LOGO

INSTANSI NAMA INSTANSI

ALAMAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :

Menyatakan bahwa:

1. Dalam rangka ……………………………., Instasi akan berencana melaksanakan peringatan

………………………., dengan rangkaian kegiatan diantaranya …………. dan akan diadakan pada:
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 Desember 2023
Tempat : Halaman
Waktu : Pukul 06.30 WIB – selesai
Start/Finish :
Hadiah : Puluhan Juta
Peserta : 5000
2. Kegiatan sebagaimana tersebut pada point 1 (satu) adalah Murni Kegiatan dan Tidak Ada Unsur
Politik Sesuai dengan Sifat Organisasi yang Independen.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, sepenuh hati, dan tidak ada intervensi dari pihak
manapun, serta untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal
Yang menyatakan,

NAMA
Nomer