CHECK LIST PERSYARATAN PENGAJUAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN

PUSKESMAS :
BULAN :
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 Surat dengan ttd pimpinan Fasyankes ke Dinas Kesehatan perihal Pengajuan
Usulan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani pasien COVID 19
2 Surat Keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
mengenai penetapan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan COVID 19
disertai nominal, nama, Nomor Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib
Pajak dan nomor rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
3 Jadwal penugasan
4 Daftar Hadir Kegiatan
5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan
7 Surat Pernyataan badi setiap tenaga kesehatan yang menyatakan bahwa tidak
diajukan menerima insentif lebih dari 1 (satu) Faskes
8 Daftar kasus/ data tracing/ data rapid
9 SIP / STR
10 SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh Kepala fasilitas pelayanan kesehatan
11 Hasil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
oleh Tim Verifikator yang ditetapkan oleh Kepala fasilitas pelayanan kesehatan

Tuban,

NO Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda

tangan
1 Nurul Yuliati, SST 19780706 200812 2 029 Satuan Pengawas
Internal
2 Widodo Yuono, 198401111 201101 1 005 Unsur Pelayanan di
Amd.Kep.Nes Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
3 Heny Prasetyaningsih, Amd. 19780504 200801 2 025 Unsur Management
Kep Fasilitas Pelayanan
Kesehatan