MAKALAH CASE STUDY

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

“GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN, HEMATOLOGI DAN SISTEM
KARDIOVASKULER PADA KLIEN DEWASA DENGAN
MEMPERHATIKAN ASPEK LEGAL DAN ETIS”

OLEH : KELOMPOK 3

Antung Jahra Fauziah 1810913320020

Nindia Oktaviana 1810913320018
Noor Hidayah 1810913220024
Prima Maya Nitias 1810913120011
Prinandita Syafira 1810913220017
Rahadin Nur Anbiya Irawan 1810913210005
Rizky Irhamni 1810913210015
Rusdiana 1810913120006
Siti Amalia 1810913320001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah Case Study mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah I.
Makalah case study ini telah kami susun dengan maksimal dan
mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar
pembuatan makalah case study ini.Untuk itu kami menyampaikan banyak terima
kasih kepada semua pihak yang telah terlibat. Terlepas dari semua itu, Kami
menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan
kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami
menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki
makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga makalah case study ini dapat
memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap pembaca.

Banjarbaru, 08 Desember 201

Kelompok 3

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................................ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..........................................................................................................1
C. Tujuan............................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN
A. Kasus..............................................................................................................................2
B. Pengkajian Pola Gordon................................................................................................6
C. Analisis Data................................................................................................................16
D. Rencana Keperawatan..................................................................................................17
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................................................20
B. Saran............................................................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................24

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-
kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif
klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian
(pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis
keperawatan, pelaksanaan, dan penilaian tindakan keperawatan. Asuhan
keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut A
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis
meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan rasa aman dan perlindungan,
kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.

B. Rumusan Masalah
1. Pengkajian pola Gordon
2. Analisis data

C. Tujuan
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian menggunakan pola Gordon pada
kasus
2. Mahasiswa dapat melakukan analisis data pada kasus

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Kasus
Ny. J, umur 45 th, Perempuan, alamat Kalimantan Tengah, pendidikan
terakhir SD, suku Dayak, Agama Islam, Status Perkawinan sudah Menikah,
Pekerjaan Petani dan pedagang, No Rekam Medik:.1-34-65-xx, Diagnosa
Heart Failure + AV Block Total. Pasien tampak terbaring lemah, kaki
sebelah kanan tampak tidak dapat digerakkan karena pada vena femuralis
dextra terpasang pace maker (alat pacu jantung) tanggal 10 April yang
dipasangkan secara sementara pada area luar melalui proses pembedahan.
Compos mentis GCS (E4 V5 M6). Pasien terpasang vemplon. Pasien terlihat
meringis dan mengelus dada bagian kiri. Pasien mengeluh nyeri pada perut
dan paha (area pembedahan). Nyeri dirasakan nyut-nyutan dan muncul pada
saat pasien bergerak, dalam penilaian skala nyeri, pasien merasakan nyeri
5/10 (nyeri sedang) Pasien juga mengatakan nyeri pada dada dengan
intensitas sedang dan hilang timbul dan rasa berdebar-debar. Pasien masuk
rumah sakit dengan keadaan pingsan karena menahan nyeri dada kiri
menembus ke belakang terasa seperti ditusuk-tusuk, menjalar hingga ke
tangan kiri, leher terasa di cekik disertai sesak nafas sesaat setelah buang air
besar. Sejak bulan Desember 2016 pasien sering merasakan nyeri dada kiri
namun sering hilang timbul, pasien mengira hal tersebut dikarenakan bekerja
terlalu berat karena pasien memiliki kegiatan sampingan bertani. Sejak 1
bulan terakhir pasien mulai merasakan nyeri dada dengan durasi hilang
timbul dan menjalar ke tangan kiri. Pasien sempat meminum obat dari
warung yaitu Paracetamol selama tiga hari namun karena tidak ada perubahan
pasien lebih memilih diam di rumahnya untuk beristirahat sambil menjaga
dagangan. Pasien sudah beberapa kali sering pingsan selama 6 bulan terakhir,
pasien mengatakan seminggu sebelum MRS sering mengangkat barang berat
di warungnya seperti memindah tabung LPG dan gallon. 4 hari sebelu MRS
Ulin pasien pingsan setelah BAB dan dibawa di rumah sakit di Pulang Pisau.
Namun karena keterbatasan alat rumah sakit dan dokter spesialis jantung
setelah 2 hari dirawat pasien di rujuk ke RS Ulin Banjarmasin. Pasien di

