KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT PAMEKASAN

NO. UJIAN :............

NO. DADA :............

FORMULIR UJIAN BELADIRI POLRI

UNTUK : UKP PERIODE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama :................................
Pangkat/NRP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesatuan :................................
Jabatan :................................
JUMLAH
NO MATERI NILAI KET
TEKNIK
I. TEKNIK DASAR BELADIRI POLRI 27
Jatuh ke kiri/kanan 2
Jatuh ke depan/belakang 2
Roll depan jatuh kiri/kanan 2
Pukulan dan tangkisan 13
Tendangan 4
Dasar membawa tahanan 4
II. TEKNIK BELADIRI TANPA ALAT 20
Melepas pegangan tangan 2
Melepas pegangan baju 2
Melepas cekikan 2
Melepas sekapan 2
Menghindari pukulan 3
Menghindari tendangan 1
Menghindari serangan tongkat 2
Menghindari serangan pisau 2
Menghindari todongan pistol 2
10. Menghindari todongan celurit 2
III. TEKNIK BELADIRI DENGAN ALAT MEMBAWA ALAT 6
11. Tongkat sabagai alat menghadapi tusukan pisau dari depan 2
12. Tongkat sebagai alat menghadapi bacokan celurit arah kepala 2
13. Borgol sebagai alat menghadapi pukulan tongkat ke arah
1
kepala
14. Kopelrim sebagai alat menghadapi tikaman pisau 1
JUMLAH NILAI 53

Mengetahui : ................, ................................

KETUA PENGUJI
TIM BELADIRI POLRI
1. .................................................

2. .................................................

3. .................................................