https://pubmed.ncbi.nlm.nih.

gov/24595779/

Tremor didefinisikan sebagai gerakan ritmis yang tidak disengaja dari bagian tubuh
manusia. Tremor merupakan gangguan gerakan yang paling umum terjadi, mempengaruhi
jutaan orang di dunia. Semua orang dewasa memiliki tremor fisiologis yang bervariasi
untuk itu sangat penting untuk membedakan tremor yang fisiologis dan tremor patologis.
Tremor tidak berbahaya akan tetapi dapat menyebabkan kecacatan yang signifikan di
rumah maupun pada tempat kerja. Umumnya tremor seperti esensial tremor dan tremor
pada penyakit parkinson dapat di identifikasi oleh dokter pada tahap awal untuk dilakukan
terapi medis.
Tremor yang kurang umum seperti yang disebabkan oleh obat-obatan atau lesi di otak
penting dikenali karena kemungkinan dapat lebih refrakter terhadap terapi medis dan
mungkin memerlukan terapi yang lebih janut oleh seorang neurologis. Pada pasien dengan
tremor paling progresif dan parah yang resisten terhadap terapi medis, intervensi bedah
tersedia dan biasanya menargetkan daerah otak dalam dengan stimulasi atau lesi.

Tremor didefinisikan sebagai gerakan yang osilasi yang tidak sadar, ritmis dari bagian tubuh oleh
kontraksi bergantian otot yang dipersarafi secara timbal balik. Pusschman2011

Tremor istirahat terjadi ketika bagian tubuh yang terkena dalam keadaan relaksasi dan sepenuhnya
melawan gravitasi disangga. Almpitudonya akan meningkat selama tekanan mental seperti misalnya
mengihitung mundur atau dengan gerakan umum seperti berjalan dan akan berkurang dengan gerakan
terarah pada target misalnya tes telunjuk hidung. Jenis tremor ini adalah tremor yang muncul saat
ekstremitas baik atas maupun bawah sedang dalam keadaan aktif diposisikan dalam kondisi tertentu
dan dapat bertahan selama pergerakan aktif dilakukan. Jenis tremor ini akan menghilang saat otot
dalam keadaan relaksasi, namun dapat dilihat secara nyata saat gerakan aktif dilakukan atau dengan
kata lain saat otot dalam keadaan kontraksi.Action tremor dibagi menjadi tremor postural, tremor
isometrik atau tremor kinetik. Tremor postural terjadi ketika bagian tubuh yang terkena
mempertahankan posisi melawan gravitasi misalnya merengangkan lengan didepan tubuh. Tremor
isometrik terjadi akibat kontraksi otot terhadapt benda-benda yang tidak bergerak misalnya meremas
jari-jari pemeriksa.Tremor lengkap

Gejala awal termasuk resting tremor yang dimulai dari distal pada satu lengan dengan frekuensi 4
sampai 6 Hz. Biasanya tremornya berupa gerakan flekasi dan ekstensi siku dan gerakan pronasi dan
supinasi lengan bawah. Tremor lengkap
Tremor fisiologis dengan frekuensi yang tinggi disebut tremor postural. Tremor ini terjadi tanpa adanya
penyakit neurologis melainkan disebabkan oleh kondisi medis lain seperti tirotoksikosis, hipoglikemia,
penggunaan obat-obatan tertetu atau penghentian alkohol atau benzodiazepin. Pada tremor jenis ini
biasanya dapat membaik setelah penyebabnya diperbaiki.

Essensial tremor terlihat seperti tremor postural dari tangan dan forarms tetapi terkadang disertai
komponen kinetik.

