PERITONITIS AKUT Peritonitis aseptik paling sering disebabkan oleh kehadiran 1989

abnormal cairan fisiologis seperti cairan lambung, empedu, enzim

Peritonitis akut, atau peradangan pada peritonium viseral dan parietal,
pankreas, darah, atau urin. Hal ini juga dapat disebabkan oleh efek
paling sering tetapi tidak selalu berasal dari infeksi, akibat perforasi
benda asing yang biasanya steril seperti spons atau alat bedah. Lebih
viskus berongga. Ini disebut peritonitis sekunder, sebagai lawan dari
jarang, ini terjadi sebagai komplikasi penyakit sistemik seperti lupus
peritonitis primer atau spontan, ketika sumber intraabdominal spesifik
eritematosus, porfiria, dan demam mediterania familial. Iritasi
tidak dapat diidentifikasi. Dalam kasus manapun, peradangan dapat
kimiawi yang disebabkan oleh asam lambung dan enzim pankreas
terlokalisasi atau menyebar.
yang diaktifkan sangat parah dan infeksi bakteri sekunder dapat
ETIOLOGI terjadi.
Organisme infeksi dapat mencemari rongga peritoneum setelah
tumpahan dari viskus berongga, karena luka tembus pada dinding FITUR KLINIS
perut, atau karena masuknya benda asing seperti kateter atau port Tanda dan gejala utama peritonitis akut, biasanya parah, sakit perut
dialisis peritoneal yang terinfeksi. Peritonitis sekunder paling sering disertai nyeri tekan dan demam. Bagaimana keluhan nyeri pasien
terjadi akibat perforasi apendiks, divertikuli kolon, atau perut dan dimanifestasikan tergantung pada kesehatan fisik mereka secara BA
duodenum. Bisa juga terjadi sebagai komplikasi infark usus atau keseluruhan dan apakah peradangan menyebar atau terlokalisasi.
Pasien lansia dan penderita imunosupresi mungkin tidak merespons
B
penahanan, kanker, penyakit radang usus, dan obstruksi usus atau
volvulus. Kondisi yang dapat menyebabkan peritonitis bakteri iritasi secara agresif. Peritonitis umum dan difus paling sering 35
sekunder dan mekanismenya tercantum diTabel 356-5. Lebih dari dikenali sebagai nyeri perut difus dengan pelindung lokal, rigiditas, 7
90% kasus peritonitis bakterial primer atau spontan terjadi pada dan bukti lain dari iritasi peritoneal parietal. Temuan fisik hanya
pasien dengan asites atau hipoprotinemia (<1 g / L). dapat diidentifikasi di daerah tertentu di perut jika proses inflamasi
intraperitoneal terbatas atau terkandung seperti yang mungkin terjadi
pada pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi atau divertikulitis.
Bising usus biasanya tidak ada hingga hipoaktif. Pe
Kebanyakan pasien datang dengan takikardia dan tanda-tanda nd
TABEL 356-5KONDISI MEMIMPIN KE PERITONISIAN BAKTERI SEKUNDER
penurunan volume dengan hipotensi. Pengujian laboratorium ek
biasanya menunjukkan hasil yang signifikan ata
Perforasi Usus Perforasi atau Kebocoran Organ leukositosis, dan pasien mungkin mengalami asidosis berat. Studi
Lain radiografi mungkin menunjukkan dilatasi usus dan edema dinding
n
Trauma usus buntu (tumpul
atau tembus) Kebocoran bilier (misalnya usus terkait. Udara bebas, atau bukti kebocoran lainnya, ke
Kebocoran setelah biopsi hati) membutuhkan perhatian dan dapat mewakili keadaan darurat bedah. pa
anastomotik Adhesi Kolesistitis Pankreatitis Pada pasien stabil yang ada asites, diagnostik paracentesis da
Divertikulitis perdarahan diindikasikan, di mana cairan diuji untuk protein dan dehidrogenase Pa
laktat dan jumlah sel diukur.
Iatrogenik (termasuk perforasi intraperitoneal
sie
endoskopik) Salpingitis
TERAPI DAN PROGNOSIS n
Benda asing yang Pecahnya kandung kemih
yang traumatis atau lainnya Sementara angka kematian bisa kurang dari 10% untuk pasien yang Pe
tertelan Peradangan
Intususepsi Kehilangan integritas peritoneal
cukup sehat dengan peritonitis lokal yang relatif tidak rumit, angka ny
kematian> 40% telah dilaporkan untuk orang tua atau gangguan
Kemoterapi intraperitoneal
Neoplasma Obstruksi kekebalan. Pengobatan yang berhasil bergantung pada koreksi
Penyakit ulkus peptikum Iatrogenik (misalnya benda kelainan elektrolit, pemulihan volume cairan dan stabilisasi sistem
asing pasca operasi)
Hernia strangulata kardiovaskular, terapi antibiotik yang sesuai, dan koreksi bedah untuk
Abses perinefrik kelainan yang mendasarinya.
Vaskular (termasuk iskemia atau
embolus) Dialisis peritoneal atau
perangkat berdiam lainnya Pengakuan
Trauma Kebijaksanaan dan keahlian Dr. William Silen dengan penuh syukur
diakui dalam bab terbaru tentang apendisitis akut dan peritonitis.

Bagian 2 LiVER DAN BiLiARY TRACT DISEASE

357 Pendekatan kepada

Pasien dengan
riwayat, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, studi pencitraan, dan
biopsi hati.

