PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jl.Bhayangkara Sukadana Fax. (0534) 7706778
Kode Pos 78852

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR ATAU IKATAN DINAS
NO : / /SET-A/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BAMBANG SUBERKAH, M.Med.PH
NIP : 19621204 198812 1 002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda/IV.C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : HENDRA AYUSRA, S.KEP

NIP : 19861230 201402 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I III / b
Jabatan : Fungsional Umum Staff
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukadana
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kayong Utara

Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar atau Ikatan Dinas

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Di keluarkan di : Sukadana
Pada Tanggal : 2020
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kayong Utara

dr. BAMBANG SUBERKAH, M.Med.PH

NIP. 19621204 198812 1 002