Tremor esensial berkembang secara diam-diam dan berlangsung perlahan, muncul sebagai tremor
lengan distal postural pada 95 persen pasien. Puncak serangan bimodal pada remaja dan 50-an. Getaran
dapat dimulai pada satu tungkai, tetapi menjadi bilateral seiring waktu, paling sering sebagai gerakan
ekstensi-fleksi pergelangan tangan dengan frekuensi 4 hingga 12 Hz. Ini mungkin melibatkan kepala,
muncul sebagai gerakan kepala ya-ya atau tidak-tidak. Amplitudo meningkat dengan stres, kelelahan,
dan obat-obatan tertentu seperti stimulan sistem saraf pusat, dan dapat meningkat dengan aktivitas
sukarela tertentu seperti memegang garpu atau cangkir. Istirahat, beta blocker, primidone (Mysoline),
dan konsumsi alkohol mengurangi tremor.

Tremor serebelar muncul sebagai tremor intensi unilateral atau bilateral, frekuensi rendah (kurang dari
5 Hz) yang disebabkan oleh stroke, tumor batang otak, atau sklerosis multipel. Ini mungkin termasuk
tremor postural. Secara klasik, lesi serebelar menghasilkan tremor kinetik pada sisi ipsilateral tubuh.
Pengujian jari-ke-hidung, jari-ke-jari, dan tumit-ke-tulang kering menghasilkan tremor yang memburuk
saat ekstremitas mendekati target. Tanda-tanda lain termasuk kelainan gaya berjalan, bicara, dan
gerakan mata; ketidakmampuan untuk melakukan gerakan tangan bergantian yang cepat; dan titubasi,
tremor postural pada tubuh dan kepala.
DRUG-INDUCED AND TOXIC TREMORS

Tremor yang diinduksi obat dapat terjadi setelah menelan obat tertentu, tremor toksik terjadi setelah
keracunan. Gemetar juga muncul selama penarikan dari obat-obatan dan alkohol tertentu.

Tremor yang diinduksi obat yang paling umum adalah peningkatan tremor fisiologis setelah penggunaan
simpatomimetik seperti pseudoefedrin, bronkodilator, atau teofilin, dan antidepresan seperti trisiklik
atau fluoxetine (Prozac).

Tremor ini juga bisa menyertai penarikan benzodiazepine. Kira-kira 25 persen dari pasien yang memakai
terapi asam valproik jangka panjang (Depakene) menunjukkan tremor postural tiga sampai 12 bulan
setelah memulai terapi. Menurunkan dosis menurunkan tremor.

Lithium dapat menyebabkan getaran postural tangan yang halus (8 hingga 12 Hz). Berkorelasi langsung
dengan konsentrasi serum, toksisitas litium dapat menyebabkan kerusakan permanen pada serebelum
yang memicu tremor postural dan intensi. Amiodarone (Cordarone) dapat menyebabkan sindrom
neurologis reversibel tergantung dosis yang terdiri dari tremor postural, ataksia, dan neuropati perifer;
gejala berkembang pada minggu pertama pengobatan dan membaik setelah pengurangan dosis atau
penghentian. Satu studi2 gagal menunjukkan bahwa asupan kafein dalam jumlah sedang menyebabkan
atau memperburuk tremor. Agen neuroleptik seperti haloperidol (Haldol) atau obat penghambat
reseptor dopamin seperti metoclopramide (Reglan) dapat menyebabkan tremor parkinsonian. Asupan
alkohol akut untuk sementara mengurangi tremor fisiologis dan esensial, sementara penarikan alkohol
dapat menyebabkan tremor postural. Alkoholisme kronis dapat menyebabkan tremor serebelar
PSYCHOGENIC TREMOR

Tremor psikogenik muncul sebagai tremor variabel yang dapat berkurang atau hilang jika tidak diamati
langsung, atau dengan psikoterapi atau plasebo. Pasien diminta untuk mengetuk ketukan dengan
tungkai kontralateral ke tungkai yang gemetar: jika tremor berkurang atau bergeser ke frekuensi
ketukan (yaitu, entrainment), diduga tremor psikogenik. Ko-aktivasi otot antagonis pada ekstremitas
tremula dapat dideteksi secara klinis atau elektrofisiologis.