STRUKTUR DAN FUNGSI HATI

Penyakit Hati
Hati adalah organ tubuh terbesar, dengan berat 1–1,5 kg dan mewakili
Marc G. Ghany, Jay H. Hoofnagle 1,5–2,5% dari massa tubuh tanpa lemak. Ukuran dan bentuk file
Diagnosis penyakit hati biasanya dapat dibuat secara akurat dengan penyakit hati, meninjau secara singkat struktur dan fungsi hati; manifestasi
melihat riwayat pasien secara cermat, pemeriksaan fisik, dan klinis utama penyakit hati; dan penggunaan klinis
penerapan beberapa tes laboratorium. Dalam beberapa keadaan,
pemeriksaan radiologis sangat membantu atau, memang,
mendiagnosis. Biopsi hati dianggap sebagai standar kriteria dalam
evaluasi penyakit hati tetapi sekarang dibutuhkan lebih sedikit untuk
diagnosis daripada untuk penilaian dan penentuan stadium penyakit.
Bab ini memberikan pengantar untuk diagnosis dan pengelolaan
hati bervariasi dan umumnya cocok dengan bentuk tubuh ke diafragma, peritoneum, pembuluh besar, dan organ pencernaan
umum — panjang dan ramping atau jongkok dan persegi. bagian atas. Hati menerima suplai darah ganda; ~ 20% aliran darah
Organ ini terletak di kuadran kanan atas perut di bawah tulang adalah darah kaya oksigen dari arteri hepatik, dan 80% adalah darah
rusuk kanan bawah melawan diafragma dan menjorok ke kaya nutrisi dari vena portal yang timbul dari lambung, usus,
dalam kuadran kiri atas. Itu ditahan oleh perlekatan ligamen pankreas, dan limpa.
1990 Mayoritas sel di hati adalah hepatosit, yang merupakan dua pertiga TABEL 357-1 LiVER DISEASES
dari massa organ. Jenis sel yang tersisa adalah sel Kupffer (anggota
Hiperbilirubinemia bawaan Keterlibatan hati pada penyakit
sistem retikuloendotelial), sel stellata (Ito atau penyimpan lemak), sel sistemik
endotel dan pembuluh darah, sel duktular empedu, dan sel struktur Sindrom Gilbert
Sindrom Crigler-Najjar, sindrom Sarkoidosis
pendukung. Dilihat dengan mikroskop cahaya, hati tampak tersusun
dalam lobulus, dengan area portal di vena perifer dan sentral di tengah Dubin-Johnson tipe I dan II Amiloidosis
setiap lobulus. Namun, dari sudut pandang fungsional, hati diatur Sindrom rotor Penyakit penyimpanan
menjadi asinus, dengan darah arteri hepatik dan vena porta memasuki Hepatitis virus glikogen Penyakit seliaka
asinus dari area portal (zona 1) dan kemudian mengalir melalui Hepatitis A Tuberkulosis
sinusoid ke vena hepatik terminal (zona 3); hepatosit yang Mycobacterium avium-
Hepatitis B
mengintervensi merupakan zona 2. intracellulare infeksi
Hepatitis C
Area portal hati terdiri dari vena kecil, arteri, saluran empedu, dan Sindrom kolestatik
limfatik yang diatur dalam stroma lepas dari matriks pendukung dan Hepatitis D
Kolestasis pasca
sejumlah kecil kolagen. Darah yang mengalir ke area portal Hepatitis E operasi jinak
didistribusikan melalui sinusoid, melewati zona 1 ke zona 3 asinus Lainnya (virus Epstein-Barr Ikterus sepsis Total
dan mengalir ke vena hepatika terminal ("vena sentral"). Empedu [mononukleosis] virus herpes,
hepatitis adenovirus) parenteral
yang disekresikan mengalir ke arah yang berlawanan — yaitu, dalam ikterus akibat nutrisi
pola arus berlawanan dari zona 3 ke zona 1. Sinusoid dilapisi oleh sel Hepatitis kriptogenik
Kolestasis kehamilan Kolangitis
endotel unik yang memiliki fenestrae yang menonjol dengan ukuran Penyakit hati kekebalan dan
dan kolesistitis
yang bervariasi, memungkinkan aliran bebas plasma tetapi tidak dari autoimun
elemen seluler. Dengan demikian plasma bersentuhan langsung Sirosis bilier primer Obstruksi bilier ekstrahepatik
(batu, striktur, kanker)
dengan hepatosit di ruang subendotel Disse. Hepatosit memiliki Hepatitis autoimun
polaritas yang berbeda. Sisi basolateral dari hepatosit melapisi ruang Penyakit atresia
Sklerosis kolangitis
Disse dan dilapisi dengan mikrovili; itu menunjukkan aktivitas bilier
Sindrom tumpang
endositosis dan pinositosis, dengan serapan pasif dan aktif nutrisi, Cryptosporidiosis
protein, dan molekul lain. Kutub apikal hepatosit membentuk tindih
Penyakit hati akibat obat
membran kanalikuli tempat komponen empedu disekresikan. Penyakit graft-versus-host
Pola hepatoseluler (isoniazid,
Kanalikuli hepatosit membentuk jaringan halus, yang menyatu ke Penolakan Allograft acetaminophen)
dalam elemen duktular empedu di dekat area portal. Sel Kupffer Penyakit hati genetik Pola kolestatik
biasanya terletak di dalam ruang vaskular sinusoidal dan mewakili α1 Defisiensi antitripsin (metiltestosteron)
kelompok makrofag tetap terbesar di tubuh. Sel-sel bintang terletak di Pola campuran (sulfonamida,
Penyakit
ruang Disse tetapi biasanya tidak menonjol kecuali diaktifkan, ketika fenitoin)
Hemochromatosis Wilson
mereka menghasilkan kolagen dan matriks. Sel darah merah tetap Statosis mikro dan
berada di ruang sinusoidal saat darah mengalir melalui lobulus, tetapi Kolestasis intrahepatik
rekuren jinak makrovesikular (metotreksat,
sel darah putih dapat bermigrasi melalui atau di sekitar sel endotel ke fialuridin)
dalam ruang Disse dan dari sana ke daerah pori, di mana mereka Intrahepatik familial progresif
kolestasis, tipe I – III Cedera vaskular
dapat kembali ke sirkulasi melalui limfatik. Hepatosit melakukan Penyakit vena-oklusif
banyak peran penting dalam menjaga homeostasis dan kesehatan. Lainnya (galaktosemia, tirosinemia,
fibrosis kistik, penyakit Newman- Sindrom Budd-Chiari
Fungsi-fungsi ini termasuk sintesis protein serum yang paling esensial Pick, penyakit Gaucher)
(albumin, protein pembawa, faktor koagulasi, banyak faktor hormonal Hepatitis iskemik
Penyakit hati alkoholik Kemacetan pasif
dan pertumbuhan), produksi empedu dan pembawanya (asam
empedu, kolesterol, lesitin, fosfolipid), pengaturan nutrisi (glukosa , Hati berlemak akut Trombosis vena portal
glikogen, lipid, kolesterol, asam amino), dan metabolisme dan Sirosis hepatitis alkoholik Hiperplasia
konjugasi senyawa lipofilik (bilirubin, anion, kation, obat-obatan) akut Laënnec regeneratif nodular
untuk ekskresi dalam empedu atau urin. Pengukuran aktivitas- Hati berlemak Lesi massa Karsinoma
aktivitas ini untuk menilai fungsi hati diperumit oleh banyaknya dan nonalkohol Steatosis hepatoseluler
variabilitas fungsi-fungsi ini. Tes “fungsi” hati yang paling umum Kolangiokarsinoma
Steatohepatitis
digunakan adalah pengukuran bilirubin serum, albumin serum, dan
Lemak hati akut pada kehamilan Adenoma
waktu protrombin. Kadar bilirubin serum adalah ukuran konjugasi
dan ekskresi hati; kadar albumin serum dan waktu protrombin adalah Hiperplasia nodular fokal
ukuran sintesis protein. Abnormalitas bilirubin, albumin, dan waktu Tumor metastasis Abses
protrombin merupakan ciri khas dari disfungsi hati. Gagal hati Frank Kista
tidak sesuai dengan kehidupan, Hemangioma
dan fungsi hati terlalu kompleks dan beragam untuk dapat disuplai penyakit), fitur penghambatan aliran empedu mendominasi. Dalam
oleh pompa mekanis; membran dialisis; atau ramuan dari infus pola campuran, terdapat gambaran kerusakan hepatoseluler dan
hormon, protein, dan faktor pertumbuhan. kolestatik (seperti pada bentuk kolestatik dari virus hepatitis dan
banyak penyakit hati yang disebabkan obat). Pola onset dan
PENYAKIT HATI menonjolnya gejala dapat dengan cepat menyarankan diagnosis,
terutama jika berisiko besar
faktor dipertimbangkan, seperti usia dan jenis kelamin pasien dan a
Padahal ada banyak penyebab penyakit lever (Tabel 357-1), kelainan beberapa penyakit hati yang diinduksi obat).
ini umumnya muncul secara klinis dalam beberapa pola yang berbeda
dan biasanya diklasifikasikan sebagai hepatoseluler, kolestatik
(obstruktif), atau campuran. Pada penyakit hepatoseluler (seperti
hepatitis virus dan penyakit hati alkoholik), gambaran kerusakan hati,
peradangan, dan nekrosis mendominasi. Pada penyakit kolestatik
(seperti batu empedu atau obstruksi ganas, sirosis bilier primer, dan
 riwayat eksposur atau perilaku berisiko. perdarahan usus. Namun, saat ini, banyak pasien yang didiagnosis
Gejala khas penyakit hati termasuk ikterus, kelelahan, gatal, nyeri dengan penyakit hati yang tidak memiliki gejala dan ditemukan
kuadran kanan atas, mual, nafsu makan buruk, perut kembung, dan memiliki kelainan pada tes biokimia hati sebagai bagian dari
pemeriksaan fisik rutin atau skrining darah.
sumbangan atau untuk asuransi atau pekerjaan. Ketersediaan baterai μmol / L (2,5 mg / dL). Dengan kolestasis yang parah, juga akan Sindr
tes hati yang luas membuatnya relatif sederhana untuk terjadi pencerahan warna feses dan steatorrhea. Penyakit kuning om
mendemonstrasikan adanya kerusakan hati serta untuk tanpa urin gelap biasanya menunjukkan hiperbilirubinemia tidak Crigl
menyingkirkannya pada seseorang yang dicurigai menderita penyakit langsung (tidak terkonjugasi) dan khas anemia hemolitik dan er-
hati. kelainan genetik konjugasi bilirubin, bentuk umum dan jinak adalah Najja
Evaluasi pasien dengan penyakit hati harus diarahkan pada sindrom Gilbert dan bentuk yang jarang dan parah adalah r.
(1) menegakkan diagnosis etiologi, (2) memperkirakan tingkat Sindr
keparahan penyakit (grading), dan (3) menetapkan stadium penyakit BA
om
BA (staging). Diagnosis harus fokus pada kategori penyakit (cedera
hepatoseluler, kolestatik, atau campuran) serta pada diagnosis etiologi B
Gilbe
rt
GI spesifik. Penilaian mengacu pada penilaian tingkat keparahan atau 35
mem
AN aktivitas penyakit — aktif atau tidak aktif serta ringan, sedang, atau
berat. Pementasan mengacu pada perkiraan titik dalam perjalanan
7
penga
ruhi
riwayat alami penyakit, baik awal atau akhir; atau prekrosis, sirosis, hingg
atau tahap akhir. Bab ini memperkenalkan konsep umum dan penting a 5%
Ga dalam evaluasi pasien dengan penyakit hati yang membantu Pe
dari
ng mengarahkan pada diagnosis yang dibahas dalam bab berikutnya. nd
popul
gu ek
asi
SEJARAH KLINIS umu
an Riwayat klinis harus berfokus pada gejala penyakit hati — sifat, pola ata
m;
Sis onset, dan perkembangannya — dan pada faktor risiko potensial n
penya
te untuk penyakit hati. Manifestasi penyakit hati termasuk gejala ke
kit
m konstitusional seperti kelelahan, lemas, mual, nafsu makan yang pa
kunin
buruk, dan rasa tidak enak serta gejala penyakit hati yang lebih gda
Pe spesifik, urine berwarna gelap, feses ringan, gatal, nyeri perut, dan dala
nc kembung. Gejala juga dapat menunjukkan adanya sirosis, penyakit mPa
ern hati stadium akhir, atau komplikasi sirosis seperti hipertensi portal. sie
kondi
aa Umumnya, konstelasi gejala dan pola onsetnya, bukan gejala tertentu, n ini
si
mengarah ke etiologi.
n lebih
Pe
Kelelahan adalah gejala penyakit hati yang paling umum dan terlih
paling khas. Ini secara beragam digambarkan sebagai kelesuan, ny
at
kelemahan, kelesuan, rasa tidak enak badan, peningkatan kebutuhan setela
untuk tidur, kurang stamina, dan energi yang buruk. Kelelahan h
penyakit hati biasanya muncul setelah aktivitas atau olahraga dan puasa
jarang muncul atau parah setelah istirahat yang cukup; yaitu, ini dan
adalah kelelahan "sore" daripada kelelahan "pagi". Kelelahan pada stres.
penyakit hati sering intermiten dan bervariasi dalam tingkat Fa
keparahan dari jam ke jam dan hari ke hari. Pada beberapa pasien, ktor
mungkin tidak jelas apakah kelelahan disebabkan oleh penyakit hati risiko
atau masalah lain seperti stres, kecemasan, gangguan tidur, atau utam
penyakit yang bersamaan. a
Mual terjadi dengan penyakit hati yang lebih parah dan dapat untuk
menyertai kelelahan atau dipicu oleh bau makanan atau makan penya
makanan berlemak. Muntah dapat terjadi tetapi jarang terjadi terus- kit
menerus atau menonjol. Nafsu makan yang buruk dengan penurunan hati
berat badan sering terjadi pada penyakit hati akut tetapi jarang terjadi yang
pada penyakit kronis kecuali jika ada sirosis dan lanjut. Diare jarang harus
terjadi pada penyakit hati kecuali dengan penyakit kuning yang parah, dicari
di mana kekurangan asam empedu yang mencapai usus dapat dala
menyebabkan steatorrhea. m
Ketidaknyamanan atau nyeri kuadran kanan atas ("nyeri hati") riway
terjadi pada banyak penyakit hati dan biasanya ditandai dengan nyeri at
tekan di area hati. Rasa sakit timbul dari peregangan atau iritasi klinis
kapsul Glisson, yang mengelilingi hati dan kaya akan ujung saraf. terma
Nyeri hebat adalah yang paling khas dari penyakit kandung empedu, suk
abses hati, dan penyakit veno-occlu- sive yang parah, tetapi kadang- rincia
kadang juga menyertai hepatitis akut. Gatal terjadi pada penyakit hati n
akut, muncul pada awal penyakit kuning obstruktif (dari obstruksi peng
bilier atau kolestasis akibat obat) dan kemudian pada penyakit gunaa
hepatoseluler (hepatitis akut). Gatal juga terjadi pada penyakit hati n
kronis — biasanya bentuk kolestatik seperti sirosis bilier primer dan alkoh
kolangitis sklerosis, di mana sering menjadi gejala yang muncul, ol,
sebelum timbulnya ikterus. Namun, peng
rhosis berkembang. gunaa
Penyakit kuning adalah gejala khas penyakit hati dan mungkin n
penanda keparahan yang paling dapat diandalkan. Pasien biasanya obat-
melaporkan urin menjadi gelap sebelum mereka melihat ikterus obata
skleral. Penyakit kuning jarang terdeteksi dengan kadar bilirubin <43 n
(termasuk senyawa herbal, pil KB, dan obat-obatan yang dijual bebas),
kebiasaan pribadi, aktivitas seksual, perjalanan, paparan penyakit
kuning atau orang berisiko tinggi lainnya, penggunaan narkoba
suntikan, operasi baru-baru ini, transfusi darah atau produk darah jarak
jauh atau baru-baru ini, pekerjaan, paparan darah atau jarum suntik
yang tidak disengaja, dan riwayat penyakit hati dalam keluarga.
Untuk menilai risiko virus hepatitis, riwayat aktivitas seksual yang
cermat sangat penting dan harus mencakup jumlah pasangan seksual
seumur hidup dan, untuk pria, riwayat berhubungan seks dengan pria.
Pajanan seksual adalah cara umum penyebaran hepatitis B tetapi
jarang untuk hepatitis C. Riwayat keluarga hepatitis, penyakit hati, dan
kanker hati juga penting. Penularan ibu-bayi terjadi dengan hepatitis B
dan C. Penyebaran hepatitis B secara vertikal sekarang dapat dicegah
dengan imunisasi pasif dan aktif pada bayi saat lahir. Penyebaran
hepatitis C secara vertikal jarang terjadi, tetapi tidak ada cara
pencegahan yang dapat diandalkan. Penularan lebih umum di antara
ibu koinfeksi HIV dan juga terkait dengan persalinan yang lama dan
sulit serta persalinan, ketuban pecah dini, dan pemantauan internal
janin. Riwayat penggunaan narkoba suntikan, bahkan di masa lalu,
sangat penting dalam menilai risiko hepatitis B dan C. Penggunaan
narkoba suntikan sekarang merupakan satu-satunya faktor risiko
tersering untuk hepatitis C.Transfusi dengan darah atau produk darah
tidak lagi menjadi faktor risiko penting untuk hepatitis virus akut.
Namun, transfusi darah yang diterima sebelum pengenalan enzim
sensitif immunoassay untuk antibodi terhadap virus hepatitis C pada
tahun 1992 merupakan faktor risiko penting untuk hepatitis C kronis.
Transfusi darah sebelum tahun 1986, ketika skrining untuk antibodi
terhadap antigen inti hepitis B diperkenalkan , juga merupakan faktor
risiko hepatitis Transfusi dengan darah atau produk darah tidak lagi
menjadi faktor risiko penting untuk hepatitis virus akut. Namun,
transfusi darah yang diterima sebelum pengenalan enzim sensitif
immunoassay untuk antibodi terhadap virus hepatitis C pada tahun
1992 merupakan faktor risiko penting untuk hepatitis C kronis.
Transfusi darah sebelum tahun 1986, ketika skrining untuk antibodi
terhadap antigen inti hepitis B diperkenalkan , juga merupakan faktor
risiko hepatitis Transfusi dengan darah atau produk darah tidak lagi
menjadi faktor risiko penting untuk hepatitis virus akut. Namun,
transfusi darah yang diterima sebelum pengenalan enzim sensitif
immunoassay untuk antibodi terhadap virus hepatitis C pada tahun
1992 merupakan faktor risiko penting untuk hepatitis C kronis.
Transfusi darah sebelum tahun 1986, ketika skrining untuk antibodi
terhadap antigen inti hepitis B diperkenalkan , juga merupakan faktor
risiko hepatitis
1992 TABEL 357-2 QUESTionS KandangSebuah
Akronim Pertanyaan
C Pernahkah Anda merasa harus mengurangi kebiasaan
minum Anda?
SEBUAH Apakah orang-orang mengganggu Anda dengan mengkritik
kebiasaan minum Anda?
G Pernahkah Anda merasa bersalah atau tidak enak karena
minum?
E Pernahkan Anda minum di pagi hari untuk menenangkan
saraf atau menghilangkan hangover (pembuka mata)?
Sebuah
Satu jawaban "ya" seharusnya menimbulkan kecurigaan terhadap masalah
penggunaan alkohol, dan lebih dari satu merupakan indikasi kuat dari penyalahgunaan
atau ketergantungan.
pecandu alkohol menunjukkan ketergantungan dan penyalahgunaan,
dan ketergantungan dianggap sebagai bentuk alkoholisme yang lebih
serius dan lanjut. Pendekatan yang membantu secara klinis untuk
mendiagnosis ketergantungan dan penyalahgunaan alkohol adalah
penggunaan kuesioner CAGE(Tabel 357-2), yang direkomendasikan
untuk semua pengambilan riwayat medis.
Riwayat keluarga dapat membantu dalam menilai penyakit hati.
Penyebab familial penyakit hati termasuk penyakit Wilson;
hemochromatosis
dan defisiensi antitripsin α1; dan penyakit hati anak yang diturunkan
lebih jarang — yaitu, kolestasis intrahepatik familial, kolestasis
intrahepatik rekuren jinak, dan sindrom Alagille. Awal
penyakit hati yang parah pada masa kanak-kanak atau remaja dalam
hubungannya dengan riwayat penyakit hati dalam keluarga atau
B.Bepergian ke daerah berkembang di dunia, paparan orang dengan 1991
penyakit kuning, dan paparan anak-anak di pusat-pusat penitipan anak
merupakan faktor risiko hepatitis A. Tato dan tindik badan (untuk
hepatitis B dan C) dan makan kerang (untuk hepatitis A) sering
disebutkan tetapi sebenarnya merupakan jenis pajanan yang cukup
jarang mengarah pada penularan hepatitis.
Hepatitis E adalah salah satu penyebab penyakit kuning yang
lebih umum di Asia dan Afrika, tetapi jarang terjadi di negara
maju.
Baru-baru ini, kasus yang tidak terkait perjalanan (asli) hepatitis
E telah dijelaskan di negara maju, termasuk Amerika Serikat. Kasus-
kasus ini tampaknya disebabkan oleh galur virus hepatitis E yang
endemik pada babi dan beberapa hewan liar (genotipe 3 dan 4).
Sementara kasus sesekali dikaitkan dengan makan daging babi
mentah atau kurang matang atau hewan buruan (rusa dan babi hutan),
sebagian besar kasus hepatitis E terjadi tanpa pajanan yang diketahui,
terutama pada pria lanjut usia tanpa faktor risiko khas untuk hepatitis
virus. Infeksi hepatitis E dapat menjadi kronis pada individu yang
mengalami imunosupresi (seperti penerima transplantasi, pasien yang
menerima kemoterapi, atau pasien dengan infeksi HIV), yang muncul
dengan enzim serum abnormal tanpa adanya penanda hepatitis B atau
C.
Riwayat asupan alkohol penting dalam menilai penyebab penyakit
hati dan juga dalam manajemen perencanaan dan rekomendasi. Di
Amerika Serikat, misalnya, setidaknya 70% orang dewasa minum
alkohol sampai taraf tertentu, tetapi asupan alkohol yang signifikan
lebih jarang; dalam survei berbasis populasi, hanya 5% orang yang
minum lebih dari dua minuman per hari, rata-rata minuman tersebut
mewakili 11–15 g alkohol. Konsumsi alkohol yang terkait dengan
peningkatan tingkat penyakit hati alkoholik mungkin lebih dari dua
minuman (22-30 g) per hari pada wanita dan tiga minuman (33-45 g)
pada pria. Kebanyakan pasien dengan sirosis alco-holic memiliki
asupan harian yang jauh lebih tinggi dan telah minum alkohol secara
berlebihan selama on10 tahun sebelum timbulnya penyakit hati.
Dalam menilai asupan alkohol, riwayat kesehatan juga harus fokus
pada apakah ada penyalahgunaan atau ketergantungan alkohol.
Alkoholisme biasanya ditentukan oleh pola perilaku dan konsekuensi
dari asupan alkohol, bukan oleh jumlahnya. Penyalahgunaan
ditentukan oleh pola berulang minum alkohol yang memiliki efek
buruk pada status sosial, keluarga, pekerjaan, atau kesehatan.
Ketergantungan ditentukan oleh perilaku mencari alkohol, terlepas
dari efek sampingnya. Banyak
gangguan neuropsikiatri harus mengarah pada pemeriksaan penunjang
untuk penyakit Wilson. Riwayat keluarga dengan sirosis, diabetes, atau
kegagalan endokrin dan munculnya penyakit hati di masa dewasa
menunjukkan adanya hemokromatosis dan harus segera dilakukan
pemeriksaan status zat besi. Studi besi abnormal pada pasien dewasa
menjamin genotipe gen HFE untuk mutasi C282Y dan H63D yang
khas dari hemochromatosis genetik. Pada anak-anak dan remaja dengan
kelebihan zat besi, penyebab hemokromatosis non-HFE lainnya harus
dicari. SEBUAH
Riwayat emfisema dalam keluarga harus memicu penyelidikan kadar
antipretin α1 dan, jika kadarnya rendah, untuk genotipe protease
inhibitor (Pi).
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik jarang menemukan bukti disfungsi hati pada pasien
tanpa gejala atau temuan laboratorium, juga tidak ada tanda-tanda
penyakit hati khusus untuk satu diagnosis. Dengan demikian,
pemeriksaan fisik melengkapi daripada menggantikan kebutuhan akan
pendekatan diagnostik lainnya. Pada banyak pasien, pemeriksaan fisik
normal kecuali jika penyakitnya akut atau parah dan lanjut. Meskipun
demikian, pemeriksaan fisik penting karena dapat menghasilkan bukti