2
diagnose mengalami HF+AV block derajat III, jantung pasien tidak mampu
berkontraksi maksimal dengan heart rate (HR) hanya 30 x/menit, sehingga
dokter menyarankan agar dilakukan pemasangan pace maker untuk
membantu mengkontraksikan jantung kembali. Pace maker dipasang melalui
proses pembedahan pada tanggal 10 April 2017 dan selesai sekitar jam 2
siang. Pemasangan pace maker masih dipasang dengan sistem sementara
(pada bagian luar/ eksternal) dan akan terus diobservasi selama 7 hari dan
dievaluasi dalam seminggu kedepan, jika tidak ada perbaikan maka pace
maker akan dipasangkan secara permanen pada jantung pasien. Pasien sudah
memiliki riwayat penyakit asma sejak kecil, dan memiliki riwayat penyakit
hipertensi. Orang tua (bapak) pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan
hipertensi. Pada saat sakit, pasien tidak melakukan perawatan kulit, rambut
pasien tidak dikeramas, rambut tidak rontok namun berminyak. Kuku tampak
panjang karena tidak dipotong. BB SMRS 64 kg, MRS 60 kg, TB : 165 cm,
Suhu : 36,4oC, IMT: 23, 5 (Normal), Kelembaban kulit (kulit lembab). Warna
kulit (normal). Turgor (normal < 2 dtk). Kondisi kulit (Tidak ada lesi, kulit
lembab, tidak ada hipopigmentasi dan hiperpigmentasi). Kuku (Tidak nampak
kebiruan n/ normal), Rambut dan kepala (keadaan rambut pasien berminyak),
Kelenjar tiroid (Simetris, tidak ada pembesaran), JVP (Tidak ada bendungan /
normal), Kaku kuduk (tidak ada kaku kuduk / normal), Mukosa bibir
(Mukosa bibir pasien lembab), Kebersihan mulut (Sikat gigi 2 hari yang lalu,
kotor, terdapat bau nafas tidak sedap), Peradangan tonsil (Tidak ada
peradangan), Gigi (Utuh, tidak ada pengeroposan), Penggunaan NGT (Tidak
ada), Terapi intravena / parenteral (Asam mefenamat 3x/hari), Tanggal
defekasi terakhir : Kamis, 6 April 2017, Frekuensi defekasi (Jarang)
konsistensi (Lembek) warna (Kuning), Masalah defekasi (Pasien mengeluh
tidak ada defekasi sejak kamis yang lalu, saat ini ada rasa ingin BAB namun
tidak mau keluar karena pasien tidak boleh bergerak untuk merubah posisi
pasca pemasangan pace maker). Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)
(Pasien menggunakan pispot untuk defekasi). Bising usus 10x/menit
(normal), Struktur abdomen I: Tidak ada asites, lesi, perdarahan, sikatrik, dan
umbilicus normal. A: Timpani di 4 kuadran, BU terdengar 10 x/menit. P:

3
Tidak terdapat nyeri tekan, P: Timpani pada 4 kuadran, Distensi (tidak ada),
Nyeri tekan (Nyeri tekan pada abdomen superior), Frekuensi berkemih (Tidak
terkaji) jumlah (500 cc / hari) Warna (Kuning tidak pekat), Penggunaan alat
bantu berkemih (terpasang kateter urin). Keluhan /masalah berkemih (Tidak
ada). Sakit pinggang (+) Pasien mengeluhkan sakit pinggang. Palpasi ginjal
(Teraba sedikit keras dan adanya nyeri tekan). Perkusi ginjal (Tidak ada
nyeri). Kondisi blast (Tidak penuh). kebersihan diri di rumah Mandi:2 ¿

/hr, Gosok gigi3 ¿ /hr, Keramas 7 ¿ /mgg, Potong kuku : 2

¿ /mgg sedangkan di rumah sakit Mandi :0 ¿ /hr, Gosok gigi:0 ¿ /hr,
Keramas:0 ¿ /mgg, Potong kuku: 0 ¿ /mgg, Pasien hanya terlihat
berbaring, Pasien tidak dianjurkan merubah posisi dirinya sendiri ditempat
tidur, Pasien tidak dianjurkan untuk miring kanan dan kiri, Pasien terpasang
alat pacemaker pada kaki kanan, Tercium bau yang tidak enak, Kuku pasien
terlihat panjang, Pasien mengatakan, “aku kada bisa mandi semenjak
dipasang alat”, Skala aktivitas rata-rata 2, Frekuensi nadi 40 x/m (4 April
2017)atau bila off TPM , 70 x/ menit terpantau pacemaker (10 April
2017).Irama (Reguler) terpalpasi kuat. sama perifer kiri dan kanan, TD
(104/76 mmHg), Perkusi dada Batas Jantung ICS 2-7, Nyeri dada (Ada nyeri
dada) skala 3-5, Klien terlihat meringis, Klien terlihat mengelus dada kiri
pada pusat nyeri, Pasien mengatakan ”dadaku sakit jua ni”, Ictus cordis tidak
terlihat. PMI di ICS 5 garis midkalvikula kiri, Bunyi jantung S 1 bervariasi,
Rontgen thorax: Cardiomegali, CTR (Cardio Thorax Ratio) (4,5 + 9,5 / 19) x
100 = 73,7%, Capillary refill (< 2 detik) Exoptlamus (-), Arteri karotis
Seimbang , Edema (Tidak ada edema) Briut(-), JVP tdk deviasi (-), Palpitasi
(Ada sejak operasi kemarin) : Pasien mengatakan“ini nah dadaku ada rasa
berdebar-debar. Suhu ekstrimitas (Hangat), Riwayat Pingsan saat di rumah
berkali-kali, Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (ada riwayatnya pada
Bapak). Pola latihan yang biasa dilakukan (Bertani dan berdagang: Terbiasa
mengangkat tabung gas dan galon) Aktivitas di waktu luang (Olahraga kecil)
sejak sakit (Tidak ada/ hanya berbaring). Waktu tidur : sebelum sakit (7-8
jam), saat sakit Sulit memulai tidur karena nyeri dan tidak nyaman di pasang
pacemaker (6 jam). Keluhan yang mempengaruhi tidur (Pasien mersa letih,

