Acute Rheumatic Fever

and
Rheumatic Heart Disease
Mutia oktavia

1
 Acute Rheumatic Fever
• Acute Rheumatic Fever is an auto-immune
response to bacterial infection with group A
streptococcus (GAS).

2
 Etiologi
• Manifestasi klinis penyakit demam reumatik
ini akibat kuman Streptokokus Grup-A (SGA)
beta hemolitik pada tonsilofaringitis dengan
masa laten 1-3 minggu.

3
Diagnosis of Streptococcal Pharyngitis
• Diagnosis GAS
pharyngitis :
• Throath culture
• RADT (rapid antigen
detection test)
Diagrammatic structure of the group A beta
hemolytic streptococcus
Antigen of outer
Capsule protein cell wall of
GABHS induces
Cell wall antibody response
in victim which
Protein antigens result in
Group carbohydrate
autoimmune
damage to heart
Peptidoglycan valves, sub
cutaneous tissue,
Cyto.membrane tendons, joints &
basal ganglia of
Cytoplasm brain
 Faktor Resiko Demam Reumatik
1. Riwayat ISPA
2. Riwayat demam rematik dalam keluarga
3. Umur sering antara umur 5–15 tahun dan jarang
pada <2 tahun.
4. Keadaan sosial ekonomi kurang, perumahan padat
penduduk, udara yang lembab, dan gizi serta
kesehatan yang kurang baik.

6
 Manifestasi Klinis
• Didahului dengan infeksi tenggorokan akut
(faringitis akut) sekitar 20 hari sebelumnya.
• Masa tersebut merupakan periode laten yang
asimtomatis. Rata-rata onset sekitar 3 minggu
sebelum timbul gejala.
Diagnosis
 Kriteria Mayor DRA
A. Poliartritis
• Ditemukan pada 70% kasus
• Mengenai sendi besar: lutut, mata kaki, siku dan
pergelangan tangan
• Sering melibatkan > 1 sendi, bersamaan atau
bergantian atau berpindah-pindah (poliartritis migrans)
• Terdapat tanda radang pada sendi yang terkena
(bengkak, panas, merah, nyeri)
• Sangat responsif terhadap salisilat

11
 Kriteria Mayor DRA
B. Karditis
• Ditemukan pada 50% kasus
• Karditis akut ditandai dengan takikardia dan bising
akibat valvulitis
• Miokarditis berat yang menyebabkan kardiomegali dan
gangguan kontraktilitas miokard pada ekokardiogram
• Perikarditis (friction rub, efusi pericardium, nyeri dada)
• Mitral dan aorta regurgitasi sering ditemukan

12
 Kriteria Mayor DRA
C. Eritema marginatum
• Ditemukan pada kurang dari 10% kasus
• Bercak kemerahan yang berbatas tegas
• Tidak gatal dan tidak pernah di wajah
• Terutama pada badan dan anggota gerak proksimal bagian dalam

13
 Kriteria Mayor DRA
D. Nodul subkutan
• Ditemukan pada 2-10% kasus, terutama pada kekambuhan
• Merupakan nodul yang keras, tidak nyeri, tidak gatal
dengan diameter 0,2-2 cm
• Biasanya simetris pada daerah ekstensor sendi, sepanjang
tulang belakang, dan berlangsung beberapa minggu.

14
 Kriteria Mayor DRA
E. Khorea sydenham
• Ditemukan pada 15% kasus, terutama pada anak
perempuan sebelum puber
• Dimulai dengan emosi yang labil dan perubahan
kepribadian
• Gerakan spontan tidak terkontrol, disertai
kelemahan otot dan bicara cadel
• Disfungsi ganglia basalis dan komponen neuron
korteks.
15
 Kriteria Minor DRA
a. Demam dan athralgia : manifestasi klinis yang
ditemukan pula pada banyak penyakit lain.
Demam terjadi pada fase awal demam
reumatik yang tidak diobati.
b. Peningkatan LED dan C-Reactive protein
hampir selalu ditemukan karditis
c. Pemanjangan interval PR dapat pula terjadi
pada penyakit inflamasi lain

16
 Pemeriksaan Penunjang
Titer antistreptolisin O (ASTO)
• Bukti yang Mendukung
• Titer antistreptolisin O (ASTO) merupakan
pemeriksaan diagnostik standar untuk demam
rematik, sebagai salah satu bukti yang
mendukung adanya infeksi streptokokus.
• Titer ASTO dianggap meningkat apabila
mencapai 250 unit Todd pada orang dewasa
atau 333 unit Todd pada anak-anak di atas
usia 5 tahun.
17
 Klasifikasi Derajat Penyakit
• Klasifikasi derajat penyakit ini berhubungan
dengan penatalaksanaan :
1. Arthritis tanpa karditis
2. Arthritis + karditis, tanpa kardiomegali
3. Arthritis + kardiomegali
4. Arthritis + kardiomegali + gagal jantung

18
 Treatment
• Step I - primary prevention
(eradication of streptococci)
• Step II - anti inflammatory treatment
(aspirin, steroids)
• Step III- supportive management &
management of complications
• Step IV- secondary prevention
(prevention of recurrent attacks)

22
Step I. Primary Prevention
 Step II: Anti inflammatory treatment
Arthritis only Aspirin 75-100
mg/kg/day,give as 4
divided doses for 6
weeks
(Attain a blood level 20-
30 mg/dl)
Carditis Prednisolone 2-2.5
mg/kg/day, give as two
divided doses for 2
weeks
Taper over 2 weeks &
while tapering add
Aspirin 75 mg/kg/day
for 2 weeks.
Continue aspirin alone
100 mg/kg/day for
another 4 weeks

21
 Step III: Supportive management &
management of complications
• Bed rest
• Treatment of congestive cardiac failure:
digitalis, diuretics
• Treatment of chorea: diazepam atau
haloperidol
• Rest to joints & supportive splinting

22
 Tirah baring
• jika hanya artritis atau karditis ringan tanpa
gagal jantung  tidak perlu tirah baring secara
ketat
• karditis yang berat (dengan gagal jantung
kongestif)  tirah baring total (6-8 minggu)
paling tidak selama pengobatan kortikosteroid.
 Pengobatan Korea
• Korea pada umumnya akan sembuh sendiri,
meskipun dapat berlangsung selama beberapa
minggu sampai 3 bulan
• Obat-obat sedatif, seperti klorpromazin,
diazepam, fenobarbital atau haloperidol
dilaporkan memberikan hasil yang
memuaskan
 Penanganan Gagal Jantung
• dapat diatasi dengan tirah baring dan
pemberian kortikosteroid
• seringkali perlu diberikan digitalis, diuretik,
atau vasodilator
 Step IV. Secondary Prevention
Agent Dosage Evidence
Rating
Penicillin G benzathine Patients weighing 27 kg (60 lb) or less: 1A
600,000 units IM every 4 weeks
Patients weighing more than 27 kg: 1,200,000
units IM every 4 weeks
Penicillin V potassium 250 mg orally twice daily 1B
Sulfadiazine Patients weighing 27 kg or less: 0.5 g orally 1B
once daily
Patients weighing more than 27 kg: 1 g orally
once daily
Macrolide or azalide varies 1C
antibiotic (for patients
allergic to penicillin and
sulfadiazine)
Cara penggunaan Injeksi Benzathine
Penicillin G
Duration of Secondary Prevention
 Prognosis
• Tergantung pada stadium saat diagnosis ditegakkan, umur,
ada tidaknya dan luasnya kelainan jantung, pengobatan
yang diberikan, serta jumlah serangan sebelumnya
• Umumnya buruk pada penderita dengan karditis pada
masa kanak-kanak
• Serangan ulang dalam waktu 5 tahun pertama dapat
dialami oleh sekitar 20% penderita dan kekambuhan
semakin jarang terjadi setelah usia 21 tahun
• Kekambuhan demam rematik ± 30% bila terserang infeksi
SGA.

32
 Penyakit Jantung Rematik
• Penyakit jantung reumatik  kelainan katup
jantung yang menetap akibat demam reumatik
akut sebelumnya, terutama mengenai katup
mitral (75%), aorta (25%), jarang mengenai
katup trikuspid, dan tidak pernah menyerang
katup pulmonal.
• Penyakit jantung reumatik dapat menimbulkan
stenosis atau insufisiensi atau keduanya.

33
 Epidemiologi
• Laporan WHO 2004 angka mortalitas untuk
PJR 0,5 per 100.000 penduduk di Negara maju
hingga 8,2 per 100.000 penduduk di negara
berkembang di daerah Asia Tenggara
diperkirakan 7,6 per 100.000 penduduk.
• Diperkirakan sekitar 2.000-332.000 penduduk
yang meninggal diseluruh dunia akibat
penyakit tersebut.

34
35
Patogenesis
RHD Akut

36
 Penyakit jantung rematik

• Vegetasi kecil sepanjang garis penutupan daun katup

(kepala anak panah)
37
Komplikasi Penyakit Jantung Reumatik

• Mitral stenosis  40%

• Aortic stenosis  25%
• Aortic regurgitasi  25%
• Endokarditis infektif : severe night sweats,
dental work, or embolic phenomena, such as
back pain or cerebrovascular accident?
 Daftar Pustaka
• Ilmu Penyakit Dalam : Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik.
• Rheumatic fever : Identification, management and secondary prevention.
Australian Family Physician, Volume 41, No.1, January/February 2012,
Pages 31-35.
• Algorithm based on the evidence-based, best practice New Zealand Guideline
for Acute Rheumatic Fever: Diagnosis, Management and Secondary
Prevention (2006), produced by The National Heart Foundation of New
Zealand and The Cardiac Society of Australia and New Zealand, 2006.
• Secondary Prevention of Acute Rheumatic Fever. National Heart Foundation
of Australia, 2006.
• Armstrong, Carrie. HA Guidelines on Prevention of Rheumatic Fever and
Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Am Fam
Physician. 2010 Feb 1;81(3):346-359.