SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………………………………
Nomor SBMPTN : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan peraturan di Program Studi : Pendidikan Dokter,
Ilmu Keperawatan, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Psikologi, Kedokteran Gigi, Kedokteran
Hewan, Fisika, Kimia, Farmasi dan Teknik Elektro Universitas Udayana yang mensyaratkan
tidak boleh buta warna, apabila pada saat pemeriksaan kesehatan nanti Saya dinyatakan buta
warna Saya siap dipindahkan ke Program Studi tertentu sesuai dengan kebijakan di Universitas
Udayana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

……………, 2020

Materai
Rp.6.000

(……………………………….)