4
penat dan nyeri pada pacemaker yang dipasang), Keluhan letih : (+) Ada,
pasien terlihat mengantuk, tidak segar, Pasien terlihat lambat merespon
pertanyaan, Pasien mengatakan, “malam tadi kada kawa guring gara-gara
dadaku sakit“, Pasien mengatakan “aku hanyar kawa guring pas subuh”.
Lingkaran gelap di mata (Tidak ada lingkaran gelap). Penggunaan hipnotik /
sedasi (Tidak ada). Fungsi penglihatan : Baik. Posisi bola mata : Simetris,
Gerakan mata : simetris , Konjungtiva : Tidak anemis (Arkus senilis (-)),
Kornea : Bening, Expothalamus (-), Sklera : keruh, Pupil : reflex pupil (+/+),
isokhor diameter 2 mm, Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak ada, Fungsi
pendengaran : Fungsi pendengaran pasien normal, Struktur luar telinga :
Tidak ada massa atau benjolan, Cairan dari telinga : Tidak ada cairan,
Perasaan penuh dalam telinga : Tidak ada, Tinnitus : Tidak ada, Keluhan
nyeri : Tidak ada, Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada, Fungsi
penciuman : Normal, Kondisi hidung : Normal, Cairan dari hidung : Tidak
ada, Vertigo (+) Ada. Pusing (+) Ada, Tingkat kesadaran Compos Mentis.
GCS : E4V5M6, Kemampuan mengambil keputusan : Pasien mengambil
keputusan sendiri, dibantu suami. Persepsi klien tentang penyakitnya, Pasien
cemas dengan kondisi kesehatannya sekarang. Harapan setelah dirawat .
Pasien dapat sembuh dan kembali beraktivitas normal, Persepsi klien tentang
diri, Pasien merasa dirinya tidak berdaya, Ekspresi afek/ emosi, Sedih, Isyarat
nonverbal perubahan harga diri (Tidak ada), Dampak sakit terhadap
seksualitas : Tidak terkaji, Riwayat haid : Lancar, Pemeriksaan payudara
sendiri : Tidak pernah, Keluhan mengenai keturunan : Tidak ada, Tindakan
pengendalian kelahiran : KB pil (pasien sudah memiliki 3 anak), Riwayat
penyakit hubungan seksual : Tidak ada, Keluhan gatal-gatal : Tidak ada, Cara
pengambilan keputusan klien : Pengambilan keputusan dibantu suami, Stresor
dalam 1 tahun terakhir : Tidak ada, Koping yang biasa digunakan Tidak ada,
Pengobatan untuk mengatasi stress Tidak ada, Kecemasan : Pasien cemas
terkait kondisi kesehatannya yang sekarang, Pasien mengatakan, “Aku ni
garing apa garang, pina lawas disini padahal awakku sudah nyaman aja
rasanya. Takutan aku amunnya lawas keini apalagi segala dioperasi
semalam dipasang alat keinian yang lain kadada dipasang keinian.”Sistem

5
pendukung : Suami dan keluarga. Pasien terlihat gelisah, Pasien mengatakan
“kayapa lah aku ni masih kawa sembuh atau kada?”, Pasien bertanya “kenapa
lah aku dipasang alat ini? Supaya apa?”, Perilaku yang ditunjukkan klien :
Kooperatif dalam pengkajian Peran dalam keluarga : Ibu dari 3 anak dan
nenek dari 1 cucu, Hubungan dengan orang terdekat : Baik, Interaksi dengan
pasien lain : Tidak bisa karena berjauhan , Cara berkomunikasi : Verbal dan
nonverbal, Efek perubahan peran : tidak ada, Perilaku selama dirawat : Patuh
dan menuruti perintah dokter dan perawat, Bahasa yang digunakan sehari-hari
: Dayak, Banjar, Persepsi klien tentang agama : Pasien percaya dan meyakini
agama yang dianut (Islam), Kegiatan keagamaan : Pasien sudah tidak sholat
sejak sakit yang biasanya sholat 5 waktu, Sikap terhadap nilai : Modern,
Bantuan spiritual : Tidak ada, Pasien terlihat hanya berbaring dikasur, Pasien
mengatakan “aku kada bisa shalat selama dirumah sakit”, Pasien mengatakan
“biasanya aku shalat 5 waktu”.

