b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : - NIS: -
d. NOMOR SERI IJAZAH : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :
p. No KKS : (Kartu keluarga Sejahtra)
*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
q. Apakah Penerima KPS/ PKH : NO. KPS/ PKH
BEASISWA
ad Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
1
2
3
KESEJAHTERAAN
ae. Jenis Kesejahteraan Nomor Dari Tahun Sampai Tahun
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., ......................... 201
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,
( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang