DISKUSI KASUS

POLIFARMASI

Pembimbing:
dr. Alyya Siddiqa, Sp.FK
dr. Nursyahida, Sp.FK

Oleh:
Nihayatul Kamila
41161096100079

KEPANITERAAN KLINIK GERIATRI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2018
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.N

Usia : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Cilandak, Jakarta Selatan

Pendidikan : Tamat SLTP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 19 September 2018

B. Resume
Ny. N, 61 tahun datang dengan riwayat keluhan penurunan kesadaran sejak 4 jam
SMRS. Pasien tidak sadarkan diri setelah sebelumnya lemas, gemetar, dada berdebar, dan
keringat dingin. Riwayat kejang, trauma, parese disangkal. Sejak 1 minggu SMRS, pasien
tidak nafsu makan. Riwayat DM sejak 15 tahun dan mendapat obat sulfonilurea dan biguanid,
serta riwayat hipertensi sejak 10 tahun, tidak rutin minum obat. Terdapat keluhan pandangan
buram dan baal pada ujung-ujung jari. Riwayat nyeri kepala dan tengkuk, lebih cepat lelah
dan berdebar-debar saat beraktivitas. Saat pemeriksaan, kesadaran baik dan nyambung kerika
diajak bicara. Keluhan lemas sudah berkurang
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos
mentis, tekanan darah 155/100 mmHg, batas jantung melebar. Pada Comprehensive Geriatric
Assessment didapatkan GDS normal, AMT normal, MMSE tidak ada gangguan kognitif,
ADL ketergantungan ringan, MNA risiko malnutrisi.
 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,9 g/dL, GDS 24 mg/dL, Ureum 39
mg/dL, Kreatinin 1,0 mg/dL, natrium 144 mmol/L, kalium 4,1 mmol/L, klorida 104 mmol/L.
Pemeriksaan EKG didapatkan LVH. Pemeriksaan X-ray kardiomegali.

C. Daftar Masalah
 Riwayat penurunan kesadaran
 Diabetes mellitus tipe 2
 Hipertensi
 Kardiomegali
 Sindrom geriatri: impairment of vision, iatrogenesis, inanition
D. Diagnosis
- Diagnosis Medik:
- Riwayat hipoglikemi pada DM
- DM tipe 2 normoweight dengan komplikasi susp. neuropati perifer dan katarak
diabetic
- Hipertensi grade I
- Hypertensive Heart Disease
- Diagnosis Psikiatri:
Tidak ada
- Diagnosis Fungsional:
- Impairment: endocrine impairment, cardiovacular impairment
- Diasability: gangguan sekresi insulin.
- Handicap: ketergantungan ringan
- Sindrom Geriatri:
 impairment of vision
 iatrogenesis
 inanition
E. Anjuran Pemeriksaan
 Pemeriksaan GDP, GD2PP, HbA1C
 Pemeriksaan profil lipid
  Pemeriksaan albumin urin 24 jam
 USG ginjal
 Funduskopi
 Echocardiography
F. Tatalaksana
- Non-medikamentosa
- Edukasi pasien dan keluarga untuk mengenali gejala, penyebab, dan faktor pencetus
agar selanjutnya hipoglikemi dapat dihindari
- Mengatur pola makan sesuai dengan diet DM
- Edukasi mengenai pentingnya latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu
selama sekitar 30-45 menit.
- Anjurkan untuk memiliki alat gluco test di rumah, agar dapat memantau gula darah
mandiri
- Memakai alas kaki yang tidak longgar dan tidak ketat ketika berada di luar rumah
- Menjaga kaki dalam keadaan bersih dan tidak basah serta memotong kuku secara
teratur
- Mengurangi asupan garam 2 g/hari
 Medikamentosa
- IVFD Ringer Laktat 500 cc/12 jam
- Lantus1x8 U
- Novorapid 3x10 U
- Amlodipin 1x10 mg
- Valsartan 1x80 mg
- Omeprazol 1x40 mg
G. Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam
 BAB II

KAJIAN FARMAKOLOGI

1. Glargine (Lantus) 1x8 U s.c

Lantus merupakan insulin dengan masa kerja lama dengan awitan kerja yang juga lama.
Insulin jenis ini merupakan analog manusia. Tujuan terapi dengan insulin subkutan adalah
menggantikan insulin dalam keadaan basal normal (semalam suntuk, puasa, dan antara waktu
makan) serta insulin bolus atau prandial (pada waktu makan). Regimen terkini biasanya
menggunakan insulin long-acting untuk menyediakan insulin selama keadaan basal atau dasar,
dan insulin short-acting untuk memenuhi kebutuhan saat makan. Sebagai regimen awal,
digunakan insulin basal dengan dosis 0,1- 0,2 U/kgBB, dapat diberikan 1 kali sebelum tidur, atau
2 kali sehari.