6
B. Pengkajian Pola Gordon terakhir pasien mulai merasakan nyeri
dada dengan durasi hilang timbul dan
Nama mahasiswa : ........................................ menjalar ke tangan kiri. Pasien sudah
Tgl/jam pengkajian : ........................................ beberapa kali sering pingsan selama 6
Diagnosa medis : Heart Failure + AV bulan terakhir
Block Total

4. Faktor yang Memperberat

Tgl/jam MRS : ........................................
pasien mengatakan seminggu sebelum
No. RM : 1-34-65...........................
MRS sering mengangkat barang berat di
Ruangan/kelas : ........................................
warungnya seperti memindah tabung
No.kamar : ........................................
LPG dan galon

I. IDENTITAS 5. Upaya yang Dilakukan Untuk

1. Nama : Ny. J Mengatasi Keluhan
2. Umur : 45 tahun Pasien sempat meminum obat dari
3. Jenis kelamin : Perempuan warung yaitu Paracetamol selama tiga
4. Status : Menikah hari namun karena tidak ada perubahan
5. Agama : Islam pasien lebih memilih diam di rumahnya
6. Suku/bangsa : Dayak
7. Bahasa : Dayak dan banjar
8. Pendidikan : SD 6. Riwayat penyakit dahulu :
9. Pekerjaan : Petani dan Pasien sudah memiliki riwayat penyakit
Pedagang asma sejak kecil, dan memiliki riwayat
10. Alamat dan no. telp : Kalimantan penyakit hipertensi
Tengah
11. Penanggung jawab :

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU 7. Persepsi klien tentang status kesehatan
PENANGANAN KESEHATAN dan kesejahteraan
1. Keluhan utama : Persepsi klien tentang penyakitnya,
Pasien mengeluh nyeri pada perut dan Pasien cemas dengan kondisi
paha (area pembedahan) Pasien terlihat kesehatannya sekarang
meringis dan mengelus dada bagian kiri

8. Riwayat kesehatan keluarga :

2. Riwayat penyakit sekarang :
Orang tua (bapak) pasien memiliki
4 hari sebelum MRS Ulin pasien
riwayat penyakit jantung dan hipertensi
pingsan setelah BAB dan dibawa di
rumah sakit di Pulang Pisau. Namun
karena keterbatasan alat rumah sakit
dan dokter spesialis jantung setelah 2 9. Susunan keluarga (genogram) :
hari dirawat pasien di rujuk ke RS Ulin
Banjarmasin. Pasien masuk rumah
sakit dengan keadaan pingsan karena
menahan nyeri
3. Lamanya keluhan
Sejak bulan Desember 2016 pasien : Laki- laki
sering merasakan nyeri dada kiri namun
sering hilang timbul, pasien mengira hal : Perempuan
tersebut dikarenakan bekerja terlalu
berat karena pasien memiliki kegiatan : Pasien
sampingan bertani. Sejak 1 bulan

7
 Jumlah Frekuensi :
Tidak Tidak
10. Riwayat alergi : Terkaji Terkaji
(tidak terkaji)
Pantangan Jenis :
Diagnosa keperawatan : Tidak Tidak
Terkaji Terkaji
- Nyeri kronis
- Nyeri akut Minuman Jumlah :
disukai Tidak
Tidak Terkaji
Terkaji
III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Pola makan Di rumah
Di rumah Tidak sakit
Terkaji
Frekuensi
Tidak Di rumah Diagnosa keperawatan : -
Terkaji sakit
Jenis Frekuensi
Tidak Tidak IV. POLA ELIMINASI
Terkaji Terkaji 1. Buang air besar
Di rumah Frekuensi :
Porsi Jenis Jarang
Tidak Tidak Frekuensi
Terkaji Terkaji 1 Kali Konsistensi :
Lembek
Pantangan Porsi Konsistensi
Tidak Tidak Tidak Warna :
Terkaji Terkaji Terkaji (*) kuning
Makanan Diit khusus Warna (
disukai TidakTerkaj Tidak )
i Terkaji bercampur
darah
Nafsu makan di RS : ( ) normal
( ) bertambah (
( ) berkurang )
lainnya, ......
( ) mual ( Di rumah
........
) muntah, .............. cc ( ) stomatitis sakit

Kesulitan menelan : ( ) tidak ( Masalah di RS : (*) konstipasi

) ya ( ) diare ( ) inkontinen

Gigi palsu : ( ) tidak ( Kolostomi : (*) tidak ( ) ya

) ya
2. Buang air kecil
NG tube : ( ) tidak ( Di rumah Warna :
) ya Tidak
Frekuensi Terkaji
Tidak
Terkaji Di rumah
2. Pola minum sakit
Di rumah Jenis Jumlah
Tidak Tidak Frekuensi :
Frekuensi Terkaji Terkaji Tidak
Tidak Terkaji
Terkaji

8
Jumlah Warna
500cc/hari Kuning
tidak pekat
Masalah di RS : ( ) disuria ( )
nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( )
inkontinen (*) tidak ada
Kateter : ( ) tidak (*) ya,
kateter urin, produksi : 500 cc/hari

