan dan ramah
3. Petugas kasir memberikan informasi yang jelas dan mudah
dimengerti
4. Kebersihan ruangan kasir
F. LABORATORIUM
1. Petugas laboratorium memberikan penjelasan tentang tujuan
pemeriksaan laboratorium
2. Petugas laboratorium melayani dengan ramah dan sopan
3. Kecepatan hasil pemeriksaan/analisa laboratorium
4. Kebersihan ruangan laboratorium
G. APOTEK
1. Petugas apotek bersikap ramah dan sopan saat melayani pasien
2. Petugas apotek memberikan obat sesuai dengan resep yang
diberikan oleh dokter
3. Petugas apotek memberikan penjelasan/informasi tentang cara
meminum obat
4. Petugas apotek memberikan pelayanan yang sama dan adil
kepada setiap pasien
5. Petugas apotek berbicara dengan bahasa yang mudah anda
mengerti
6. Waktu tunggu pelayanan pengambilan obat
7. Kebersihan ruangan apotek
H. UNIT GAWAT DARURAT
1. Petugas melayani dengan ramah dan sopan
2. Waktu dan kecepatan petugas menangani pasien
3. Peralatan dan fasilitas UGD
4. Kebersihan ruangan UGD
I. LINGKUNGAN PUSKESMAS
1. Bangunan puskesmas terlihat indah dan bersih
2. Puskesmas memiliki ruang tunggu yang cukup nyaman, wc dan
air
3. Puskesmas memiliki peralatan yang memadai

SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :