FORMULIR ADUAN/LAPORAN

TAHAPAN PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGAN TAHUN 2020

Pada hari ..............., tanggal,.....................Bawaslu Kabupaten Grobogan /Panitia Pengawas

Pemilihan Umum Kecamatan/Panitia Pengawas Pemilihan Umum Desa/Kelurahan ......................
menerima laporan/aduan dari :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Alasan memberikan aduan/laporan karena : (lingkari salah satunya)

1. Kesalahan elemen data pemilih / daftar pemilih
2. Pemilih belum terdaftar
3. Pemilih tidak memenuhi syarat
4. Lainnya ..............................................

Bukti-bukti berupa :
1. Salinan Identitas Kependudukan atau Surat Keterangan
2. Dokumen Elektronik dalam bentuk excel/PDF
3. Lainnya .................................................................

Demikian laporan aduan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan A1 KWK/DPT Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Grobogan Tahun 2020.

Purwodadi, 2020

Penerima Laporan Pelapor

(........................................) ( )