pertama adanya gagal hati, hipertensi portal, dan dekompensasi hati.
Selain itu, pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan tanda-tanda —
yang terkait dengan faktor risiko atau penyakit atau temuan terkait —
yang mengarah ke diagnosis tertentu.
Temuan fisik yang khas pada penyakit hati adalah ikterus,
hepatomegali, nyeri hati, splenomegali, spider angiomata, eritema
palmar, dan ekskoriasi. Tanda-tanda penyakit lanjut termasuk
pemborosan otot, asites, edema, vena perut melebar, fetor hati,
asteriksis, kebingungan mental, pingsan, dan koma. Pada pasien laki-
laki si di bawah cahaya alami. Pada individu berkulit putih, semburat Hepatomegali bukanlah tanda penyakit hati yang sangat dapat
den kuning pada kulit mungkin terlihat jelas. Pada individu berkulit gelap, diandalkan karena variabilitas ukuran dan bentuk hati dan hambatan
gan pemeriksaan selaput lendir di bawah lidah dapat menunjukkan fisik untuk menilai ukuran hati dengan perkusi dan palpasi.
siro penyakit kuning. Penyakit kuning jarang terdeteksi jika kadar Hepatomegali khas adalah tipikal dari sirosis, penyakit veno-oklusif,
sis, bilirubin serum <43 μmol / L (2,5 mg / dL) tetapi dapat tetap gangguan infiltratif seperti amiloidosis, metastasis atau kanker primer
terut terdeteksi di bawah tingkat ini selama pemulihan dari penyakit kuning hati, dan hepatitis alkoholik. Penilaian hati-hati pada tepi hati juga
ama (karena protein dan jaringan mengikat bilirubin terkonjugasi). dapat menunjukkan kekencangan yang tidak biasa, permukaan yang
yan Spider angiomata dan eritema palmar terjadi pada penyakit hati tidak teratur, atau nodul yang jelas. Mungkin temuan fisik yang paling
g akut dan kronis; manifestasi ini mungkin sangat menonjol pada orang dapat diandalkan dalam pemeriksaan hati adalah nyeri hati.
berh dengan sirosis tetapi dapat berkembang pada individu normal dan Ketidaknyamanan saat hati disentuh atau ditekan harus dicari dengan
ubu sering ditemukan selama kehamilan. Spider angiomata adalah arteriol hati-hati dengan perbandingan perkusi pada kuadran kanan dan kiri
nga yang dangkal dan berliku-liku dan — tidak seperti telangiektase atas.
n sederhana — biasanya terisi dari tengah ke luar. Angiomata laba-laba Splenomegali, yang terjadi pada banyak kondisi medis, dapat
den hanya terjadi di lengan, wajah, dan batang tubuh bagian atas; bisa menjadi temuan fisik yang tidak kentara tetapi signifikan pada
gan berdenyut dan mungkin sulit dideteksi pada individu berkulit gelap. penyakit hati. Ketersediaan metode USG untuk penilaian limpa
pen memungkinkan konfirmasi temuan fisik.
ggu Tanda-tanda penyakit hati lanjut termasuk pengecilan otot dan
naa penurunan berat badan serta hepatomegali, memar, asites, dan edema.
n Asites paling baik diapresiasi dengan upaya mendeteksi shifting
alko dullness dengan perkusi yang cermat. Pemeriksaan ultrasonografi
hol, akan memastikan ditemukannya asites pada kasus samar. Edema
tand perifer dapat terjadi dengan atau tanpa asites. Pada pasien dengan
a- penyakit hati lanjut, faktor lain yang sering berperan dalam
tand pembentukan edema, termasuk hipoalbuminemia, insufisiensi vena,
a gagal jantung, dan obat-obatan.
hipe Gagal hati didefinisikan sebagai timbulnya tanda atau gejala
restr ensefalopati hati pada orang dengan penyakit hati akut atau kronis
oge yang parah. Tanda-tanda pertama ensefalopati hepatik bisa jadi tidak
nem kentara dan tidak spesifik — perubahan pola tidur, perubahan
ia kepribadian, iritabilitas, dan kebodohan mental. Setelah itu,
sepe kebingungan, disorientasi, pingsan, dan akhirnya koma. Pada gagal
rti hati akut, rangsangan dan mania dapat ditemukan. Penemuan fisik
gine termasuk asterixis dan getaran yang mengepak pada tubuh dan lidah.
kom Fetor hepaticus mengacu pada bau amoniak yang sedikit manis yang
astia dapat berkembang pada pasien dengan gagal hati, terutama jika ada
, pirau darah portal-vena di sekitar hati. Penyebab lain dari koma dan
atro disorientasi harus disingkirkan, terutama ketidakseimbangan
fi elektrolit, penggunaan sedatif, dan gagal ginjal atau pernapasan.
testi Munculnya ensefalopati hati selama hepatitis akut adalah kriteria
s, utama untuk diagnosis hepatitis fulminan dan menunjukkan prognosis
dan yang buruk. Pada penyakit hati kronis, ensefalopati biasanya dipicu
hila oleh komplikasi medis seperti perdarahan gastrointestinal, diuresis
ngn berlebih, uremia, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi,
ya sembelit, atau penggunaan analgesik narkotik.
pola Ukuran yang berguna untuk ensefalopati hepatik adalah
distr pemeriksaan status mental yang cermat dan penggunaan tes
ibus pembuatan jejak, yang terdiri dari serangkaian 25 lingkaran bernomor
i yang diminta untuk dihubungkan secepat mungkin dengan
ram menggunakan pensil kepada pasien. Rentang normal untuk uji
but hubungkan titik adalah 15–30 detik; lebih lama pada pasien dengan
pad ensefalopati hati dini. Tes lain termasuk menggambar objek abstrak
a atau perbandingan tanda tangan dengan contoh sebelumnya.
laki- Pengujian yang lebih canggih — misalnya, dengan
laki elektroensefalografi dan potensi visual yang ditimbulkan — dapat
dap mendeteksi bentuk ensefalopati ringan tetapi jarang berguna secara
at klinis.
dite
Tanda-tanda lain penyakit hati lanjut termasuk hernia umbilikalis
muk
dari asites, hidrotoraks, vena menonjol di atas perut, dan caput
an.
medusa, suatu kondisi yang terdiri dari vena kolateral yang memancar
I dari umbilikus dan hasil dari rekanulasi vena umbilikalis. Tekanan
cter nadi yang melebar dan tanda-tanda sirkulasi hiperdinamik dapat
us terjadi pada pasien dengan sirosis akibat retensi cairan dan natrium,
pali peningkatan curah jantung, dan penurunan resistensi perifer. Pasien
ng dengan sirosis jangka panjang dan hipertensi portal cenderung
baik mengembangkan sindrom hepatopulmoner, yang didefinisikan oleh
diap tiga serangkai penyakit hati, hipoksemia, dan pirau arteriovenosa
resi paru. Sindrom hepatopulmoner ditandai dengan platypnea dan
asi ortodoksia: sesak napas dan desaturasi oksigen yang terjadi secara
saat paradoks pada asumsi posisi tegak. Pengukuran saturasi oksigen
skle dengan oksimetri nadi adalah tes skrining yang andal untuk sindrom
ra hepatopulmoner.
diin
Beberapa kelainan dan perubahan kulit sering terjadi pada penyakit
spek
 hat i. Hiperpigmentasi adalah tipikal penyakit kolestatik kronis lanjut seperti sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosis. Dalam ini
kondisi yang sama, xanthelasma dan tendon xanthomata terjadi Singkatan: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV: virus hepatitis A, B, C, D, E; HBsAg, antigen
penya
permukaan hepatitis B; anti-HBc, antibodi terhadap inti hepatitis B (antigen); HBeAg,
sebagai akibat dari retensi dan kadar serum lipid dan kolesterol yang antigen e hepatitis B; ANA, antibodi antinuklear; SMA, antibodi otot polos; P-ANCA, kit
tinggi. Pigmentasi kulit abu-abu juga terlihat dengan antibodi sitoplasma antineutrofil perifer. hati,
hemochromatosis jika kadar zat besi tinggi dalam waktu lama. tetapi
Vaskulitis mukokutan dengan purpura yang teraba, terutama pada biops
ekstremitas bawah, merupakan tipikal dari cryoglobuli- nemia i hati
hepatitis C kronis tetapi juga dapat terjadi pada hepatitis B. kronis. mem
Beberapa tanda fisik menunjukkan penyakit hati tertentu. Cincin ainka
Kayser-Fleischer terjadi pada penyakit Wilson dan terdiri dari pigmen n
kopper coklat keemasan yang disimpan dalam membran Descemet di peran
pinggiran kornea; mereka paling baik dilihat dengan pemeriksaan slit- BA
penti
BA lamp. Kontraktur dupuytren dan pembesaran parotis menunjukkan
adanya alkoholisme kronis dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit
ng
B
dala
GI hati metastatik atau karsinoma hepatoseluler primer, tanda-tanda 35
m
AN cachexia dan wasting serta hepatomegali yang kuat dan bising hati
mungkin menonjol.
7
diagn
osis
hepat
DIAGNOSIS PENYAKIT HATI itis
Ga Penyebab utama penyakit hati dan fitur diagnostik utama dijelaskan di Pe
autoi
ng Tabel 357-3, dan algoritme untuk evaluasi pasien dengan dugaan nd
mun,
gu penyakit hati ditampilkan di Gambar 357-1. Diagnosis spesifik ek
sirosi
dibahas di bab-bab selanjutnya. Penyebab penyakit hati akut yang s
an paling umum adalah hepatitis virus (terutama hepatitis A, B, dan C), ata
bilier
Sis kerusakan hati akibat obat, kolangitis, dan penyakit hati alkoholik. n
prime
te Biopsi hati biasanya tidak diperlukan dalam diagnosis dan r,ke
m penatalaksanaan penyakit hati akut, kecuali jika diagnosis tetap tidak pa
steato
jelas meskipun telah dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium hepat
Pe secara menyeluruh. Biopsi hati dapat membantu dalam mendiagnosis
da
itis
nc penyakit hati akibat obat dan hepatitis alkoholik akut. Pa
non-
ern Penyebab penyakit hati kronis yang paling umum, secara umum sie
alkoh
aa urutan frekuensinya, adalah hepatitis C kronis, penyakit hati n
ol
n alkoholik, steatohepatitis non-alkohol, hepatitis B kronis, hepatitis dan
Pe
autoimun, kolangitis sklerosis, sirosis bilier primer, hemochromatosis, alkoh
dan penyakit Wilson. Virus hepatitis E adalah penyebab hepatitis ny
ol,
kronis yang jarang, dengan kasus yang kebanyakan terjadi pada orang dan
yang mengalami imunosupresi atau imunosupresi. Sebagian besar penya
kriteria diagnostik yang ketat belum dikembangkan kit
Wilso
n
TABEL 357-3 UJI DIAGNOSIS iMPoRTAnT dalam PENYIKSAAN TANGGUNG (deng
JAWAB PERUSAHAAN an
Penyakit Tes Diagnostik kadar
Hepatitis A Anti-HAV IgM temb
Hepatitis B aga
hati
Akut HBsAg dan anti-HBc IgM
kuant
Kronis HBsAg dan HBeAg dan / atau DNA HBV itatif
Hepatitis C. Anti-HCV dan HCV RNA pada
Hepatitis D (delta) HBsAg dan anti-HDV conto
Hepatitis E. Anti-HEV IgM dan HEV RNA h
Hepatitis autoimun ANA atau SMA, peningkatan kadar IgG, terak
dan histologi yang baik hir).
Sirosis bilier primer Antibodi mitokondria, peningkatan kadar Pengu
IgM, dan histologi yang kompatibel jian
Kolangitis sklerosis primer P-ANCA, kolangiografi Labor
Penyakit hati akibat obat Sejarah konsumsi obat atoriu
Penyakit hati alkoholik Riwayat asupan alkohol yang berlebihan m
dan histologi yang kompatibel Diag
Steatohepatitis non-alkohol Bukti USG atau CT dari perlemakan hati dan nosis
histologi yang kompatibel penya
α1 Penyakit antitripsin Mengurangi α1 tingkat antitripsin, fenotipe kit
PiZZ atau PiSZ hati
Penyakit Wilson Penurunan seruloplasmin serum dan sanga
peningkatan tembaga urin; peningkatan t
kadar tembaga hati diban
Hemochromatosis Peningkatan saturasi besi dan serum tu
feritin; pengujian genetik untuk mutasi gen oleh
HFE keters
Kanker hepatoseluler Peningkatan level α-fetoprotein (hingga> ediaa
500 ng / mL); citra ultrasonografi atau CT n tes
massa yang
andal dan sensitif untuk kerusakan dan fungsi hati. Serangkaian tes
darah khas yang digunakan untuk penilaian awal penyakit hati
meliputi pengukuran kadar serum alanin dan aspartat amitransferase,
alkali fosfatase, bilirubin dan albumin serum langsung dan total, dan
waktu protrombin. Pola kelainan umumnya menunjuk pada penyakit
hati hepatoseluler versus kolestatik dan membantu menentukan
apakah penyakit tersebut akut atau kronis dan apakah ada sirosis dan
gagal hati. Berdasarkan hasil ini, pengujian lebih lanjut dari waktu ke
waktu mungkin diperlukan. Tes laboratorium lain mungkin berguna,
seperti γ-glutamyl transpeptidase untuk menentukan apakah
peningkatan fosfatase alkali disebabkan oleh penyakit hati; serologi
hepatitis untuk menentukan jenis virus hepatitis; dan penanda
autoimun untuk mendiagnosis sirosis bilier primer (antibodi
antimitokondria), kolangitis sklerosis (antibodi sitoplasma
antineutrofil perifer), dan hepatitis autoimun (antinuklear, otot polos,
dan antibodi mikrosomal hati-ginjal). Gambaran sederhana dari
kelainan laboratorium dan penyakit hati yang umum diberikan
diTabel 357-3.
Penggunaan dan interpretasi tes fungsi hati dirangkum dalam
Bab. 358.
Pencitraan Diagnostik Kemajuan besar telah dibuat dalam pencitraan
hepatobilier, meskipun tidak ada metode yang cukup akurat dalam
menunjukkan sirosis yang mendasari. Dari sekian banyak modalitas
yang tersedia untuk pencitraan hati, USG, CT, dan MRI adalah yang
paling umum digunakan dan saling melengkapi satu sama lain. Secara
umum, ultrasonografi dan CT sangat sensitif untuk mendeteksi dilatasi
saluran empedu dan merupakan pilihan lini pertama untuk menyelidiki
kasus-kasus ikterus obstruktif yang dicurigai. Ketiga modalitas
tersebut dapat mendeteksi perlemakan hati, yang tampak cerah pada
studi pencitraan. Modifikasi CT dan MRI dapat digunakan untuk
mengukur lemak hati, dan informasi ini pada akhirnya mungkin
berguna dalam memantau terapi pada pasien dengan penyakit hati
berlemak. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
dan retograde kolangiopankreatografi endoskopik (ERCP) adalah
prosedur pilihan untuk visualisasi pohon bilier. MRCP menawarkan
beberapa keunggulan dibandingkan ERCP: tidak diperlukan media
kontras atau radiasi pengion, gambar dapat diperoleh lebih cepat,
prosedur tidak terlalu bergantung pada operator, dan tidak membawa
risiko pankreatitis. MRCP lebih baik dari USG dan CT untuk
1994
mendeteksi koledocholitiasis tetapi kurang spesifik. MRCP berguna 1993
dalam diagnosis obstruksi saluran empedu dan kelainan bilier
kongenital, tetapi ERCP lebih berharga dalam mengevaluasi lesi
ampullary dan primary sclerosing cholangitis. ERCP memungkinkan
biopsi, visualisasi langsung dari ampula dan saluran empedu umum,
dan ultrasonografi intraduktal. Ini juga memberikan beberapa pilihan
terapeutik pada pasien dengan ikterus obstruktif, seperti
sfingterotomi, ekstraksi batu, dan penempatan kateter nasobiliaris dan
stent bilier. Ultrasonografi Doppler dan MRI digunakan untuk menilai
pembuluh darah hati dan hemodinamik dan untuk memantau pirau
vaskular yang ditempatkan secara bedah atau radiologis, termasuk
pirau portosystemic intrahepatik transjugular. Multidetektor atau
spiral CT dan MRI dengan peningkatan kontras adalah prosedur
pilihan untuk identifikasi dan evaluasi massa hati, penentuan stadium
tumor hati, dan penilaian pra operasi. Berkenaan dengan lesi massa,
sensitivitas pencitraan hati terus meningkat; sayangnya, spesifisitas
tetap menjadi masalah, dan seringkali diperlukan dua atau tiga
penelitian sebelum diagnosis dapat dicapai. Baru saja, elastografi
transien USG telah disetujui untuk mengukur kekakuan hati —
memberikan penilaian tidak langsung dari sirosis; teknik ini dapat
menghilangkan kebutuhan biopsi hati jika satu-satunya indikasi
adalah penilaian stadium penyakit. Elastografi resonansi magnetik
sekarang menjalani evaluasi untuk kemampuannya mendeteksi
berbagai derajat fibrosis hati. Studi sedang berlangsung untuk
menentukan apakah elastografi hati merupakan cara yang tepat untuk
memantau fibrosis dan perkembangan penyakit. Akhirnya, teknik
radiologi intervensi memungkinkan biopsi lesi soliter, frekuensi radio
Elastografi resonansi magnetik sekarang menjalani evaluasi untuk
kemampuannya mendeteksi berbagai derajat fibrosis hati. Studi
sedang berlangsung untuk menentukan apakah elastografi hati
merupakan cara yang tepat untuk memantau fibrosis dan
perkembangan penyakit. Akhirnya, teknik radiologi intervensi
memungkinkan biopsi lesi soliter, frekuensi radio Elastografi
resonansi magnetik sekarang menjalani evaluasi untuk
kemampuannya mendeteksi berbagai derajat fibrosis hati. Studi
sedang berlangsung untuk menentukan apakah elastografi hati
merupakan cara yang tepat untuk memantau fibrosis dan
perkembangan penyakit. Akhirnya, teknik radiologi intervensi
memungkinkan biopsi lesi soliter, frekuensi radio
EPENILA
Aku
<6 bul
Hepatitik: ⇑⇑ALT Campuran: ↑AL
↑AlkP
Diagnostik D
evaluasi e
IgM Anti-HAV A
HBsAg S
IgM Anti-HBc U
Anti-HCV M
ANA, SMA
Monospot, heterophile
Ceruloplasmin
Sejarah alkohol
Sejarah obat
Biopsi hati pada penyakit hati akut: Dicadangkan untuk pasien
Biopsiyang
hati pada
diagnp
Ga
ng
gu
GAM , albumin, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), dan penilaian fibrosis. Di masa depan, cara non-invasif
an BAR alkaline phosphatase (AlkP). Hasil ini (kadang dilengkapi dengan pengujian γ- untuk menilai aktivitas penyakit (rangkaian tes darah)
Sis 357- glutamyl transpeptidase; gGT) akan menentukan apakah pola kelainan hati, dan fibrosis (elastografi dan penanda fibrosis) dapat
te 1 kolestatik, atau campuran. Selain itu, lamanya gejala atau kelainan akan menggantikan biopsi hati untuk penentuan stadium dan
Algo
m ritm
menunjukkan apakah penyakitnya akut atau kronis. Jika penyakitnya akut dan jika penilaian penyakit.
riwayat, tes laboratorium, dan studi pencitraan tidak mengungkapkan diagnosis,
Pe a biopsi hati tepat untuk membantu menegakkan diagnosis.
nc unt Jika penyakitnya kronis, biopsi hati dapat membantu tidak hanya untuk diagnosis PENILAIAN DAN TAHAPAN PENYAKIT HATI
ern uk tetapi juga untuk menilai aktivitas dan menentukan stadium perkembangan Grading mengacu pada penilaian tingkat keparahan atau
aa eval penyakit. Pendekatan ini umumnya dapat diterapkan pada pasien tanpa defisiensi aktivitas penyakit hati, baik akut maupun kronis; aktif
uasi
n tes
imun. Pada pasien dengan infeksi HIV atau penerima transplantasi sumsum tulang atau tidak aktif; dan ringan, sedang, atau berat. Biopsi
atau organ padat, evaluasi diagnostik juga harus mencakup evaluasi untuk infeksi hati adalah cara paling akurat untuk menilai keparahan,
hati oportunistik (misalnya, dengan adenovirus, cytomegalovirus, Coccidioides, virus terutama pada penyakit hati kronis. Kadar serum
yan hepatitis E) serta untuk vaskular dan imuno. - kondisi logika (penyakit veno-oklusif, aminotransferase berfungsi sebagai penanda yang
g penyakit graft-versus-host). HAV, virus hepatitis A; HCV, virus hepatitis C; HBsAg, nyaman dan non-invasif untuk aktivitas penyakit tetapi
abn antigen permukaan hepatitis B; anti-HBc, antibodi terhadap inti hepatitis B tidak selalu dapat diandalkan untuk mencerminkan
orm (antigen); ANA, antibodi antinuklear; SMA, antibodi otot polos; MRCP, keparahan penyakit. Dengan demikian, kadar serum
al. kolangiopankreatografi resonansi magnetik; ERCP, retrograde endoskopik aminotransferase normal pada pasien dengan antigen
Unt kolangiopankreatografi; α AT, α antitripsin; AMA; antibodi antimitokondria;
permukaan hepatitis B dalam serum dapat menunjukkan
uk
keadaan pembawa tidak aktif atau mungkin
pasi
mencerminkan hepatitis B kronis ringan atau hepatitis B
en dengan aktivitas penyakit yang berfluktuasi. Pengujian
den serum untuk antigen e hepatitis B dan DNA virus
gan hepatitis B dapat membantu memilah pola yang berbeda
dug ini, tetapi penanda ini juga dapat berfluktuasi dan
aan berubah seiring waktu. Demikian pula pada hepatitis C
pen kronis, tingkat serum aminotransferase bisa normal
yaki meskipun aktivitas penyakit sedang. Terakhir, pada
t steatohepatitis alkoholik dan non-alkohol, kadar
hati, aminotransferase tidak dapat diandalkan dalam
pen menunjukkan tingkat keparahan. Dalam kondisi ini,
dek biopsi hati membantu dalam memandu manajemen dan
atan mengidentifikasi terapi yang tepat, terutama jika
yan pengobatan sulit, berkepanjangan, dan mahal, seperti
g yang sering terjadi pada hepatitis virus kronis. Dari
tepa beberapa skala numerik yang diverifikasi dengan baik
t untuk aktivitas penilaian pada penyakit hati kronis,
unt yang paling umum digunakan adalah indeks aktivitas
uk histologi dan skala histologi Ishak. Biopsi hati juga
eval merupakan cara paling akurat untuk menilai stadium
uasi penyakit awal atau lanjut, prekrosis, dan sirosis.
adal Stadium penyakit sebagian besar berkaitan dengan
ah penyakit hati kronis di mana perkembangan menjadi
tes sirosis dan penyakit stadium akhir dapat terjadi tetapi
hati mungkin memerlukan waktu bertahun-tahun atau
ruti puluhan tahun. Gambaran klinis, tes biokimia, dan studi
n pencitraan hati sangat membantu dalam menilai stadium
awa tetapi umumnya menjadi abnormal hanya pada tahap
l— sirosis tengah hingga akhir. Tes noninvasif yang
mis menunjukkan fibrosis lanjut termasuk peningkatan
alny ringan bilirubin, perpanjangan waktu protrombin,
a, sedikit penurunan albumin serum, dan trombositopenia
pen ringan (yang seringkali merupakan indikasi pertama
guk dari memburuknya fibrosis). Kombinasi hasil tes darah
uran telah digunakan untuk membuat model untuk
seru memprediksi penyakit hati lanjut, tetapi model ini tidak
m cukup dapat diandalkan untuk digunakan secara teratur
bilir dan hanya memisahkan lanjutan dari penyakit awal.
ubin
11
Baru saja,
P-ANCA, antibodi sitoplasma antineutrofil perifer. kerusakan hati, prediksi prognosis, dan pemantauan respons
terhadap pengobatan. Ukuran sampel biopsi hati merupakan
penentu penting keandalan; panjang 1,5–2 cm diperlukan untuk
ablasi dan kemoembolisasi lesi kanker, penyisipan saluran ke dalam akurasi
abses hati, pengukuran tekanan portal, dan pembuatan pirau vaskular
pada pasien dengan hipertensi portal. Modalitas mana yang akan
digunakan tergantung pada faktor-faktor seperti ketersediaan, biaya,
dan pengalaman ahli radiologi dengan masing-masing teknik.

