Lampiran (Format Inform Consent​)​ untuk perawatan Home Care

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :…………………………………………………………..

Nama :…………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin :…………………………tahun,Laki-laki/perempuan​)
No.KTP/SIM/Paspor :………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya :………………………………………………………….

TELAH BERSEDIA
​Untuk diteruskan : Perawatan Home Care
Untuk dilakukan : Tindakam Medik Berupa

Terhadap:

Diri Sendiri Istri Suami

Lainnya Orang Tua Anak

Nama Pasien :…………………………………………………………………………………..

Umur/jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………….
Ruangan :…………………………………………………………………………………..
Rekam Medis No :……………………………………………………………………………………

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko, serta

kemungkinan-kemungkinan yang timbul, apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan home care
- Dihentikan rawat home care
- Tidak dilakukan medic berupa…….
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter
c) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri saya TETAP MENOLAK anjuran dari
dokter tersebut.

Catatan : Bulukumba,……………………..
*)​ Coret yang tidak sesuai

Beri t anda X Yang bertanggungjawab

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

(HOME VISIT​)

A. IDENTITAS KONSELI
1. Nama Konseli :
2. Kelas :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Nama Orang tua/istri/suami :
B. PERMASALAHAN KONSELI (Bobot =10​)

C. TUJUAN HOME VISIT (Bobot =5​)

D. PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH ​(​Minimal 3 x kunjungan rumah​) (Bobot=30)

1. Tanggal pelaksanaan :
2. Yang di temui :
3. Tindakan yang dilakukan :
E. HASIL HOME VISIT (Bobot​=​25​)

F. MASALAH YANG DITEMUKAN (Bobot​=​15​)

G. TINDAK LANJUT (Bobot​=​15​)

 Bulukumba…………………………

Preceptee Preceptor

……………………. ………………………

LOOGBOOK KEPERAWATAN HOME CARE

No Kegiatan Tujuan Rasionalisasi Waktu sasaran TTD Hambatan

pelaksanaa preceptor pelaksanaan
n