2. Aspart (Novorapid) 3x10 U s.c

Novorapid merupakan insulin dengan onset kerja yang cepat dan lama kerja yang pendek.
Insulin jenis ini merupakan analog manusia. Insulin jenis ini memungkinkan penggantian insulin
pada waktu makan secara lebih fisiologis, menyerupai insulin endogen, dan memiliki
keuntungan lain karena dapat diberikan segera sebelum makan tanpa mengganggu kontrol
glukosa. Insulin kerja cepat diberikan sesaat sebelum makan dengan dosis awal 4 U, 0,1
U/kgBB, atau 10% dosis basal.

Insulin memiliki kelebihan:

(a) responnya universal,

(b) efektif menurunkan glukosa darah,

(c) menurunkan komplikasi mikrovaskuler.

Kekurangan insulin adalah:

(a) hipoglikemi,

(b) berat badan naik,

(c) efek mitogenik,

(d) dalam sediaan injeksi,

(e) tidak nyaman,

(f) perlu pelatihan pasien

Efficacy Suitability Safety Cost

Efektif Glargine mempunyai lama Penggunaan insulin Harga
menurunkan kerja yang panjang karena rentan glargine
glukosa darah dan itu pemberian cukup 1 kali menimbulkan 670.000/5
komplikasi per hari hipoglikemi pen dan
mikrovaskular Aspart mempunyai lama sehingga harus aspart
kerja 4-6 jam sehingga cocok dilakukan 700.000/5
 diberikan 3 kali sebelum pengawasan pen
makan.

3. Amlodipin 1x10 mg p.o

Amlodipin merupakan obat anti-hipertensi golongan CCB (Calcium Channel Blocker)
derivat dihidropiridin – seperti halnya nifedipin, nikardipin, isradipin, felodipin, dan nisoldipin.
Mekanisme kerja dari amlodipine adalah dengan hambatan terhadap influks kalsium ke dalam sel
otot polos arteri dan miokard yang menyebabkan penurunan resistensi vaskular perifer dan
tekanan darah. Absorpsi cukup bagus melalui traktus GI. Distribusi mencapai 98% yang terikat
protein plasma. Metabolisme melalui hepar mencapai 90% berupa metabolit inaktif. Ekskresi
melalui urine, yang 90% nya berupa metabolit dan 10% nya berupa unchanged drug.
Bioavailabilitas 60-65% dengan pemberian per oral dan mencapai kadar puncak dalam darah
setelah 6-9 jam pasca pemberian. Waktu paruh mencapai 35-48 jam.
Di antara beberapa derivate yang lain, dihidropiridin bersifat lebih selektif sebagai
vasodilator dan memiliki efek depresi jantung yang lebih rendah dibandingkan derivate lain,
seperti verapamil dan diltiazem. Sifat vaskuloselektif ini mneguntungkan karena; a) Efek
langsung pada AV node dan SA node minimal, b) menurunkan resistensi perifer tanpa penurunan
fungsi jantung yang berarti; c) relatif aman dalam kombinasi dengan beta-blocker.
Golongan CCB yang lepas lambat atau memiliki waktu paruh yang lama akan
mengendalikan tekanan darah secara lebih halus dan lebih cocok untuk terapi hipertensi kronik.
Golongan ini juga sangat efektif pada hipertensi dengan kadar renin yang rendah seperti pada
usia lanjut, serta tidak memiliki efek samping metabolic – lipid, gula darah, dan asam urat.
Menurut consensus, pasien hipertensi grade I dengan usia > 60 tahun diberikan golongan CCB
atau tiazid, dan jika perlu dapat ditambahkan golongan ACE-I atau ARB. Pada pasien dengan
hipertrofi ventrikel kiri, perlu dipertimbangkan untuk memulai terapi dengan obat yang terbukti
dapat mengurangi hipertrofi ventrikel kiri, seperti ACE-I, ARB, dan CCB.
Pemberian dihidropiridin dapat menimbulkan efek samping berupa edema perifer. Hal ini
terjadi akibat dilatasi arteriol yang melebihi dilatasi vena sehingga meningkatkan tekanan
hidrostatik yang mendorong cairan ke ruang intersisial tanpa adanya resistensi cairan dan garam.
 Dasar pemberian obat pada kasus ini adalah:
Efficacy Suitability Safety Cost
Efektif pada pasien Mempunyai masa waktu Tidak ada efek Harga tidak
dengan kadar renin paruh yang panjang karena samping metabolik mencapai
rendah, salah itu pemberian cukup 1 kali terhadap lipid, gula 10.000 per
satunya pada
per hari, sehingga cocok darah, maupun strip (10
pasien usia lanjut.
Sesuai untuk diberikan pada geriatri. asam urat sehingga tablet) dan
hipertensi grade 1 aman untuk pasien ditanggung
atau hipertrofi dengan diabetes oleh BPJS
ventrikel kiri. mellitus.