Biopsi Hati Biopsi hati tetap menjadi standar kriteria dalam evaluasi
pasien dengan penyakit hati, terutama penyakit hati kronis. Biopsi
hati diperlukan untuk diagnosis pada kasus tertentu tetapi lebih sering
berguna untuk penilaian tingkat keparahan (derajat) dan stadium
 berfungsi, tetapi keandalan dan reproduktifitasnya tetap hepatoseluler. Pasien tanpa fibrosis lanjut tidak perlu menjalani
untuk dibuktikan. Jadi, saat ini, stadium ringan sampai skrining.
sedang dari fibrosis hati hanya dapat dideteksi dengan Sirosis juga bisa dipentaskan secara klinis. Sistem pementasan
biopsi hati. yang andal adalah klasifikasi Child-Pugh yang dimodifikasi, dengan
Dalam penilaian stadium, derajat fibrosis biasanya digunakan sebagai sistem penilaian 5–15: skor 5 dan 6 mewakili kelas Child-Pugh A
ukuran kuantitatif. Jumlah fibrosis umumnya dipentaskan pada skala 0 (konsisten dengan "sirosis terkompensasi"), skor 7–9 mewakili kelas
hingga 4+ (skala Metavir) atau 0 hingga 6+ (skala Ishak). Pentingnya B, dan skor 10–15 mewakili kelas C(Tabel 357-4). Sistem penilaian
penentuan stadium berkaitan terutama dengan prognosis dan manajemen ini awalnya dirancang untuk mengelompokkan pasien ke dalam
komplikasi yang optimal. Pasien dengan sirosis adalah kandidat untuk kelompok risiko sebelum portal
skrining dan surveilans untuk varises esofagus dan karsinoma
pertimbangan harus diberikan pada surveilans untuk komplikasi 1995
TABEL 357-4 KLASIFIKASI CHiLD-PUGH dari CiRRHoSiS
penyakit hati kronis seperti perdarahan varises dan karsinoma
Poin Menuju Skor Total hepatoseluler. Sirosis memerlukan endoskopi bagian atas untuk
BA Faktor Unit 1 2 3 menilai adanya varises, dan pasien harus menerima terapi kronis
GI Bilirubin serum μmol / L. <34 34–51 > 51 dengan beta blocker atau harus ditawarkan pemusnahan endoskopik
jika ditemukan varises yang besar. Selain itu, sirosis membutuhkan
AN mg / dL <2.0 2.0–3.0 > 3.0
skrining dan pengawasan jangka panjang untuk perkembangan
Serum albumin g/L > 35 30–35 <30
karsinoma hepatoseluler. Sementara rejimen optimal untuk surveilans
g / dL > 3.5 3.0–3.5 <3.0
tersebut belum ditetapkan, pendekatan yang tepat adalah
Protrombin detik lama <4 4–6 >6 ultrasonografi hati dengan interval 6 sampai 12 bulan.
waktu
INRa <1.7 1.7–2.3 > 2.3
Asites Tidak
ada
Mudah
dikontrol
Tidak
terkontrol
BA
B