Patofisiologi

Kemajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor ke struktur atau jalur tertentu dalam sistem saraf,
meskipun patofisiologi tremor yang tepat masih belum dipahami sepenuhnya. Dua prinsip dasar telah
didalilkan dalam tremorogenesis. Salah satunya menekankan pada hipereksitabilitas fungsional dan
osilasi ritmik dari loop saraf dengan tidak adanya perubahan struktural. Hipereksitabilitas ini telah
dipelajari dengan teknik neurofisiologis pada manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma
matematis dinamis. Kebalikan lengkap beberapa gejala tremor setelah konsumsi alkohol atau dengan
pengobatan telah ditafsirkan sebagai bukti adanya gangguan fungsional yang sangat besar atau
eksklusif. Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda degenerasi saraf.
Konsep ini baru-baru ini mendapat perhatian baru setelah studi patologis sistematis pasien dengan
tremor esensial mengungkapkan perubahan patologis yang khas.

Ada dua set jaringan saraf yang khusus

pentingnya (Gbr. 1). Salah satunya adalah loop thalamocortical kortikostriatal melalui ganglia basal, yang
tugas fisiologisnya adalah integrasi kelompok otot yang berbeda untuk program gerakan yang kompleks.
Loop ini juga memastikan bahwa program pergerakan yang sedang berjalan tidak akan dihentikan atau
diganggu oleh pengaruh eksternal yang kecil atau tidak relevan. Sirkuit lainnya melibatkan nukleus
merah, nukleus olivary inferior (ION), dan nukleus dentate, membentuk segitiga Guillain dan Mollaret
(segitiga Guillain-Mollaret). Tugas fisiologis utama sirkuit ini adalah menyesuaikan gerakan presisi
sukarela. Di antara komponen-komponennya, mungkin ION memainkan peran paling penting dalam
asal-usul tremor. Neuron-neuron ION menerima masukannya dari nukleus merah, dan memproyeksikan
serat-serat mendaki ke sel Purkinje di korteks serebelar. Neuron ION individu dihubungkan oleh gap
junction dan dengan demikian dapat bertindak sebagai ensembel neuron tersinkronisasi. Pada individu
yang sehat, neuron ION menunjukkan depolarisasi osilasi reguler yang dimediasi oleh saluran kalsium.8
Osilasi ini melayani tujuan fisiologis penting sebagai alat pacu jantung dalam pemrosesan yang tepat
waktu dan koordinasi temporal modulasi gerakan presisi serebelar serta dalam pembelajaran motorik
serebelar. Sederet bukti menunjukkan bahwa osilasi tersinkronisasi dari neuron ION juga terlibat dalam
asal-usul tremor. Alkaloid b-carboline harmine, harmaline, dan tetrahydroharmine dari tanaman Harmal
(Peganum harmala, '' Syria Rue ''), meningkatkan rangsangan neuron ION. Meskipun benih dan akar
tanaman ini juga memiliki sifat halusinogen dan antinosiseptif, dan telah digunakan sebagai entheogen
selama berabad-abad, 9 sindrom serebelar sementara dengan dismetria dan nistagmus serta tremor
intensi dan postural didokumentasikan setelah konsumsi dosis tinggi. 10 Efek ini juga terlihat pada
hewan, dan faktanya harmaline sering digunakan untuk memodelkan tremor esensial pada hewan.11
Pada hewan tersebut, tremor yang diinduksi oleh harmaline dihilangkan dengan melukai ION,
menekankan dampak harmaline pada segitiga Guillain dan Mollaret. Selain zat kimia, lesi struktural yang
mempengaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. Lesi yang merusak aferen pada ION bertanggung
jawab atas tremor palatal simptomatik yang berhubungan dengan degenerasi hipertrofik reaktif dari
ION. Hipertrofi ION juga terlihat pada sindrom langka ataksia progresif dan tremor palatal, yang
selanjutnya melibatkan ION dalam tremorogenesis.