Diagnosa keperawatan :
- Konstipasi
- Risiko Cedera Saluran Kemih

9
 Potong kuku 0 ¿ /mgg
V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS 3. Aktivitas sehari-hari
Aktivitas Bertani dan berdagang dan terbiasa
0 1 2 3 4 0 1 mengangkat tabung dan galon

i * 4. Rekreasi
Tidak terkaji
kaian/berdandan *
5. Olahraga : ( ) tidak (*) ya
nasi/toileting *

litas di tempat tidur *

ndah * Diagnosa keperawatan :

lan * - Defisit perawatan diri: mandi

tangga * - Defisit perawatan diri: eliminasi

lanja *

asak * VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
liharaan rumah *
Waktu tidur : Waktu tidur :
Jumlah jam
S 0 = mandiri 3 = dibantu Jumlah jam tidur : 6 jam
ko orang lain & tidur : 7-8 jam
r 1 = alat bantu alat
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( )
2 = dibantu 4 = terbangun dini ( ) mimpi buruk
orang lain tergantung/tid
ak mampu (*) insomnia (*)
Lainnya, letih, penat, nyeri pada pacemaker
Diagnosa keperawatan :
Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk
( ) tongkat - Insomnia

(*) pispot disamping

tempat tidur ( ) kursi roda
VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL
Berbicara : (*) normal ( )
gagap ( ) bicara tak
2. Kebersihan diri jelas
Di rumah Di rumah
sakit Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia
Mandi ( ) Jawa (*)
2 ¿ /hr Mandi lainnya, Dayak-Banjar
0 ¿ /hr
Gosok gigi Kemampuan membaca : (*) bisa ( )
3 ¿ /hr Gosok gigi tidak
0 ¿ /hr
Keramas Tingkat ansietas : ( ) ringan (*)
7 ¿ /mgg Keramas sedang ( ) berat ( )
0 ¿ /mgg panik
Potong kuku
Sebab, Pasien
2 ¿ /mgg khawatir

10
 dengan (*) fungsi alat (*) proses
kedaannya tubuh terganggu patologi
sekarang penyakit
namun masih
bisa melakukan (*) keluhan (*) kegagalan
sesuatu dengan karena kondisi fungsi tubuh
arahan orang tubuh
( ) gangguan
lain. ( ) struktur tubuh
Kemampuan interaksi : (*) sesuai ( ) transplantasi
alat tubuh ( ) menolak
tidak,
berkaca
Vertigo : ( ) tidak (*) (*) pernah
ya operasi

Nyeri : ( ) tidak (*) ( ) prosedur pengobatan yang

ya mengubah fungsi alat tubuh

1. Nyeri Akut ( ) perubahan fisiologis tumbuh

kembang
P : Pembedahan ( Pemasangan
Pacemaker ) Diagnosa keperawatan : -

Q : Nyeri dirasakan nyut-nyutan

dan muncul pada saat pasien bergerak 2. Role/peran
R : Perut & Paha (Area ( ) ( ) ( )
pembedahan) overloa perubah keragua
d peran an n peran
S : 5/10 ( Nyeri Sedang ) peran
( ) ( ) transisi
T : Hilang timbul konflik peran karena
peran sakit
Jelaskan : Pasien berperan sebagai ibu
2. Nyeri Kronik dari 3 anak dan nenek dari 1 cucu dalam
keluarga dan tidak ada efek perubahan
P : Gagal Jantung ( Heart
peran selama sakit
Failure )
Diagnosa keperawatan : -
Q : Nyeri Menembus ke belakang
seperti ditusuk-tusuk
R : Dada kiri 3. Identity/identitas diri
( ) kurang ( ) merasa
S : 5/10 ( Nyeri Sedang )
percaya diri kurang
T : Hilang timbul memiliki
( ) merasa potensi
terkekang
( ) kurang
Diagnosa keperawatan : ( ) tidak mampu
mampu menentukan
-Nyeri Akut menerima pilihan
perubahan
-Nyeri Kronis ( ) menolak
menjadi tua

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI Jelaskan : Tidak terkaji

1. Body image/gambaran diri Diagnosa keperawatan : -
( ) cacat fisik (*) perubahan
ukuran fisik
11
 4. Self esteem/harga diri ( )
( ) mengkritik ( ) menyangkal lainnya,
diri sendiri dan kepuasan diri
orang lain Masalah keluarga mengenai perawatan di
( ) polarisasi RS : Tidak terkaji
( ) merasa jadi pandangan
orang penting hidup Diagnosa keperawatan : -

( ) menunda ( ) mencemooh
tugas diri
X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
( ) merusak ( ) Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
diri mengecilkan
Masalah menstruasi : Tidak ada
diri
( ) menyangkal
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
kemampuan ( ) keluhan
pribadi fisik Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap
bulan
( ) rasa ( )
bersalah menyalahgunak Masalah seksual yang berhubungan dengan
an zat penyakit
Tidak ada
Jelaskan : Tidak terkaji
Diagnosa keperawatan : -
Diagnosa keperawatan :-

XI. POLA KOPING / TOLERANSI

5. Self ideal/ideal diri
STRESS
( ) masa depan ( ) tidak ingin
1. Masalah utama selama MRS (penyakit,
suram berusaha
biaya, perawatan diri)
( ) terserah ( ) tidak Pasien cemas karena penyakitnya tidak
pada nasib memiliki cita- kunjung sembuh setelah dioperasi dan
cita dipasang alat.
( ) merasa
tidak memiliki ( ) merasa 2. Kehilangan perubahan yang terjadi
kemampuan tidak berdaya sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) tidak ( ) enggan ( ) pada orang
memiliki membicarakan penolakan lain
harapan masa depan terhadap ( ) merasa
situasi tertekan
Jelaskan : Tidak terkaji ( ) tidak
percaya (*) wawasan
Diagnosa keperawatan : - sempit
Jelaskan : Pasien tidak mengetahui
penyakit yang dideritanya sehingga dia
IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
bertanya kepada perawat.
Pekerjaan : Bertani
dan berdagang Diagnosa keperawatan : Ansietas
Kualitas bekerja : Tidak b. Tahap Anger/Marah
terkaji ( ) marah ( )
pada diri meningkatn
Hubungan dengan orang lain : Baik
sendiri ya
Sistem pendukung : (*) (*) marah kesadaran
pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak pada orang klien pada
ada lain realita

12
 Jelaskan : Pasien mengatalan “Aku
nih garing apa garang, pina lawas
disini padahal awak ku sudah
nyaman aja rasanya. Takutan aku
amunnya lawas keini apalagi segala
dioperasi semalam di apasan alat
keinian, yang lain kadada di pasang
keinian.”
Dan “kayapalah aku ni masih kawa
sembuh atau kada.”.
Diagnosa keperawatan
Ketidakberdayaan
3. Kemampuan adaptasi
Tidak terkaji
Diagnosa keperawatan : -
XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN
Agama : deviasi (-), Palpitasi (Ada sejak operasi
Islam
Pelaksanaan ibadah : ekstrimitas (Hangat)
Diagnosa keperawatan : -
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
jantung pasien tidak mampu
berkontraksi maksimal dengan heart
rate (HR) hanya 30 x/menit Perkusi
dada Batas Jantung ICS 2-7, Nyeri dada
(Ada nyeri dada) skala 3-5, Klien
terlihat meringis, Klien terlihat
:
mengelus dada kiri pada pusat nyeri,
Ictus cordis tidak terlihat. PMI di ICS 5
garis midkalvikula kiri, Bunyi jantung
S 1 bervariasi, Rontgen thorax:
Cardiomegali, CTR (Cardio Thorax
Ratio) (4,5 + 9,5 / 19) x 100 = 73,7%,
Capillary refill (< 2 detik) Exoptlamus
(-), Arteri karotis Seimbang , Edema
(Tidak ada edema) Briut(-), JVP tdk
kemarin) : Pasien mengatakan“ini nah
dadaku ada rasa berdebar-debar. Suhu

Sebelum MRS pasien sholat 5 waktu, Diagnosa keperawatan : Penurunan

SMRS pasien tidak bisa sholat 5 waktu. Curah Jantung

Pantangan agama : (*)

tidak ( ) ya 4. Sistem Persarafan (Brain)
Meminta kunjungan rohaniawan : (*) (tidak terkaji)
tidak ( ) ya Diagnosa keperawatan : -

Diagnosa keperawatan : Kesiapan

meningkatkan religiositas 5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Frekuensi berkemih (Tidak terkaji)
Jumlah (500 cc / hari) Warna (Kuning
XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review tidak pekat), Penggunaan alat bantu
of System) berkemih (terpasang kateter urin).
1. Tanda-Tanda Vital Keluhan /masalah berkemih (Tidak
a. Suhu : 36,4oC ada). Sakit pinggang (+) Pasien
lokasi : - mengeluhkan sakit pinggang. Palpasi
b. Nadi : 30 x/ menit ginjal (Teraba sedikit keras dan adanya
irama : Reguler nyeri tekan). Perkusi ginjal (Tidak ada
pulsasi : Kuat nyeri). Kondisi blast (Tidak penuh
c. Tekanan darah : 104/76 mmHg
lokasi : -
d. Frekuensi nafas : -
irama : - Diagnosa keperawatan : Risiko Cedera
e. Tinggi badan : 165 cm Saluran Kemih
f. Berat badan : SMRS 64 kg
MRS 60kg
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Bising usus 10x/menit (normal),
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Struktur abdomen I: Tidak ada asites,
(tidak terkaji)
lesi, perdarahan, sikatrik, dan umbilicus
13
 normal. A: Timpani di 4 kuadran, BU Diagnosa keperawatan : -
terdengar 10 x/menit. P: Tidak terdapat
nyeri tekan, P: Timpani pada 4 kuadran,
Distensi (tidak ada), Nyeri tekan (Nyeri
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
tekan pada abdomen superior)
Riwayat haid : Lancar
Diagnosa keperawatan : Konstipasi
Keluhan mengenai keturunan : Tidak
ada, Tindakan pengendalian kelahiran :
KB pil (pasien sudah memiliki 3 anak),
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone) Riwayat penyakit hubungan seksual :
(tidak terkaji) Tidak ada, Keluhan gatal-gatal : Tidak
ada
Diagnosa keperawatan : -