358
dengan

Evaluasi fungsi hati 35

baik
Ensefalopati hati Tidak Minimal Maju
Sebuah
Rasio normalisasi internasional. Daniel S. Pratt 8
catatan: Skor Child-Pugh dihitung dengan menambahkan skor untuk lima faktor dan
dapat berkisar dari 5 hingga 15. Kelas Child-Pugh yang dihasilkan dapat berupa A (skor
5–6), B (7–9), atau
C (10). Dekompensasi menunjukkan sirosis, dengan skor Child-Pugh sebesar7 (kelas jika sama sekali, oleh pasien dengan penyakit hati. Pantangan dari alkohol
B). Tingkat ini telah menjadi kriteria yang diterima untuk mendaftarkan pasien untuk
transplantasi hati.
harus didorong untuk semua pasien dengan penyakit hati terkait alkohol,
pasien dengan sirosis, dan pasien yang menerima terapi berbasis interferon
untuk hepatitis B atau C. Sehubungan dengan vaksinasi, semua pasien
dengan penyakit hati harus menerima vaksin hepatitis A, dan mereka yang
operasi dekompresi. Skor Child-Pugh adalah prediktor yang cukup memiliki faktor risiko harus menerima vaksin hepatitis B. Vaksinasi
andal untuk bertahan hidup pada banyak penyakit hati dan influenza dan pneumokokus juga harus didorong, dengan mematuhi
memprediksi kemungkinan komplikasi utama sirosis, seperti rekomendasi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Pasien
perdarahan dari varises dan peritonitis bakterial spontan. Skema dengan penyakit hati harus berhati-hati dalam menggunakan obat selain yang
klasifikasi ini digunakan untuk menilai prognosis pada sirosis dan paling diperlukan. Hepatotoksisitas akibat obat dapat menyerupai berbagai
untuk memberikan kriteria standar untuk mendaftarkan pasien sebagai bentuk penyakit hati dan dapat menyebabkan eksaserbasi hepatitis kronis dan
calon transplantasi hati (Child-Pugh kelas B). Baru-baru ini, sistem sirosis; obat-obatan harus dicurigai dalam situasi apa pun di mana penyebab
Child-Pugh telah diganti dengan sistem Model for End-Stage Liver eksaserbasi tidak diketahui. Akhirnya,
Disease (MELD) untuk tujuan terakhir. Skor MELD adalah sistem
yang diturunkan secara prospektif yang dirancang untuk memprediksi
prognosis pasien dengan penyakit hati dan hipertensi portal. Skor ini
dihitung dari tiga variabel non-invasif: waktu protrombin yang
dinyatakan sebagai rasio normalisasi internasional (INR),(http: // optn
.transplant.hrsa.gov / resources / MeldPeldCalculator.asp? index =
98).
Sistem MELD menyediakan cara yang lebih obyektif untuk
menilai keparahan penyakit dan memiliki variasi pusat-ke-pusat yang
lebih sedikit daripada skor Child-Pugh serta rentang nilai yang lebih
luas. MELD saat ini digunakan untuk menetapkan daftar prioritas
untuk transplantasi hati di Amerika Serikat. Sistem serupa, PELD
(penyakit hati stadium akhir pediatrik), didasarkan pada bilirubin,
INR, albumin serum, usia, dan status gizi dan digunakan untuk anak-
anak <12 tahun.
Dengan demikian, biopsi hati tidak hanya membantu dalam
diagnosis tetapi juga dalam manajemen penyakit hati kronis dan
penilaian prognosis. Karena biopsi hati adalah prosedur invasif dan
bukannya tanpa komplikasi, biopsi harus digunakan hanya jika biopsi
hati akan berkontribusi secara material dalam pengambilan keputusan
tentang penatalaksanaan dan terapi.

