PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

PPKH KABUPATEN PURWAKARTA

Jl. Taman Pahlawan No. 9 Purwamekar – Purwakarta 41119

BERITA ACARA NOT ELIGIBLE

KEPESERTAAN PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Pada hari ini, Rabu tanggal 29 bulan Juli tahun 2020, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : RIGO TAMPATI

Jabatan : Pendamping PKH Kec. DARANGDAN
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : KHOLIK
Jabatan : Kepala Desa DEPOK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa KPM berikut, sudah tidak memenuhi syarat kepesertaan PKH :

No. Peserta : 3214064105450001

Nama KPM : IHAT
Nama Pengurus : IHAT
No. Kartu Keluarga : 3214063005072145
NIK : 3214064105450001
Tempat, Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 01-05-1945
Alamat : KP.NANGGELENG RW 02 RT 006
Desa/Kelurahan : DEPOK
Nama Anggota Keluarga : AMAD
Tahun Kepesertaan : 2018

Pihak pertama dan pihak kedua telah bersepakat atas pemutusan kepesertaan KPM PKH yang
dimaksud di atas berdasarkan hasil musyawarah desa, terhitung mulai tahap 4 tahun 2020, dengan
status Not Eligible :

Keluarga ini tidak Ditemukan

Keluarga ini adalah Data Ganda

Keluarga ini Sudah Sejahtera *

Keluarga ini tidak Memiliki Komponen PKH

Lansia/Disabilitas Tunggal

* Pekerjaan/Bidang Usaha : ……………………………………………………………………

Keterangan : KPM termasuk dalam kategori lansia tunggal, saat ini di bawa tinggal dengan
anaknya

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pemutusan Kepesertaan PKH.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

(RIGO TAMPATI)
 PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
PPKH KABUPATEN PURWAKARTA
Jl. Taman Pahlawan No. 9 Purwamekar – Purwakarta 41119

(KHOLIK)
Pendamping PKH
Kepala Desa