Diagnosa keperawatan : -
8. Sistem Integumen
Kelembaban kulit (kulit lembab).
Warna kulit (normal). Turgor (normal < XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2 dtk). Kondisi kulit (Tidak ada lesi, 1. Laboratorium
kulit lembab, tidak ada hipopigmentasi Tidak Terkaji
dan hiperpigmentasi)
2. Photo
Diagnosa keperawatan : - Rontgen thorax: Cardiomegali, CTR
(Cardio Thorax Ratio) (4,5 + 9,5 / 19) x
100 = 73,7%
9. Sistem Penginderaan 3. Lain-lain
Mata Tidak Terkaji
Fungsi penglihatan : Baik. Posisi bola XV. TERAPI
mata : Simetris, Gerakan mata : simetris Terapi Intravena/Parenteral ( Asam
, Konjungtiva : Tidak anemis (Arkus mefenamat 3x/Hari )
senilis (-)), Kornea : Bening,
Expothalamus (-), Sklera : keruh, Pupil
: reflex pupil (+/+), isokhor diameter 2
mm, Pemakaian alat bantu penglihatan : XVI. Pathway
Tidak ada

...................
Hidung
., ................
Fungsi penciuman : Normal, Kondisi .....
hidung : Normal, Cairan dari hidung :
Tidak ada M
ahasiswa

Telinga
Fungsi pendengaran pasien normal,
Struktur luar telinga : Tidak ada massa (
atau benjolan, Cairan dari telinga :
.............................)
Tidak ada cairan, Perasaan penuh dalam
telinga : Tidak ada, Tinnitus : Tidak
ada, Keluhan nyeri : Tidak ada,
Penggunaan alat bantu dengar : Tidak
ada

14
C. Analisa Data

Nama klien : Ny. J

Umur : 45 tahun

Ruangan/kamar : ..............................................

No. RM : 1-34-65

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DO : Agens cedera fisik Nyeri akut (00132)

- Pasien tampak
meringis

DS :
- Pasien mengeluh
nyeri pada area
pembedahan
- P : Pembedahan
Q : Nyeri dirasakan
nyut-nyutan dan
muncul pada saat
pasien bergerak
R : perut dan paha
S : 5/10 (nyeri
sedang)
T : hilang timbul

2. DO : Gangguan iskemik Nyeri Kronis (00133)

- Pasien terlihat
meringis dan
mengelus dada
bagian kiri
DS :
- P : Heart failure
Q : nyeri menembus
ke belakang terasa
seperti ditusuk-tusuk
R : dada kiri
S : 5/10 (nyeri
sedang)
 T : hilang timbul

3. Ketidakadekutan toileting Konstipasi (00011)

DO :
- Frekuensi defekasi
(Jarang)
- Konsistensi
(Lembek)
- Warna (Kuning)
- Pasien
menggunakan
pispot untuk
defekasi
- Bising usus
10x/menit
- Nyeri tekan pada
abdomen superior

DS :
- Pasien mengeluh
tidak ada defekasi
sejak kamis yang
lalu, saat ini ada
rasa ingin BAB
namun tidak mau
keluar karena
pasien tidak boleh
bergerak untuk
merubah posisi
pasca pemasangan
pace maker
4. Ketidakmampuan Defisit perawatan diri:
DO: membasuh tubuh Mandi (00108)
- pasien tidak
melakukan perawatan
kulit
- rambut pasien tidak
dikeramas
- rambut tidak rontok
namun berminyak
- Kuku tampak
panjang karena tidak

18
dipotong
- Kebersihan mulut
(Sikat gigi 2 hari
yang lalu, kotor,
terdapat bau nafas
tidak sedap)
- Sedangkan di rumah
sakit
- Mandi: 0 /hr,
- Gosok gigi: 0 /hr,
- Keramas: 0 /mgg,
- Potong kuku: 0
/mgg
- Tercium bau yang
tidak enak
- Kuku pasien terlihat
panjang

DS:
- Pasien mengatakan,
“aku kada bisa mandi
semenjak dipasang
alat”.