4. Valsartan 1x80 mg p.o

Valsartan merupakan obat anti-hipertensi golongan ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
tipe I yang pertama kali dipasarkan bersama losartan. Golongan ini tidak memiliki efek terhadap
metabolisme bradikinin sehingga menjadi penghambat yang lebih selektif terhadap efek
angiotensin dibandingkan golongan ACE-I (Angiotensin Converting Enzyme - Inhibitor). Selain
itu, ARB juga menghambat angiotensin lebih menyeluruh karena terdapat enzim-enzim lain
selain ACE yang dapat menghasilkan angiotensin II. ARB menurunkan tekanan darah melalui
mekanisme inhibisi angotensin II-induced vasoconstriction, aldosterone release, dan reabsorpsi
Na. Absorpsi cepat melalui traktus gastrointestinal. Distribusi sekitar 94-97% terikat dengan
protein plasma. Ekskresi paling banyak melalui feses, yauti mencapai 83%. Bioavailabilitas
tergantung pada posologi, mencapai 23% pada sediaan tablet dan 39% pada oral solution. Onset
of action dalam 2 jam, dengan duration of action mencapai 24 jam.
ARB sangat selektif menurunkan tekanan darah pada pasien dengan kadar renin tinggi,
seperti hipertensi renovaskular dan hipertensi genetic, namun kurang efektif pada hipertensi
dengan aktivitas renin yang rendah. Pemberian jangka panjang tidak mempengaruhi lipid dan
glukosa darah. Dosis valsartan 80-320 mg dengan frekuensi satu kali sehari dan terdapat sediaan
40 mg dan 80 mg.
Efficacy Suitability Safety Cost
Kurang efektif pada Pemberian dosis Pemberian Harga tablet
pasien geriatric yang 1x80 mg sesuai. valsartan aman valsartan 80 mg
umumnya kadar renin pada pasien, tidak adalah 5700/tablet
rendah terdapat
kontraindikasi

5. Omeprazol 1x40 mg i.v

Omeprazole merupakan obat golongan PPI (Proton Pump Inhibitor) yang menghambat
sekresi asam lambung lebih kuat dibanding AH2. Obat ini bekerja di proses terakir produksi
asam lambung, lebih distal dari AMP. PPI merupakan suatu prodrug yang setelah teraktivasi
akan menghambat pompa proton melalui inhibisi H+/K+ ATPase pada permukaan sel parietal
gastric dan menghentikan produksi asam lambung 80-95%. Penghambatan berlangsung selama
24-48 jam yang bersifat irreversible. Produksi asam baru dapat kembali 3-4 hari setelah
penghentian obat. Obat ini dimetabolisme di hepar oleh melalui isoenzim CYP2C19 membentuk
hidroksil-omeprazol dan CYP3A4 membentuk omeprazol sulfon.
Absorpsi cepat melalui traktus gastrointestinal. Distribusi sekitar 95% terikat dengan
protein plasma. Ekskresi paling banyak melalui urin, yaitu mencapai 77%. Bioavailabilitas
tergantung 30-40% pada pemberian per oral. Onset of action dalam 1 jam, dengan duration of
action mencapai 72 jam. Efek samping dari obat ini umumnya adalah mual, nyeri perut,
konstipasi, flatulensia,dan diare. Dosis lazim yaitu 20-40 mg satu kali sehari.

Efficacy Suitability Safety Cost

Kurang efektif pada Pemberian dosis Penekanan asam Harga injeksi
pasien mual akibat 1x40 mg sesuai lambung semakin omeprazol 40 mg
menurunnya motilitas memperpanjang adalah 75000
usus durasi pencernaan,
 terutama pada
pasien geriatri

Oleh karena itu, lebih disarankan penggunaan obat golongan AH2 (anti-histamin) sebagai
terapi pengganti omeprazole, seperti ranitidine. Obat golonga AH2 menurunkan sekresi asam
lambung dengan daya blokade yang lebih ringan dibandingkan golongan PPI melalui mekanisme
menghambat reseptor histamine-2. Disarankan pemberian ranitidine 2x50 mg.

6. Anjuran Terapi Farmakologi

 IVFD Ringer Laktat 500 cc/12 jam

 Lantus1x8 U s.c

 Novorapid 3x10 U s.c

 Amlodipin 1x10 mg p.o

 Valsartan 1x80 mg p.o

 Ranitidin 2x150 mg p.o

 DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan SG. Farmakologi dan Terapi Edisi 6. Departemen Farmakologi dan Terapeutik
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta, 2007
2. Katzung, Bertram G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology 10th Ed. USA: McGraw-
Hill.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Praktik Klinis dan
Critical Pathway Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Jakarta, 2015
4. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Terapi Insulin. Jakarta, 2015