MASALAH NONSPESIFIK DALAM PENATALAKSANAAN PASIEN PENYAKIT HATI

Penjelasan rinci tentang penatalaksanaan berbagai bentuk penyakit
hati akut atau kronis diberikan dalam bab-bab selanjutnya, tetapi
masalah tertentu berlaku untuk setiap pasien dengan penyakit hati.
Masalah-masalah ini termasuk nasihat tentang penggunaan alkohol,
penggunaan obat-obatan, vaksinasi, dan pengawasan untuk
komplikasi penyakit hati. Alkohol harus digunakan dengan hemat,
Beberapa uji biokimia berguna dalam evaluasi dan manajemen Ev
pasien dengan disfungsi hati. Tes ini dapat digunakan untuk
(1) mendeteksi adanya penyakit hati, (2) membedakan di
alu
antara berbagai jenis gangguan hati, (3) mengukur tingkat asi
kerusakan hati yang diketahui, dan (4) mengikuti respons Fu
terhadap pengobatan. ng
Tes hati memiliki kekurangan. Mereka bisa menjadi normal
pada pasien dengan penyakit hati yang serius dan abnormal
si
pada pasien dengan penyakit yang tidak mempengaruhi hati. Ha
Tes hati jarang menunjukkan diagnosis spesifik; sebaliknya, ti
mereka menyarankan kategori umum penyakit hati, seperti
hepatoseluler atau kolestatik, yang kemudian mengarahkan
evaluasi lebih lanjut.
Hati menjalankan ribuan fungsi biokimia, yang sebagian
besar tidak dapat dengan mudah diukur dengan tes darah. Tes
laboratorium hanya mengukur sejumlah fungsi ini. Faktanya,
banyak tes, seperti aminotransferase atau alkali fosfatase, tidak
mengukur fungsi hati sama sekali. Sebaliknya, mereka
mendeteksi kerusakan sel hati atau gangguan pada aliran
empedu. Dengan demikian, tidak ada satu tes pun yang
memungkinkan dokter untuk menilai secara akurat kapasitas
fungsional total hati.
Untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas tes
laboratorium dalam mendeteksi penyakit hati, yang terbaik
adalah menggunakannya sebagai baterai. Tes yang biasanya
digunakan dalam praktek klinis termasuk tes bilirubin,
aminotransferase, alkali fosfatase, albumin, dan protrombin.
Ketika lebih dari satu tes ini memberikan temuan abnormal
atau temuan terus-menerus abnormal pada penentuan serial,
kemungkinan penyakit hati tinggi. Ketika semua hasil tes
normal, kemungkinan hilang penyakit hati yang tersembunyi
rendah.
Saat mengevaluasi pasien dengan gangguan hati, ada
gunanya mengelompokkan tes ini ke dalam kategori umum
seperti yang diuraikan di bawah ini.
TES BERDASARKAN DETOKSIFIKASI DAN FUNGSI EKRETORIS
Serum Bilirubin (Lihat juga Bab 58) Bilirubin, produk
pemecahan cincin porfirin dari protein yang mengandung
heme, ditemukan dalam darah dalam dua fraksi —
terkonjugasi dan tidak terkonjugasi. Fraksi tak terkonjugasi,
juga disebut fraksi tak langsung, tidak larut dalam air dan
terikat dengan albumin dalam darah. Fraksi bilirubin
terkonjugasi (langsung) larut dalam air dan oleh karena itu
dapat diekskresikan oleh ginjal. Ketika diukur dengan
modifikasi metode van den Bergh asli, nilai normal bilirubin
serum total dilaporkan antara 1 dan 1,5 mg / dL dengan 95%
dari populasi normal turun antara 0,2 dan 0,9 mg / dL. Jika
fraksi kerja langsung kurang dari 15% dari total, bilirubin
dapat dianggap semuanya tidak langsung. Batas atas normal
yang paling sering dilaporkan untuk bilirubin terkonjugasi
adalah 0,3 mg / dL.
Peningkatan fraksi bilirubin yang tidak terkonjugasi jarang
terjadi karena penyakit hati. Peningkatan terisolasi bilirubin
tak terkonjugasi terlihat terutama pada kelainan hemolitik dan
pada sejumlah kondisi genetik seperti sindrom Crigler-Najjar
dan Gilbert.(Bab 58). Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
terisolasi (bilirubin meningkat tetapi <15% langsung) harus
segera dilakukan pemeriksaan untuk hemolisis.(Gbr. 358-1).
Dengan tidak adanya hemolisis, hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi yang terisolasi pada pasien sehat lainnya dapat
dikaitkan dengan sindrom Gilbert, dan tidak diperlukan
evaluasi lebih lanjut.
1996 EPENILAIAN DARI CSECARA HRONIS SEBUAHBNORMAL LIVER TESTS

Tes Hati

Elevasi terisolasi Pola kolestatis

dari bilirubin (lihat Tabel 358-1) Elevasi terisolasi
dari alkali fosfatase
Kaji ulang obat USG

Fraksinasi
bilirubin Saluran tidak Saluran melebar
melebar

> 15% Langsung <15% Langsung Periksa AMA CT / MRCP / ERCP

AMA
AMA positif
negatif
Dubin-Johnson atau sindrom Rotor
Evaluasi untuk hemolisis ERCP / Hati Bx Hati Bx
WU
W / U negatif
positif
Ga Fraksinasi basa
Sindrom Gilbert
ng HemolisisHepatoseluler pola
fosfatase atau periksa GGT atau 5 'nukleotidase untuk menilai asal dari alkali fosfatase
gu (lihat Tabel 358-1)
an Tinjau daftar obat Antibodi hepatitis C Permukaan hepatitis B Ag Besi, TIBC, ferritin ANA, SPEP
Ceruloplasmin (jika pasien <40)
Sis Ultrasonografi untuk mencari perlemakan hati Phos alkali. Phos alkali.
te W / U negatif asal hati asal tulang
m Pemeriksaan USG daftar obat Periksa AMA
Evaluasi tulang
Pe
nc
ern Saluran tidak melebar Saluran melebar
aa dan / atau AMA positif
n Penyakit R / O Celiac Pertimbangkan penyebab nonhepatik lainnya
Biopsi hati MRCP

W / U negatif
Pertimbangkan biopsi hati

GAMBAR 358-1 Algoritma untuk evaluasi tes hati abnormal kronis. AMA, antibodi antimitokondria; ANA, antibodi antinuklear; Bx, biopsi; CT,
computed tomography; ERCP, kolangiopankreatografi retrograd endoskopik; GGT, γ glutamyl transpeptidase; MRCP, kolangiopankreatografi
resonansi magnetik; R / O, singkirkan; SPEP, elektroforesis protein serum; TIBC, total kapasitas pengikatan besi; W / U, latihan.

