Case Report

ANEMIA et Causa CHRONIC KIDNEY

DISEASE

Oleh:
Sistriana Intan Permata Hati
19360071

Pembimbing:
dr. Juspeni Kartika ,Sp.PD,K-HOM,FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

ANEMIA et Causa CHRONIC KIDNEY

DISEASE

Bandar Lampung, Maret 2020

Penyaji Pembimbing

Sistriana Intan PH dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

 LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 01 Juni 1967
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Sinar Pasmah
No.RM : 13 61 32
Masuk RSPBA : 01/03/2020

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 07 Januari 2020 pukul 14.00

WIB di Bangsal Penyakit Dalam Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

secara autoanamnesis.

1.2.1 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan Lemas dan Pucat.
1.2.2 Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh nafsu makan berkurang, dan merasa sakit kepala.
1.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh lemas

dan sakit kepala serta nafsu makan berkurang, lalu pada tanggal 06 Maret

2020 pasien diantar oleh keluarga untuk berobat ke poliklinik RSPBA, dari

hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, setelah di lakukan

pemeriksaan Lab didapatkan hasil Hb pasien 7,2 gr/dl.. Pasien langsung di

perintahkan untuk rawat inap karena memerlukan transfusi darah. Dari

keluarga pasien mengatakan rutin melakukan cuci darah di RSPBA setiap

 hari selasa dan jumat, pasien sebelumnya memiliki riwayat darah tinggi dan

tidak rutin minum obat.

1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

-Hipertensi tidak terkontrol

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada
1.2.6 Anamnesis Sistem

1. Sistem serebrospinal : Normal

2. Sistem kardiovaskular : Normal

3. Sistem respirasi : Normal

4. Sistem genitourinaria : Normal

5. Sistem gastrointestinal : Normal

6. Sistem muskuloskleletal : Normal

7. Sistem integument : : Turgor kulit kurang elastis

1.2.7 Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat Konsumsi Alkohol : disangkal

1.2.8 Riwayat Makanan & Minuman

Frekuensi/hari : 2-3 x/ hari

Jumlah/hari : 1 porsi
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Berkurang
1.2.9 Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 90x/menit, regular
Suhu : 36,7⁰C peraksila
Pernapasan : 22x/menit

B. Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses pikir :Wajar/Cepat/Gangguan Waham/Fobia/Obsesi

C. Status Generalisata

 Kulit

Warna : Kuning Langsat Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba :Akral dingin Lembab/kering : Normal

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Pucat Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

Lubang : Normal Penyumbatan :Tidak ada

Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

Trauma : Tidak ada Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

 Mulut

Bibir : Normal Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Normal

 Leher

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorak

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanandan kirisimetris , massa (-),
krepitasi (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Kanan : vesikuler

Kiri : vesikuler

 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS VII linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra

Auskultasi :Bunyi jantung S1 dan S2 normal; Murmur(-); Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, caput medusa (-), ikterik (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut regio epigastrik(-), hepar dan limpa

tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.

Perkusi : Timpani (+).

Auskultasi : Bising usus (+), normal

 Ekstremitas

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-),
eritem palmar (-), akral dingin (+), krepitasi (-), white nails (-)

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem ( -) ,deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie

(-), eritem palmar (-), akral dingin (+), krepitasi (-), whitenails (-)
1.2.10 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium Patologi Klinik

HEMATOLOGI (06 Maret 2020, 11:01:31) di RSBPA

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

.

1. Hemoglobin 7,2 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl

2. Leukosit 6.200 4.500–10.700 Ul

3. Hit. Jenis Leukosit 0 0–1 %

Basofil

4. Hit. Jenis Leukosit 0 0–3 %

Eosinofil

5. Hit. Jenis Leukosit 1 2–6 %

Batang

6. Hit. Jenis Leukosit 70 50–70 %

Segmen

7. Hit. Jenis Leukosit 21 20–40 %

Limfosit

8. Hit. Jenis Leukosit 8 2–8 %

Monosit

9. Eritrosit 2,5 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 Ul

10. Hematokrit 21 Lk 40–54 Wn 38–47 %

11. Trombosit 345.000 159.000–400.000 Ul

12. MCV 80 80-96 Fl

13. MCH 29 27-31 Mg/dl

14. MCHC 35 32–36 gr/dl

 HEMATOLOGI (08 Maret 2020, 05:30:32) di RSBPA

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

.

