PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Devi Yulia Pramae Sella

Semester/Tingkat : 2/1
Tempat Praktek : Rumah Klien
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An. A
2. Umur : 5 Tahun
3. Alamat : Purworejo
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB :
6. Nomor Rekam Medis :
7. Bangsal :

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Ibu mengatakan klien mengalami panas tinggi
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu mengalami panas secara tiba tiba
- Alasan masuk rumah sakit:
- Ibu mengatakan klien panas tidak turun tutun
- Tekanan darah : tidak terkaji
- Nadi : 77 x/menit
- Suhu : 38,5˚C
- Respirasi : 29 x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Paracetamol
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : ibu mengkompres anaknya di dahi dengan air dingin
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien jarang melakukan olahraga, klien sering konsumsi minuman be res dan makananan ringan di
pinggir jalan

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien masih ditanggung orang tua (BPJS)

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Paracetamol
 2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya:21 dan BB sekarang: 20
2) Tinggi Badan : 110 cm
3) Lingkar perut : 54 cm
4) Lingkar kepala : 53 cm
5) Lingkar dada : 68
6) Lingkar lengan atas : 24 cm
7) IMT : 19,2
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut: bersih, tebal, warna hitam, dan halus
- Turgor kulit: kering
- Mukosa bibir : kering
- Conjungtiva : anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
- Frekuensi makan 3 kali sehari
- Nafsu makan menurun
- Jenis makan yang diberikan telur mata sapi, sayur wortel, dan bubur
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Klien tidak terlalu mood untuk beraktifitas
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Tidak ada gangguan menelan
g. Penilaian Status Gizi
IMT : 19,2
h. Cairan masuk
- Air putih dan susu
- Frekuensi tidak menentu
i. Cairan keluar
- BAB : 1X sehari
- BAK: tidak terkaji
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Tidak terkaji
k. Pemeriksaan Abdomen
Tidak terkaji

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
- Frekuensi : tidak terkaji
- Jumlah : tidak terkaji
- Ketidaknyamanan: kenyamanan terganggu
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Tidak ada kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna: kuning jernih
- Bau: berbau khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi urine
 b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
- Frekuensi : 1x/hari
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : coklat
- Bau : bau khas
- Konsistensi : padat
- Kemandirian: dibantu keluarga
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Tidak ada pembengkakan pada kulit
Tugor kulit lkering
Kulit berwarna sawo matang
Akral hangat

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6 - 7 jam perhari
2) Insomnia : sulit tidur
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: ibu mengatakan menggendong anaknya dan mengajak
jalan jalan
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : klien masih sekolah
2) Kebiasaan olah raga : seminggu sekali
3) ADL
a) Makan : 3x sehari disuapin ibunya
b) Toileting : dibantu ibunya
c) Kebersihan : mandi 2x sehari tetapi hanya di lap
d) Berpakaian : dibantu ibunya

4) Kekuatan otot :4 4
5 5
5) ROM : klien dibantu saat meggerakkan
6) Resiko untuk cidera : tidak ada resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien tidak mempunnyai riwayat sakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak ada edema ekstrimitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : tidak terkaji
b) Duduk : tidak terkaji
4) Tekanan vena jugularis: teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak terkaji
b) Palpasi : tidak terkaji
c) Perkusi :tidak terkaji
d) Auskultasi :tidak terkaji
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak mempunyai penyakit sistem pernafasan
2) Penggunaan O2 : tidak menggunakan alat bantu
3) Kemampuan bernafas : normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada gangguan pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tidaak terkaji
b) Palpasi :tidak terkaji
c) Perkusi :tidak terkaji
d) Auskultasi :tidak terkaji
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : TK
2) Pengetahuan tentang penyakit : klien tidak mengetahui penyakit yang diderita
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien masih bisa mengenal waktu, tempat dan orang
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : klien tidak merasa pusing
3) Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : normal
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: klien mengalami cemas
: tidak merasa putus asa
: tidak ada keinginan untuk mencederai
: tidak ada luka atau cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : belum kawin
2) Orang terdekat : ibu
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada perubahan koflik atau peran
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain : berinteraksi dengan baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada masalah
2) Periode menstruasi : tidak terkaji / belum mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan : tidak terkaji/ belum menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : klien terlihat menangis
2) Kemampan untuk mengatasi : belum mampu mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas: klien terlihat rewel dan menangis

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
: klien biasanya setiap hari mengaji di ngaji
: rutin apabila tidak sedang sakit
: klien tidak mengikuti kegiataan kebudayaan
: dibantu ibunya dan keluarganya

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : menggigil
d. Gangguan thermoregulasi : tidak mempunyai gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Tidak ada gangguan / resiko
 12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):tidak ada nyeri
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) :tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) :tidak terkaji
5) Time (waktu) :tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : lemas, pucat
c. Gejala yang menyertai : keringat berlebihan

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan dan perkembangan klien baik
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak
terkaji terkaji
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: An. M Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. 10 Agustus 2020 - Ibu klien mengatakan klien panas - Bibir kering
Jam 10.00 WIB selama 3 hari - Keringat berlebihan
- Ibu mengatakan anak rewel - Sering menangis
- Ibu mengatakan anak sulit tidur - Menggigil
- Ibu mengatakan nafsu makan klien - Lemas
menurun dan jarang minum - Pucat
- Kulit kemerahan
- Kulit kering
- Observasi ttv :
Nadi : 77 x/menit
Suhu : 38,5 °C
Pernapasan : 29 x/menit
Tekanan Darah : tidak terkaji
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1 10 Agustus DO: Proses penyakit Hipertermi
2020, Menggigil
jam 13.00 Kulit kemerahan
Suhu : 38,5 °C
Nadi : 77x/menit
Pernapasan : 29 x/menit
TD :

DS:
ibu mengatakan
panas anak tinggi 3 hari

DO:
2. 13.20 Keringat berlebihan Intake yang kurang Resiko kekurangan volume
Kulit kering dan deperosis cairan
Bibir kering
Lemas
Pucat

DS:
Ibu mengatakan anak
nafsu makan berkurang

DO :
Sering menangis
3. 14.30 Hipertermi
Ansietas
DS :
Ibu mengatakan anak
sering rewel
Ibu mengatakan anak
sulit tidur

Prioritas Masalah:

1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.

2. Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaforesis.
3. Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: An. A Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 10 Hipertermia setelah dilakukan - monitor suhu - Mengetahui suhu
Agustus tindakan tubuh klien tubuh klien
berhubungan
2020 keperawatan selama
Jam dengan proses - perhatikan - untuk mengetahui
infeksi, proses 2x24 jam maslah
15.00 menggigil keadaan klien
teratasi sebagian.
penyakit.
Kriteria hasil:
Suhu tubuh dalam - Berikan -Kompres hangat
batas normal 36,5- kompres hangat dapat
37c menyebabkan fase
bebas dari dilatasi sehingga
dapat menurunkan
kedinginan
suhu tubuh
nadi dbn
respirasi dbn - selimuti pasien -Memberikan rasa
nyaman, dan
memberikan rasa
hangat saat pasien
menggigil

- Monitor TD, Untuk mengetahui

nadi, Respirasi tingkat kesadaran
klien

2 Setelah dilakukan - monitor dehidrasi - perbuahan

Resiko kurang
tindakan status
cairan keperawatan selama dehidrasi
berhubungan 2 x 24 jam volume
dengan intake cairan adekuat - monitor ttv - Mengetahui
yang kurang dan dengan keriteria tingkat
hasil : kesadaran
diaforesis.
- ttv dalam batas pasien
normal
- tidak ada tanda - dorongan keluarga - Agar pasien
tanda dehidrasi untuk membantu mendapatkan
pasien untuk makan energi dari
makanan

- Untuk
menampah
 - anjurkan minum ±7 cairan pada
– 8 gelas perhari tubuh

3. Ansietas Setelah dilakukan - Agar klien

- Kaji dan
berhubungan tindakan lebih
identifikasi serta
dengan keperawatan selama mengetahui
luruskan mengenai
hipertermi, 2 x 24 jam ansietas
informasi yang penyakit
klien / keluarga
efek proses dimiliki
hilang dengan
penyakit klien/keluarga
kriteria hasil :
mengenai
- Klien/keluarga - Agar klien
hipertermi mengetahui
dapat
- Berikan penyebabnya
mengidentifikasi
informasi pada dan bisa
hal-hal yang menanganinya
klien/keluarga
dapat
yang akurat
meningkatkan
tentang
dan menurunkan
penyebab - Agar klien
suhu tubuh
hipertermi merasa tidak
- Klien/keluarga terlalu
- Validasi
mau khawatir
perasaan
berpartisipasi
klien/keluarga
dalam setiap
dan yakinkan
tidakan yang
klien/keluarga
dilakukan
bahwa
- Klien/keluarga
kecemasan - Agar tidak ada
mengungkapkan
merupakan kesalahn
penurunan cemas
respon yang dalam
yang melakukan
normal
berhubungan tindakan
- Diskusikan
dengan
dengan
hipertermi,
klien/keluarga
proses penyakit
rencana
tindakan yang
dilakukan
berhubungan
dengan
hipertermi dan
keadaan
penyakit
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : An . A Diagnosa Medis : -

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 11 Agusus Hipertermia
2020 berhubungan
dengan proses
infeksi, proses
penyakit.

Jam 15.30 - memantau suhu klien

WIB perhatikan DS: pasien mengatakan panas
menggigil/diafrosis tubuh nya sudah berkurang, dan
klien mengatakan menggigil
15.40 - mengkaji TTV sudah berkurang karena
menggunakan selimut
15.50 - memberikan kompres
pada klien DO: suhu pasien 37,8ºC
Nadi : 80 x/menit
16.00 - memberikan selimut Pernapasan : 25 x/menit
pada pasien TD : tidak terkaji

2. Resiko kurang
cairan
berhubungan
dengan intake
yang kurang dan
diaforesis.

16.05 - Mengkaji status

dehidrasi

15.15 - Mengkaji TTV DS : klien mengatakan keringat

yang keluar sudah berkurng
Ibu klien mengatakan anak
16.25 - Memberikan sudah lumayan mau makan dan
dorongan untuk minum
makan pada
pasien
 DO :
- Menganjurkan Turogur kulit tampak masih agak
16.35 pasien untuk kering
minum yang Mukosa bibir masih agak kering
cukup dan sering Suhu 37,8°C
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
TD : tidak terkaji

3.
Ansietas
berhubungan
dengan
hipertermi, efek
proses penyakit Mengkaji dan
mengidentifikasi serta
meluruskan
16.50
informasiyang dimiliki
orang tua klien
mengenai hipertermi
DS :
Memberikan informasi Ibu klien mengatakan anak
yang akurat tentang sudah berkurang rewelnya
17.00 penyebabhipertermi Ibu klien mengatakan anak
sudah sedikit bisa tidur
Memvalidasi perasaan
klien dan meyakinkan
klien DO :
17.15 bahwakecemasam Klien masih menangis tapi tidak
merupakan respon terlalu sering
yang normal

Mendiskusikan rencana
tindakan yang
dilakukan berhubungan
17.30 dengan hipertermi dan
keadaan penyakit

1. 12 Agustus Hipertermia
2020 berhubungan
dengan proses
infeksi, proses
penyakit.

Jam 14.30 - memantau suhu klien DS: pasien mengatakan anak

perhatikan sudah tidak panas, dan klien
menggigil/diafrosis mengatakan sudah tidak
menggigil karena menggunakan
14.40 - mengkaji TTV selimut

14.55 - memberikan kompres DO: suhu pasien 36,6ºC

pada klien
 Nadi :84 x/menit
15.10 - memberikan selimut Pernapasan : 24 x/menit
pada pasien TD : tidak terkaji

Resiko kurang
2.
cairan
berhubungan
dengan intake
yang kurang dan
diaforesis.

15.20 - Mengkaji status

dehidrasi DS : klien mengatakan anak
sudah tidak berkeringat
15.35 - Mengkaji TTV Ibu klien mengatakan anak
sudah nafsu makan dan minum

15.45 - Memberikan DO :
dorongan untuk Turogur kulit tampak lembab
makan pada Mukosa bibir sudah lembab
pasien Suhu 36,6 °C
Nadi :84 x/menit
15.55 - Menganjurkan Pernapasan : 24 x/menit
pasien untuk TD : tidak terkaji
minum yang
cukup dan sering

3. Ansietas
berhubungan
dengan
hipertermi, efek
proses penyakit

16.10 Mengkaji dan

mengidentifikasi serta
DS :
meluruskan
informasiyang dimiliki Ibu klien mengatakan anak
orang tua klien sudah tidak rewel
mengenai hipertermi Ibu klien mengatakan anak
sudah bisa tidur
16.25 Memberikan informasi
yang akurat tentang DO :
penyebabhipertermi
Klien sudah tidak menangis dan
Memvalidasi perasaan tidak terlihat cemas
16.40 klien dan meyakinkan
klien
 bahwakecemasam
merupakan respon
yang normal

Mendiskusikan rencana
16.55 tindakan yang
dilakukan berhubungan
dengan hipertermi dan
keadaan penyakit
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : An. A Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 10 Agustus Hipertermi S: ibu mengatakan panas tubu anaknya berkurang
2020 berhubungan Ibu mengatakan klien anak sudah berkurang
jam 19.00 dengan aktivitas
berlebihan O: suhu tubuh 37,8 ºC

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

2. Resiko kurang S : ibu mengatakan keringat sudah mulai berkurang,

cairan dan sudah mulai nafsu makan dan minum
berhubungan
dengan intake O:
yang kurang dan Turogur kulit tampak masih agak kering
Mukosa bibir masih agak kering
diaforesis.
Suhu 37,8°C
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
TD : tidak terkaji

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Ansietas
3. S:
berhubungan
Ibu klien mengatakan anak sudah berkurang rewelnya
dengan
Ibu klien mengatakan anak sudah sedikit bisa tidur
hipertermi, efek
proses penyakit O : Klien masih menangis tapi tidak terlalu sering

A : masalah teratasi sebagain

P : lanjutkan intervensi
1. 12 Agustus Hipertermi S: pasien mengatakan anak sudah tidak panas, dan
2020 berhubungan klien mengatakan sudah tidak menggigil karena
Jam 19.30 dengan aktivitas menggunakan selimut
berlebihan
O: suhu tubuh 36,6 ºC

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi

Resiko kurang S : ibu mengatakan anak sudah tidak berkeringat, dan

2. cairan sudah nafsu makan dan minum
berhubungan
dengan intake O:
Turogur kulit sudah lembab
yang kurang dan
Mukosa bibir lembab
diaforesis.
Suhu 36,6°C
Nadi :84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
TD : tidak terkaji

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

S:
Ansietas
3. Ibu klien mengatakan anak sudah tidak rewel
berhubungan
Ibu klien mengatakan anak sudah bisa tidur
dengan
hipertermi, efek O : Klien sudah tidak menangis dan tidak cemas
proses penyakit
A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
DOKUMENTASI