Sebaliknya, hiperbilirubinemia terkonjugasi hampir selalu serum bilirubin. Tes ini hampir 100% akurat. Fenotiazin dapat
menyiratkan penyakit hati atau saluran empedu. Langkah yang memberikan pembacaan positif palsu dengan tablet Ictotest. Pada
membatasi laju dalam metabolisme bilirubin bukanlah konjugasi pasien yang sembuh dari penyakit kuning, bilirubin urin bersih
bilirubin, melainkan pengangkutan bilirubin terkonjugasi ke dalam sebelum bilirubin serum.
saluran empedu. Dengan demikian, peningkatan fraksi terkonjugasi
Amonia darah Amonia diproduksi di dalam tubuh selama metabolisme
dapat dilihat pada semua jenis penyakit hati. Pada kebanyakan
protein normal dan oleh bakteri usus, terutama di usus besar. Hati
penyakit hati, fraksi bilirubin terkonjugasi dan tidak terkonjugasi
berperan dalam detoksifikasi amonia dengan mengubahnya menjadi
cenderung meningkat. Kecuali jika terdapat hiperbilirubinemia tak
urea, yang dikeluarkan oleh ginjal. Otot lurik juga berperan dalam
terkonjugasi murni, fraksinasi bilirubin jarang membantu dalam
detoksifikasi amonia, di mana ia dikombinasikan dengan asam
menentukan penyebab ikterus.
glutamat untuk membentuk glutamin. Pasien dengan penyakit hati
Meskipun derajat peningkatan serum bilirubin belum dinilai secara
stadium lanjut biasanya mengalami pengecilan otot yang signifikan,
kritis sebagai penanda prognostik, hal ini penting dalam sejumlah
yang kemungkinan besar berkontribusi pada hiperamonemia pada
kondisi. Pada virus hepatitis, semakin tinggi serum bilirubin, semakin
pasien ini. Beberapa dokter menggunakan amonia darah untuk
besar kerusakan hepatoseluler. Bilirubin serum total berkorelasi
mendeteksi ensefalopati atau untuk memantau fungsi sintetis hati,
dengan hasil yang buruk pada hepatitis alkoholik. Ini juga merupakan
meskipun penggunaannya untuk salah satu indikasi ini memiliki
komponen penting dari skor Model for End-Stage Liver Disease
masalah. Ada korelasi yang sangat buruk antara kehadiran atau
(MELD), alat yang digunakan untuk memperkirakan kelangsungan
keparahan ensefalopati akut dan peningkatan amunisi darah;
hidup pasien dengan penyakit hati stadium akhir dan menilai risiko
terkadang berguna untuk mengidentifikasi penyakit hati yang
operasi pasien dengan sirosis. Peningkatan bilirubin serum total pada
tersembunyi pada pasien dengan perubahan status mental. Ada juga
pasien dengan penyakit hati yang diinduksi obat menunjukkan cedera
korelasi yang buruk antara amonia serum darah dan fungsi hati.
yang lebih parah.
Amonia dapat meningkat pada pasien dengan hipertensi portal berat
Urine Bilirubin Bilirubin tak terkonjugasi selalu mengikat albumin dan pirau darah portal di sekitar hati bahkan pada fungsi hati yang
dalam serum dan tidak disaring oleh ginjal. Oleh karena itu, setiap normal atau mendekati normal. Peningkatan kadar amonia arteri telah
bilirubin yang ditemukan dalam urin adalah bilirubin terkonjugasi; terbukti berkorelasi dengan hasil pada gagal hati fulminan.
kehadiran bilirubinuria menyiratkan adanya penyakit hati. Tes dipstik
urin secara teoritis dapat memberikan informasi yang sama dengan
fraksinasi
Enzim Serum Hati mengandung ribuan enzim, beberapa di antaranya 5ʹ-
juga terdapat dalam serum dalam konsentrasi yang sangat rendah. ENZIM YANG MENCERMINKAN CHOLESTASIS Aktivitas tiga enzim— nukle
Enzim ini tidak memiliki fungsi yang diketahui dalam serum dan alkalin fosfatase, 5ʹ-nukleotidase, dan γ-glutamyl transpeptidase otidas
berperilaku seperti protein serum lainnya. Mereka didistribusikan (GGT) — biasanya meningkat pada kolestasis. Alkali fosfatase dan e
dalam plasma dan dalam cairan interstitial dan memiliki karakteristik ditem
waktu paruh, yang biasanya diukur dalam beberapa hari. Sangat ukan
sedikit yang diketahui tentang katabolisme enzim serum, meskipun di
mereka mungkin dibersihkan oleh sel-sel dalam sistem dala
retikuloendotelial. Peningkatan aktivitas enzim tertentu dalam serum m
diperkirakan terutama mencerminkan peningkatan laju masuknya ke atau
dalam serum dari sel hati yang rusak. dekat
Tes enzim serum dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori: (1) mem BA
enzim yang peningkatan serumnya mencerminkan kerusakan
BA
hepatosit, (2) enzim yang peningkatan serumnya mencerminkan
bran
kanal
B
GI
kolestasis, dan (3) tes enzim yang tidak sesuai dengan pola mana pun. ikuli 35
AN empe8
ENZIM YANG MENCERMINKAN KERUSAKAN UNTUK HEPATOCYTES du
Aminotransferase (transaminase) adalah indikator sensitif dari hepat
kerusakan sel hati dan paling membantu dalam mengenali penyakit osit,
hepatoseluler akut seperti hepatitis. Obat tersebut termasuk aspartate sedanEv
aminotransferase (AST) dan alanine ami- notransferase (ALT). SGOT gkan alu
ditemukan di hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, otak, pankreas, GGT asi
paru-paru, leukosit, dan eritrosit dalam urutan konsentrasi yang terlet
menurun. ALT ditemukan terutama di hati dan oleh karena itu ak di
Fu
merupakan indikator cedera hati yang lebih spesifik. retikung
Aminotransferase biasanya ada dalam serum dalam konsentrasi lum si
rendah. Enzim ini dilepaskan ke dalam darah dalam jumlah yang lebih endo Ha
banyak ketika terjadi kerusakan pada membran sel hati yang plasmti
mengakibatkan peningkatan permeabilitas. Nekrosis sel hati tidak a dan
diperlukan untuk pelepasan aminotransferase, dan ada korelasi yang di sel
buruk antara tingkat kerusakan sel hati dan tingkat aminotransferase. epitel
Dengan demikian, peningkatan absolut dari aminotransferase tidak salura
memiliki pengaruh prognostik yang signifikan pada gangguan n
hepatoseluler akut. empe
Kisaran normal untuk aminotransferase sangat bervariasi di antara du.
laboratorium, tetapi umumnya berkisar antara 10–40 IU / L. Variasi Menc
antar laboratorium dalam kisaran normal disebabkan oleh alasan ermin
teknis; tidak ada standar referensi untuk menetapkan batas atas kan
normal untuk ALT dan AST. Beberapa telah merekomendasikan lokali
revisi batas normal aminotransferase untuk menyesuaikan jenis sasi
kelamin dan indeks massa tubuh, tetapi yang lain telah mencatat yang
potensi biaya dan manfaat yang tidak jelas dari penerapan perubahan lebih
ini. meny
Semua jenis cedera sel hati dapat menyebabkan sedikit ebar
peningkatan serum aminotransferase. Kadar hingga 300 IU / L tidak di
spesifik dan dapat ditemukan pada semua jenis gangguan hati. hati,
Peningkatan ALT minimal pada donor darah tanpa gejala jarang penin
menunjukkan penyakit hati yang parah; penelitian telah menunjukkan gkata
bahwa penyakit hati berlemak adalah penjelasan yang paling n
mungkin. Peningkatan yang mencolok — yaitu, aminotransferase> GGT
1000 IU / L — terjadi hampir secara eksklusif pada gangguan yang dala
terkait dengan cedera hepatoseluler ekstensif seperti (1) hepatitis m
virus, (2) cedera hati iskemik (hipotensi berkepanjangan atau gagal seru
jantung akut), atau (3) ) kerusakan hati akibat racun atau obat. m
Pola peningkatan aminotransferase dapat membantu secara kuran
diagnosis. Pada sebagian besar gangguan hepatoseluler akut, ALT g
lebih tinggi dari atau sama dengan AST. Sementara rasio AST: ALT spesif
biasanya <1 pada pasien dengan hepatitis virus kronis dan penyakit ik
hati berlemak non-alkohol, sejumlah kelompok telah mencatat bahwa untuk
ketika sirosis berkembang, rasio ini meningkat menjadi> 1. Rasio kolest
AST: ALT> 2: 1 bersifat sugestif, sedangkan rasio asis
> 3: 1 sangat mengarah ke penyakit hati alkoholik. SGOT pada darip
penyakit hati alkoholik jarang> 300 IU / L, dan ALT seringkali ada
normal. Tingkat ALT yang rendah dalam serum disebabkan oleh penin
defisiensi fosfat piridoksal yang diinduksi alkohol. gkata
Aminotransferase biasanya tidak meningkat tajam pada ikterus n
obstruktif. Satu pengecualian penting terjadi selama fase akut alkali
obstruksi bilier yang disebabkan oleh lewatnya batu empedu ke dalam fosfat
saluran empedu komunis. Dalam pengaturan ini, aminotransferase ase
dapat sebentar berada dalam kisaran 1000-2000 IU / L. Namun, atau
tingkat aminotransferase menurun dengan cepat, dan tes fungsi hati 5ʹ-
dengan cepat berkembang menjadi kolestasis yang khas. nukle
otidase. Beberapa telah menganjurkan penggunaan GGT untuk peningkatan fosfatase alkali yang berasal dari hati seringkali, tetapi 1997
mengidentifikasi pasien dengan penggunaan alkohol tersembunyi. tidak selalu, menunjukkan kolestasis dini dan, lebih jarang, infiltrasi
Kurangnya kekhususan membuat penggunaannya dalam pengaturan hati oleh tumor atau granulomata. Kondisi lain yang menyebabkan
ini dipertanyakan. peningkatan terisolasi dari fosfatase alkali termasuk penyakit
Alkali fosfatase serum normal terdiri dari banyak isoenzim berbeda Hodgkin, diabetes, hipertiroidisme, gagal jantung kongestif,
yang ditemukan di hati; tulang; plasenta; dan, yang lebih jarang, usus amiloidosis, dan penyakit radang usus.
halus. Pasien yang berusia di atas 60 tahun dapat memiliki sedikit Tingkat elevasi alkali fosfatase serum tidak membantu dalam
peningkatan alkali fosfatase (1–1,5 kali normal), sedangkan individu membedakan antara kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Pada
dengan golongan darah O dan B dapat mengalami peningkatan serum dasarnya tidak ada perbedaan nilai yang ditemukan pada ikterus
alkali fosfatase setelah makan makanan berlemak karena masuknya obstruktif akibat kanker, batu saluran umum, kolangitis sklerosis, atau
fosfat alkali usus phatase ke dalam darah. Ini juga meningkat secara penyempitan saluran empedu. Nilai juga meningkat pada pasien
non-patologis pada anak-anak dan remaja yang mengalami dengan kolestasis intrahepatik karena hepatitis yang diinduksi obat;
pertumbuhan tulang yang cepat karena tulang alkaris fosfatase, dan sirosis bilier primer; penolakan hati yang ditransplantasikan; dan,
akhir kehamilan normal karena masuknya fosfatase alkali plasenta. jarang, steatohepatis yang diinduksi alkohol. Nilai juga sangat tinggi
Peningkatan alkali fosfatase yang diturunkan dari hati tidak pada gangguan hepatobilier yang terlihat pada pasien dengan AIDS
sepenuhnya spesifik untuk kolestasis, dan peningkatan kurang dari (misalnya, kolangiopati AIDS akibat infeksi sitomegalovirus atau
tiga kali lipat dapat dilihat pada hampir semua jenis penyakit hati. kriptosporidial dan tuberkulosis dengan keterlibatan hati).
Peningkatan alkali fosfatase lebih dari empat kali lipat normal terjadi
terutama pada pasien dengan kelainan hati kolestatik, penyakit hati UJI YANG MENGUKUR FUNGSI BIOSITETIS HATI
infiltratif seperti kanker dan amiloidosis, dan kondisi tulang yang Serum albumin Albumin serum disintesis secara eksklusif oleh
ditandai dengan perombakan tulang yang cepat (misalnya penyakit hepatosit. Albumin serum memiliki waktu paruh yang lama: 18-20
Paget). Pada penyakit tulang, peningkatan ini disebabkan oleh hari, dengan ~ 4% terdegradasi per hari. Karena pergantian yang
peningkatan jumlah isoenzim tulang. Pada penyakit hati, peningkatan lambat ini, albumin serum bukan merupakan indikator yang baik
ini hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah isoenzim hati. untuk disfungsi hati akut atau ringan; hanya perubahan kecil pada
Jika peningkatan alkali fosfatase serum merupakan satu-satunya albumin serum yang terlihat pada kondisi hati akut seperti hepatitis
temuan abnormal pada orang yang tampak sehat, atau jika derajat virus, hepatotoksisitas terkait obat, dan ikterus obstruktif. Pada
peningkatan lebih tinggi dari yang diharapkan dalam pengaturan hepatitis, kadar albumin <3 g / dL seharusnya meningkatkan
klinis, identifikasi sumber peningkatan isoenzim sangat membantu kemungkinan penyakit hati kronis. Hipoalbuminemia lebih sering
(Gbr. 358-1). Masalah ini dapat didekati dengan dua cara. Pertama, terjadi pada gangguan hati kronis seperti sirosis dan biasanya
dan paling tepat, adalah fraksinasi alkali fosfatase dengan mencerminkan kerusakan hati yang parah dan penurunan sintesis
elektroforesis. Pendekatan kedua, tersubstansiasi terbaik, dan paling albumin. Satu pengecualian adalah pasien dengan asites yang
tersedia melibatkan pengukuran serum 5-nukleotidase atau GGT. sintesisnya mungkin normal atau bahkan meningkat, tetapi kadarnya
Enzim ini jarang meningkat dalam kondisi selain penyakit hati. rendah karena peningkatan volume distribusi. Namun,
Dengan tidak adanya ikterus atau peningkatan aminotransferase,
1998 terkait dengan peningkatan berkepanjangan dalam kadar interleukin menstandarkan pengukuran waktu protrombin menurut
serum 1 dan / atau faktor nekrosis tumor, sitokin yang menghambat
sintesis albumin. Albumin serum tidak boleh diukur untuk skrining
pada pasien yang tidak dicurigai menderita penyakit hati. Sebuah
studi klinik medis umum dari pasien berturut-turut yang tidak ada
indikasi untuk pengukuran albumin menunjukkan bahwa meskipun
12% dari pasien memiliki hasil tes abnormal, temuan itu penting
secara klinis hanya 0,4%.
Globulin Serum Globulin serum adalah sekelompok protein yang terdiri
dari γ globulin (imunoglobulin) yang diproduksi oleh limfosit B dan α
dan β globulin yang diproduksi terutama di hepatosit. γ globulin
meningkat pada penyakit hati kronis, seperti hepatitis kronis dan
sirosis. Pada sirosis, peningkatan konsentrasi serum γ globulin
BA disebabkan oleh peningkatan sintesis antibodi, beberapa di antaranya
GI ditujukan untuk melawan bakteri usus. Ini terjadi karena hati sirosis
gagal membersihkan antigen bakteri yang biasanya mencapai hati
AN melalui sirkulasi hati.
Peningkatan konsentrasi isotipe spesifik γ globulin sering
membantu dalam mengenali penyakit hati kronis tertentu.
Peningkatan poliklonal difus pada kadar IgG umum terjadi pada
Ga hepatitis autoimun; peningkatan> 100% harus mengingatkan
dokter akan kemungkinan ini. Peningkatan kadar IgM sering
ng terjadi pada sirosis bilier primer, sedangkan peningkatan kadar
gu IgA terjadi pada penyakit hati alkoholik.
an
Sis FAKTOR KOAGULASI
Dengan pengecualian faktor VIII, yang diproduksi oleh sel endotel
te vaskular, faktor pembekuan darah dibuat secara eksklusif di dalam
m hepatosit. Waktu paruh serum mereka jauh lebih pendek daripada
Pe albumin, berkisar dari 6 jam untuk faktor VII sampai 5 hari untuk
nc fibrinogen. Karena pergantiannya yang cepat, pengukuran faktor
pembekuan merupakan ukuran akut terbaik dari fungsi sintetik hati
ern dan membantu dalam diagnosis dan penilaian prognosis penyakit hati
aa parenkim akut. Berguna untuk tujuan ini adalah waktu protrombin
n serum, yang secara kolektif mengukur faktor II, V, VII, dan X.
Biosintesis faktor II, VII, IX, dan X bergantung pada vitamin K.
Rasio normalisasi internasional (INR) digunakan untuk
mengekspresikan derajat antikoagulasi pada terapi warfarin. INR
karakteristik reagen tromboplastin yang digunakan di laboratorium tertentu,
yang dinyatakan sebagai Indeks Sensitivitas Internasional (ISI); ISI
kemudian digunakan dalam menghitung INR.
Waktu protrombin dapat meningkat pada hepatitis dan sirosis serta
gangguan yang menyebabkan defisiensi vitamin K seperti penyakit kuning
obstruktif atau malabsorpsi lemak dalam bentuk apapun. Perpanjangan
waktu protrombin yang jelas,> 5 detik di atas kendali dan tidak diperbaiki
dengan pemberian vitamin K orangtua, merupakan tanda prognostik yang
buruk pada hepatitis virus akut dan penyakit hati akut dan kronis lainnya.
INR, bersama dengan total bilirubin serum dan kreatinin, adalah komponen
skor MELD, yang digunakan sebagai ukuran dekompensasi hati dan untuk
mengalokasikan organ untuk transplantasi hati.
TES DIAGNOSTIK LAINNYA
Meskipun tes dapat mengarahkan dokter ke kategori penyakit hati, tes dan
prosedur radiologis tambahan seringkali diperlukan untuk membuat
diagnosis yang tepat, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 358-1. Tes
tambahan yang paling umum digunakan ditinjau di sini, seperti tes non-
invasif yang tersedia untuk menilai fibrosis hati.
Biopsi Hati Perkutan Biopsi hati perkutan adalah prosedur aman yang
dapat dengan mudah dilakukan di samping tempat tidur dengan
anestesi lokal dan panduan ultrasound. Biopsi hati terbukti bermanfaat
dalam situasi berikut: (1) penyakit hepatoseluler dengan penyebab
yang tidak pasti, (2) hepatitis berkepanjangan dengan kemungkinan
hepatitis autoimun, (3) hepatomegali yang tidak dapat dijelaskan, (4)
splenomegali yang tidak dapat dijelaskan, (5) defek pengisian hati
dengan pencitraan radiologis, (6) demam yang tidak diketahui
asalnya, (7) dan stadium limfoma ganas. Biopsi hati paling akurat
pada kelainan yang menyebabkan perubahan difus di seluruh hati dan
dapat terjadi kesalahan pengambilan sampel pada gangguan infiltratif
fokal seperti metastasis hati. Biopsi hati seharusnya tidak menjadi
prosedur awal dalam diagnosis kolestasis. Pohon bilier pertama-tama
harus diperiksa untuk mengetahui tanda-tanda obstruksi.
Kontraindikasi untuk melakukan biopsi hati perkutan termasuk asites
yang signifikan dan INR yang berkepanjangan. Dalam keadaan ini,
biopsi dapat dilakukan melalui pendekatan transjugular.

