BULAN SUKAN NEGARA

PERINGKAT NEGERI PULAU PINANG 2019

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERTANDINGAN HOKI 5 SEBELAH BAWAH 12 TAHUN (LELAKI / PEREMPUAN)
12 OKTOBER 2019 (SABTU)
PADANG DATO’ HAJI AHMAD BADAWI, BUTTERWORTH

NAMA PASUKAN : SKTJ – WHC PROJECT 2022

NAMA PENGURUS : ABDUL HAKIM BIN OTHMAN

NAMA JURULATIH : FAIZAL BIN MOHD ISA

BIL NAMA PEMAIN NO. KAD PENGENALAN TANDATANGAN

MUHAMMAD AKMAL REZA BIN ROMEL 091229020277
1
MUHAMMAD QUSHAYYI ARYAN BIN MOHD 090201020553
2 REDZUAN
MUHAMMAD HAZIQ NAUFAL BIN MOHD 090212070193
3 FAIZALIZAM
MUHAMMAD AMIR FARHAN BIN SHAHIDAN 090113020721
4
MUHAMMAD DANISH AMSYAR BIN 101219020771
5 MOHAMAD
MUHAMMAD HAZIQ BIN YUSLIHISYAM 091225020093
6
MUHAMMAD FEZRUL AMEER BIN MOHD 091106020381
7 AIMAN
MUHAMMAD LUQMAN HAQIM BIN MOHD 070216140461
8 SAIFUL
MUHAMMAD FIKRAL AGUSRIAN BIN ROMEL 070810101959
9
MUHAMMAD RAZIQ BIN ABDUL GHANI 070513020319
10

PENGAKUAN DIRI

Saya dengan ini bersetuju untuk mengikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan dan mengaku untuk tidak
mengemukakan sebarang tuntutan terhadap pihak penganjur atau agennya di atas sebarang musibah ke atas diri
saya sebelum, semasa atau selepas menyertai acara ini.

Tandatangan Pengurus Pasukan : Tarikh:

KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA (BAGI PESERTA YANG BERUMUR BAWAH 18 TAHUN)

Saya No. Kad Pengenalan dengan ini membenarkan anak

jagaan saya seperti nama di atas mengambil bahagian dalam PERTANDINGAN HOKI 5 SEBELAH SEMPENA
BULAN SUKAN NEGARA PERINGKAT NEGERI PULAU PINANG 2019 di atas risiko dan tanggungan sendiri.

Tandatangan IbuBapa/Penjaga : Tarikh :