19
 D. Rencana Keperawatan
No Diagnosis NOC
Keperawatan
1 Nyeri akut 1. Kontrol Nyeri Kriteria Hasil :
- Mengetahui faktor penyebab
nyeri
- Mengetahui permulaan
terjadinya nyeri
- Menggunakan tindakan
pencegahan
- Melaporkan gejala
- Melaporkan kontrol nyeri
2. Tingkat Nyeri Kriteria
Hasil :
- Melaporkan nyeri berkurang
atau hilang
- Frekuensi nyeri berkurang
- Lamanya nyeri berlangsung
- Ekspresi wajah saat nyeri
- Posisi tubuh melindungi
Skala Penilaian NOC :
- Tidak pernah dilakukan
- Jarang dilakukan
- Kadang dilakukan
- Sering dilakukan
- Selalu dilakukan
20
NIC
1. Manajemen  Nyeri Aktivitas
- Lakukan pengkajian nyeri
secara menyeluruh meliputi
lokasi, durasi, kualitas,
keparahan nyeri dan faktor
pencetus nyeri.
- Observasi ketidaknyamanan
non verbal.
- ajarkan untuk teknik
nonfarmakologi misal
relaksasi, guide imajeri, terapi
musik, distraksi
- Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan misal suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan.
- Kolaborasi :  pemberian
Analgetik sesuai indikasi
2. Manajemen Analgetik Aktivitas
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan tingkat nyeri
sebelum mengobati  pasien.
- Cek obat meliputi  jenis, dosis,
dan frekuensi pemberian
analgetik.
- Tentukan jenis analgetik
(Narkotik,  Non-Narkotik)
disamping tipe dan tingkat
nyeri.
- Tentukan Analgetik yang
tepat, cara  pemberian dan
dosisnya secara tepat.
- Monitor tanda- tanda vital
sebelum dan setelah pemberian
analgetik
2 Nyeri Kronis
1. Comfort level
2. Pain control
3. Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
1. tidak ada gangguan tidur
2. tidak ada gangguan konsentrasi
3. tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
4. tidak ada ekspresi menahan nyeri
dan ungkapan secara verbal
5. tidak ada tegangan otot
3 Konstipasi
1. Bowl elimination
2. Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, konstipasi pasien teratasi - Jelaskan penyebab dan
dengan kriteria hasil:
1. Pola BAB dalam batas normal
2. feses lunak
3. Cairan dan serat adekuat
4. aktivitas adekuat
5. hidrasi adekuat
21
1. Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
- tingkatkan istirahat dan tidur
yang adekuat
- Kelola anti analgetik
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik non
farmakologis relaksasi, masa
sepunggung
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda4tanda ruptur bowel
/peritonitis
rasionalisasi tindakan pada
pasien
- Konsultasikan dengan dokter
tentang peningkatandan
penurunan bising usus
- Kolaborasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yangmenetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
cairan dan serat terhadap
eliminasi
- Je l a s k a n p a d a k l i e n
konsekuensi menggunakan
Laxative dalam waktu yang lama
- Kolaborasi dengan ahli gi#i diet
tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
4 Defisit perawatan
diri: Mandi Self care : ativity of Daily living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan. Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
- klien terbebas dari bau badan
- menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
- Dapat melakukan ADLs dengan
bantuan
5 Insomnia
22
Self Care assistane : ADLs
- monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
- monitor kebutuhan klien
untuk alat -alat bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
t o i l e t i n g d a n makan.
- Sediakan bantuan sampai
klien mampu selera utuh
untuk melakukan self care.
- Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hariyang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi
b e r i bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
- ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidakmampu untuk
melakukannya.
- berikan aktivitas rutin sehari4 hari
sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari
6 Defisit perawatan - Menjaga Privasi selama eliminasi
diri: eliminasi Self-Care Assistance : Toileting - Menyediakan alat bantu ( kateter)
- Monitor alat kateter yang terpasang

7 Risiko cedera - Pastikan penempatan kantung

saluran kemih Pemulihan pembedahan; segera setelah drainase di bawah permukaan
operasi kandung kemih
- Hindari kantung urin untuk
mengosongkan atau mengeluarkan
urin
- Airi sistem kateter kemih dengan
menggunakan teknik steril yang tepat
- Lakukan perawatan rutin yang
tepat: yaitu membersihkan kateter
urin eksternal pada meatus dan
bersihkan daerah sekitar kulit secara
berkala.

8 Penurunan curah - Monitoting efek samping obat

jantung -Denyut dan irama jantung kembali - Pemantauan pada monitor ekg
normal - Memberikan cairan intravena untuk
- Melakukan pengobatan sesuai memfasilitasi perfusi jaringan
dengan yang di resepkan

9 Kesiapan
Memfasilitasi pasien agar dapat
meningkatkan -Dapat membagikan perasaan marah menunaikan kebiasaan spiritualnya
religiositas kepada orang lain sebelumnya
- Dapat mengendalikan amarah
- Dapat melaksanakan kegiatan
spiritual pada kebiasaan sebelumnya

10 Ketidakberdayaan -Menciptakan atmosfer yang

menerima dan tidak menghakimi
Mengurangi kecemasan
-Memberikan penguatan atas
• Dapat mengendalikan respon
tindakan terkait dengan rencana yang
kecemasan
mendukung nilai-nilai klien

11 Hambatan - Jelaskan alas an diperlukannya tirah

Mobilitas di baring

23
Tempat Tidur Posisi tubuh: berinisiatif sendiri - Tempatkan matras atau kasur
terapeutik dengan cara yang tepat
- posisikan sesuai body alignment

24
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

25
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds11). (2018). NANDA international

Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2018-2020.
Oxford: Wiley Blackwell.

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).

(2013). Nursing Intervention Classification (NIC) (6th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing
Outcome Classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.

26