Gedung G1, Kampus Ketintang,Surabaya 60231

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Telp. : (031) 8296260

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Fax. : (031) 8296260
Email : lppmunesa@yahoo.co.id
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Web : http://lppm.unesa.ac.id

Berdasarkan surat edaran Direktorat KI No HKI.6-UM.01.01-012 tentang Pendaftaran Ciptaan, maka sejak
tanggal 17 Januari 2018 semua pendaftaran ciptaan harus bersifat elektronik. LPPM Unesa telah memiliki akun
efilling pendaftaran ciptaan dan memfasilitasi pendaftaran ciptaan bagi seluruh civitas akademika Unesa. Beberapa
persyaratan untuk kelengkapan tersebut adalah sebagai berikut.
1. Mengisi formulir pendaftaran (alamat lengkap termasuk kodepos)
2. Mengisi Surat pernyataan form baru
3. Mengisi surat pengalihan hak cipta
4. Fotokopi KTP semua pencipta
5. Hardcopy (formulir pendaftaran, surat pernyataan, surat pengalihan hak cipta, KTP, dan
bukti ciptaan)
6. File pdf karya
 I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

I. Pencipta :
1. Nama : (Diisi seluruh nama penulis yang tercantum pada buku)Tanpa tanda k

2. Kewarganegaraan : (Diisi sesuai kewarganegaraan nama pertama) Tanpa tanda kurung

3. Alamat : (Diisi sesuai alamat KTP nama pertama) Tanpa tanda kurung

4. Telepon : (Diisi sesuai nomor telepon nama pertama) Tanpa tanda kurung
5. No. HP & E-mail : (Diisi sesuai No. HP & E-mail nama pertama) Tanpa tanda kurung

II. Pemegang Hak Cipta :

Tetap/ tidak diganti

1.Nama : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM

- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)
2. Kewarganegaraan : WNI
3. Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

4. Telepon :
5. No. HP & E-mail
III. Kuasa :
1. Nama : (Dikosongi)Tulisan tinta biru dihapus
2. Kewarganegaraan : (Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
3. Alamat : (Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
4. Telepon : (Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
5. No. HP & E-mail : (Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
IV. Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan : Jenis: Buku Judul: (Sesuai Judul pada Buku) Tanpa tanda kurung
V. Tanggal dan tempat di-
umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia : (Sesuai tempat, tanggal diumumkan pertama) Tanpa tanda kurung
VI Uraian ciptaan : Buku yang berisi tentang ………..(uraian singkat 10-20
kata)Tanpa tanda kurun
Surabaya, 16 Januari 2019
(Materai Rp. 6.000; untuk halaman ke 1 saja)
Tetap/ tidak diganti

Tanda Tangan : Nama Lengkap : Pr

Darni, M.Hum
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : (Sesuai nama pertama penulis)

Alamat : (Sesuai nama pertama penulis)
2. Nama : (Sesuai nama kedua penulis)
Alamat : (Sesuai nama kedua penulis)
3. Nama : dst.
Alamat : dst

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)

- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Jenis: Buku, Judul: (sesuai yang tertera pada
buku) untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit
Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum
dan Hak Azasi Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 Januari 2019

Pemegang Hak Cipta Pencipta

Materai 6.000

Tetap (Prof. Dr. Darni, M.Hum.) (Sesuai nama pertama penulis ) dengan tanda kurung

(Sesuai nama kedua penulis ) dengan tanda kurung

(dst... ) dengan tanda kurung

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tetap/ tidak diganti

Nama : Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LPPM) Unesa
ERICKewarganegaraan : WNI
Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa : (Diisi sesuai jenis, misal: buku)Tanpa tanda kurung
Berjudul : (Diisi sesuai judul buku)Tanpa tanda kurung
“

 Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milik pihak lain atau obyek kekayaan intelektual
lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2);
 Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38;
 Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39;
 Bukan merupakan hasil karya yang tidak dilindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 dan 42;
 Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai merek
dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan;
 Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila, ketertiban umum, pertahanan dan
keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat
(1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.

2. Sebagai pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam sengketa pidana
dan/atau perdata di Pengadilan.

4. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami langgar, maka
saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal Hak
Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Surabaya , 16 Januari 2019

Materai 6.000, -

(Prof. Dr. Darni, M.Hum)

 FOTO KOPI KTP SELURUH PENULIS

CONTOH PENGISIAN CIPTAAN

 I
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN

III. Pencipta :
1. Nama : Dr. Paul Smith, M.Si; Fulan Binti Arsinta, S.Pd.,M.Si
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Jl. Proklamasi No 17 Surabaya 60113

4. Telepon : 031-987654321
5. No. HP & E-mail : 08123456789; nama_anda@unesa.ac.id

IV. Pemegang Hak Cipta :

1.Nama : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM
- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)
2. Kewarganegaraan : WNI
3. Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

4. Telepon : 031-99425414
5. No. HP & E-mail lppm@unesa.ac.id

III. Kuasa :
1. Nama :
2. Kewarganegaraan :
3. Alamat
4. Telepon :
5. No. HP & E-mail :
IV. Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan : Jenis: Buku, Judul: Unesa Jaya
V. Tanggal dan tempat di-
umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia : 01 Januari 2012, Surabaya

VI Uraian ciptaan : Buku yang menjelaskan tentang perjalanan Unesa sampai saat ini
Surabaya, 16 Januari 2019

Tanda Tangan :
Nama Lengkap : Prof. Dr. Darni, M.Hum
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

4. N a m a : Dr. Paul Smith, M.Si

Alamat : Jl. Proklamasi No 17 Surabaya 60113
5. Nama : Fulan Binti Arsinta, S.Pd.,M.Si
Alamat : Jl. Kota Pahlawan No. 10 Surabaya

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)

- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Buku Unesa Jaya untuk didaftarkan di
Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 Januari 2019

Pemegang Hak Cipta Pencipta

Materai 6.000

(Prof. Dr. Darni, M.Hum) (Dr. Paul Smith, M.Si)

(Fulan Binti Arsinta, S.Pd., M.Si)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LPPM) Unesa
ERICKewarganegaraan : WNI
Alamat : Kampus Unesa Lidah Wetan Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa : Buku
Berjudul : Unesa Jaya
“
 Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milik pihak lain atau obyek kekayaan intelektual
lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2);
 Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38;
 Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39;
 Bukan merupakan hasil karya yang tidak dilindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 dan 42;
 Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai merek
dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau badan hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan;
 Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila, ketertiban umum, pertahanan dan
keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat
(1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.

5. Sebagai pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

6. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam sengketa pidana
dan/atau perdata di Pengadilan.

7. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami langgar, maka
saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
c. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
d. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal Hak
Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Surabaya , 16 Januari 2019

Materai 6.000, -

(Prof. Dr. Darni, M.Hum)

FOTO KOPI KTP SELURUH PENULIS