1. Hemoglobin 9.1 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl

2. Leukosit 5.200 4.500–10.700 Ul

3. Hit. Jenis Leukosit 0 0–1 %

Basofil

4. Hit. Jenis Leukosit 0 0–3 %

Eosinofil

5. Hit. Jenis Leukosit 1 2–6 %

Batang

6. Hit. Jenis Leukosit 75 50–70 %

Segmen

7. Hit. Jenis Leukosit 18 20–40 %

Limfosit

8. Hit. Jenis Leukosit 6 2–8 %

Monosit

9. Eritrosit 3,3 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 Ul

10. Hematokrit 28 Lk 40–54 Wn 38–47 %

11. Trombosit 252.000 159.000–400.000 Ul

12. MCV 86 80-96 Fl

13. MCH 28 27-31 mg/dl

14. MCHC 32 32–36 gr/dl

1.2.11 Resume

Pasien wanita usia 62 tahun pada tanggal 06 Maret 2020 datang ke

POLIKLINIK RSPBA dengan keluhan lemas dan pucat ±3 hari sebelum

masuk rumah sakit, disertai nafsu makan berkurang dan sakit kepala. Pasien

datang POLIKLINIK RSPBA pada pukul 11.30 WIB di antar oleh anak nya.

Keadaan saat pasien pertama kali datang adalah lemas dan pucat, tampak

sakit sedang, dengan tekanan darah pertama kali diperiksa yaitu 160/80

mmHg, nadi 90x /menit, respirasi 22x /menit dan suhu tubuh diukur

peraksila 36,7⁰C. Dari hasil pemeriksaan fisik didaptkan konjungtiva pucat,

setelah di lakukan pemeriksaan Lab didapatkan hasil Hb pasien 7,2 gr/dl.

Pasien langsung di perintahkan untuk rawat inap karena memerlukan

transfusi darah. Dari keluarga pasien mengatakan rutin melakukan cuci

darah di RSPBA setiap hari selasa dan jumat, pasien sebelumnya ada

riwayat darah tinggi dan tidak rutin minum obat.

Daftar Masalah

Lemas Pucat

Nafsu Makan Berkurang Sakit Kepala

1.2.12 Diagnosa Kerja

Anemia et Causa Chronic Kidney Disease

1.2.13 Penatalaksanaan

A. Non Farmakologi

Transfusi PRC 400cc

B. Farmakologi

- Amlodipine 10 mg 1x1
- Asam Folat 3x1
- Lasx 1x1
- Bicnat 3x1

1.2.14 Anjuran Pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium kembali untuk cek Hb.

1.2.15 Follow Up

Tgl S O A P

06/03/20 Lemas dan KU:TSS. KES CM Anemia + -Rawat Inap

Pucat CKD on
(Poli) TD : 160/90 mmHg HD -Rc Transfusi PRC
HR : 90x / mnt 400cc
RR : 22x / mnt - Amlodipine 10mg 1x1
S : 36,7ºC - Bicnat 3x1
- As.Folat 3x1
Hb : 7,2 - Lasix 1x1
 Lemas dan -IVFD RL
Pucat KU:TSS. KES CM - Amlodipine 10mg 1x1
(Bangsal) - Bicnat 3x1
TD : 190/80 mmHg - As.Folat 3x1
HR : 90x / mnt - Lasix 1x1
RR : 20x / mnt - Premedikal :
S : 37,0ºC -Transfusi 1 kolf

07/03/20 Lemas dan KES : CM Masalah -Amlodipine 10 mg 1x1

Pucat Conjungtiva : Pucat belum -Bicnat 3x1
(pagi) TD : 150/90 mmHg teratasi -Lasix 1x1
HR : 80x/ mnt -As.Folat tab 3x1
RR : 20x / mnt
S : 36,2ºC

(siang)
KES : CM - CKD on - Lasix 1x1
Lemas HD
(dr.dpjp) TD : 150/90 mmHg -As. Folat 3x1 tab
- Anemia -Bicnat 3x1 tab
ringan - Amlodipine 1x10mg
-Transfusi PRC

(malam)
Lemas Lanjutkan Intervensi
(perawat Transfusi on HD 1 Masalah
berkurang
HD) kolf selesai teratasi
sebagian
KES : CM
KU : TSS
TD : 150/70
Hr : 82x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36,0

08/03/20 Lemas KES : CM Masalah -As.Folat tab 3x1

berkurang TD : 140/70 mmHg belum -Bicnat tab 3x1
(pagi) HR : 90x/mnt teratasi -Amlodipine 1x10mg
RR : 20x/mnt - Lasix 1x1
S : 36,5 ºC
Hb : 9,1

-Anemia -Terapi lanjutkan

(dr.jaga) Lemas (-)
KES : CM -CKD on - CaCo2 3x1
 KU : Baik HD
TD : 140/70
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,5 ºC
Hb post transfusi 2
kolf : 9,1

08/03/20 Pasien pulang atas izin dokter

10:00