TABEL 358-1 POLA UJI LiVER di HEPAToBiLiARY DiSoRDERS

Jenis Gangguan Bilirubin
Hemolisis / Gilbert Normal hingga 86
sindroma μmol / L (5 mg / dL)
85% karena pecahan
tidak langsung
Tidak ada bilirubinuria
Nekrosis hepatoseluler Kedua fraksi mungkin
akut (virus dan obat meningkat
hepatitis, hepatotoksin, Puncak biasanya
gagal jantung akut) mengikuti
aminotransferase
Bilirubinuria
Gangguan hepatoseluler Kedua fraksi mungkin
kronis meningkat
Bilirubinuria
Hepatitis alkoholik, Kedua fraksi mungkin
sirosis meningkat
Bilirubinuria
Kolestasis intra dan Kedua fraksi mungkin
ekstrahepatik meningkat
(Penyakit kuning Bilirubinuria
obstruktif) Biasanya normal
Penyakit infiltratif
(tumor,
granulomata);
obstruksi saluran
empedu parsial
Aminotransferase Alkali Fosfatase Albumin Waktu Protrombin
Normal Normal Normal Normal
Ditinggikan, seringkali> Elevasi normal sampai Normal Biasanya normal. Jika> 5x
500 IU, ALT> AST <3x normal di atas kontrol dan tidak
dikoreksi oleh vitamin K
parenteral, menunjukkan
prognosis yang buruk
Ditinggikan, tapi Elevasi normal sampai Sering menurun Seringkali
biasanya <3x normal berkepanjangan
<300 IU Gagal mengoreksi
dengan vitamin K
parenteral
AST: ALT > 2 Elevasi normal sampai Sering menurun Seringkali
menunjukkan <3x normal berkepanjangan
hepatitis alkoholik
Gagal mengoreksi
atau sirosis dengan vitamin K
parenteral
Elevasi normal sampai Ditinggikan, seringkali> Normal, kecuali kronis Normal
sedang 4x elevasi normal Jika berkepanjangan,
akan diperbaiki dengan
vitamin K parenteral
Jarang> 500 IU Normal Normal
Elevasi normal sampai Ditinggikan, seringkali>
sedikit 4x elevasi normal
Fraksinasi, atau
konfirmasi asal hati
dengan 5'-
nukleotidase atau γ
glukil transpeptidase
Tes Noninvasif untuk Mendeteksi Fibrosis Hati Meskipun biopsi hati

359
1999
adalah standar untuk penilaian fibrosis hati, tindakan non-invasif dari
fibrosis hati telah dikembangkan dan menunjukkan hasil yang Hiperbilirubinemia
menjanjikan. Tindakan ini termasuk tes multiparameter yang Allan W. Wolkoff
bertujuan untuk mendeteksi dan menentukan stadium dari fibrosis hati
dan teknik pencitraan. FibroTest (dipasarkan sebagai FibroSure di
Amerika Serikat)
adalah evaluasi terbaik dari tes darah multiparameter. Tes ini METABOLISME BILIRUBIN
menggabungkan haptoglobin, bilirubin, GGT, apolipoprotein AI, dan Rincian metabolisme bilirubin disajikan di Bab. 58. Namun,
α2-makroglobulin dan telah ditemukan memiliki nilai prediksi positif hiperbilirubinemia paling baik dipahami dalam kaitannya dengan
dan negatif yang tinggi untuk mendiagnosis fibrosis lanjut pada gangguan aspek spesifik dari metabolisme dan transportasi bilirubin,
pasien dengan hepatitis C kronis, hepatitis B kronis, dan penyakit hati dan ini akan dibahas secara singkat di sini seperti yang digambarkan
alkoholik dan pasien yang meminumnya. methotrexate untuk dalamGambar 359-1. BA
psoriasis. Transient elastography (TE), dipasarkan sebagai FibroScan,
dan magnetic resonance elastography (MRE) keduanya telah
Bilirubin adalah produk akhir dari degradasi heme. Sekitar 70–90%
bilirubin berasal dari degradasi hemoglobin sel darah merah tua.
B
mendapatkan persetujuan dari Badan Pengawas Obat dan Makanan Bilirubin yang diproduksi di pinggiran diangkut ke hati di dalam 35
AS untuk digunakan dalam pengelolaan pasien dengan penyakit hati.
TE menggunakan gelombang ultrasonik untuk mengukur kekakuan
plasma, di mana, karena tidak larut dalam larutan air, ia terikat erat 89
dengan albumin. Dalam keadaan normal, bilirubin dikeluarkan dari
hati secara noninvasif. TE telah terbukti akurat untuk sirkulasi dengan cepat dan efisien oleh hepatosit. Transfer bilirubin
mengidentifikasi fibrosis lanjut pada pasien dengan hepatitis C kronis, dari darah ke empedu melibatkan empat langkah yang berbeda namun
sirosis bilier primer, hemokromatosis, penyakit hati berlemak saling terkait (Gbr. 359-1).
nonalkohol, dan hepatitis kronis berulang setelah transplantasi hati. Hip
MRE terbukti lebih unggul daripada TE untuk menentukan stadium 1. Penyerapan hepatoseluler: Pengambilan bilirubin oleh hepatosit erb
fibrosis hati pada pasien dengan berbagai penyakit hati kronis, tetapi memiliki kinetika yang dimediasi oleh pembawa. Meskipun
sejumlah calon pengangkut bilirubin telah diajukan, pengangkut
ilir
memerlukan akses ke pemindai pencitraan resonansi magnetik.
sebenarnya masih sulit dipahami. ubi
Ultrasonografi Ultrasonografi adalah tes diagnostik pertama yang 2. Pengikatan intraseluler: Di dalam hepatosit, bilirubin disimpan ne
digunakan pada pasien yang tes livernya menunjukkan kolestasis, dalam larutan dengan mengikat sebagai ligan non substrat ke mi
untuk mencari keberadaan pohon bilier intrahepatik atau ekstrahepatik beberapa glutathione-S-transferases, sebelumnya disebut a
yang melebar atau untuk mengidentifikasi batu empedu. Selain itu, ini ligandins.
menunjukkan lesi yang menempati ruang di dalam hati, 3. Konjugasi: Bilirubin dikonjugasikan dengan satu atau dua gugus
memungkinkan dokter untuk membedakan antara massa kistik dan asam glukuronat oleh UDP-glukuronosiltransferase spesifik untuk
padat, dan membantu mengarahkan biopsi perkutan. Ultrasonografi membentuk bilirubin mono- dan diglucuronide, masing-masing.
dengan pencitraan Doppler dapat mendeteksi patensi vena portal, Konjugasi mengganggu ikatan hidrogen internal yang membatasi
arteri hepatik, dan vena hepatik serta menentukan arah aliran darah. kelarutan bilirubin dalam air, dan konjugat glukuronida yang
Ini adalah tes pertama yang diperintahkan pada pasien yang diduga dihasilkan sangat larut dalam air. Konjugasi wajib untuk ekskresi
menderita sindrom Budd-Chiari. bilirubin melintasi membran kanalikuli empedu ke dalam empedu.
UDP-glukuronosiltransferase telah diklasifikasikan ke dalam
keluarga gen berdasarkan tingkat homologi di antara mRNA untuk
PENGGUNAAN UJI HATI berbagai isoform. Mereka yang mengkonjugasikan bilirubin dan
Seperti disebutkan sebelumnya, cara terbaik untuk meningkatkan tertentu
sensitivitas dan spesifisitas tes laboratorium dalam mendeteksi
penyakit hati adalah dengan menggunakan serangkaian tes yang
mencakup aminotransferase, fosfatase alkali, bilirubin, albumin, dan
waktu protrombin bersama dengan penggunaan yang bijaksana dari
tes lain yang dijelaskan dalam bab ini. Tabel 358-1 menunjukkan
bagaimana pola tes hati dapat mengarahkan dokter ke kategori
penyakit yang akan mengarahkan evaluasi lebih lanjut. Namun, OATP1B1
ALB
OATP1B3
penting untuk diingat bahwa tidak ada satu set tes hati pun yang dapat UCB
BMG BDG UGT1A1 BMG
memberikan diagnosis. Seringkali perlu untuk mengulangi tes ini
pada beberapa kesempatan selama beberapa hari hingga minggu agar MRP3 GST: UCB
UCB UGT1A1
pola diagnostik muncul. Gambar 358-1 adalah algoritma untuk MRP2BMG BDG
evaluasi tes hati abnormal kronis. UCB
BT BDG
+ GST
ALB: UCB
PERTIMBANGAN GLOBAL
Tes dan asas yang disajikan dalam bab ini diterapkan di Ruang
seluruh dunia. Penyebab kelainan tes hati bervariasi menurut SinusoidDisse
wilayah. Di negara berkembang, penyakit menular ANGKA 359-1 Transpor bilirubin hepatoseluler. Bilirubin terikat
lebih sering menjadi etiologi dari tes serum hati abnormal albumin dalam darah sinusoidal melewati fenestrae sel endotel
dibandingkan di negara maju. untuk mencapai permukaan hepatosit, memasuki sel melalui proses
difusi yang terfasilitasi dan sederhana. Di dalam sel, ia terikat pada
Pengakuan glutathione-S-transferases dan dikonjugasikan oleh bilirubin-UDP-
Bab ini mewakili versi revisi dari bab dalam edisi Harrison glukonosiltransferase (UGT1A1) menjadi mono- dan diglucuronides,
sebelumnya di mana Marshall M. Kaplan adalah rekan penulisnya. yang secara aktif diangkut melintasi membran kanalikuli ke dalam
empedu. Selain ekskresi langsung bilirubin glukuronida, sebagian
diangkut ke sirkulasi portal oleh MRP3 dan dimasukkan kembali ke
dalam hepatosit oleh OATP1B1 dan OATP1B3. ALB, albu- min; BDG,
bilirubin diglucuronide; BMG, bilirubin monoglucuronide; BT,
pengangkut bilirubin yang diusulkan; GST, glutathione-S-
transferase; MRP2 dan MRP3, protein 2 dan 3 terkait resistensi
multidrug; OATP1B1 dan OATP1B3,
1B3; UCB, bilirubin tak terkonjugasi; UGT1A1, bilirubin-UDP-glukuronos-
 yltransferase.
2000 5′ 500 kb Ekson 3′ hiperbilirubinemia (misalnya, sindrom
Crigler-Najjar, tipe I [CN-I]). Bilirubin
Pertama Variabel (Spesifik Substrat) Ekson Umum 2 tak terkonjugasi yang mencapai usus
3 45 sebagian direabsorbsi, memperkuat
hiperbilirubinemia yang mendasari.
Laporan terbaru menunjukkan bahwa
pemberian oral kalsium fosfat dengan
A13 A12 A11 A10 A9A8 A7A6 A5A4A3A2A1
~ 245 AA
atau tanpa orlistat inhibitor lipase
~ 286
mungkin merupakan cara yang efisien
untuk menghentikan siklus
AA A (TA) enterohepatik bilirubin untuk
6TAA mengurangi kadar serum bilirubin
dalam situasi ini. Meskipun pemberian
Kotak TATA
biasa selama 4-6 minggu sampai 16
minggu
ANGKA 359-2 Organisasi struktural kompleks gen UGT1 manusia. Kompleks besar pada pasien dengan sindrom Crigler-Najjar
BA kromosom 2 ini mengandung setidaknya 13 ekson pertama khusus substrat (A1, A2, dll.). Karena dikaitkan dengan penurunan 10-20%
GI empat di antaranya adalah pseudogen, sembilan isoform UGT1 dengan kekhususan substrat yang dalam serum bilirubin pada 7 pasien,
AN berbeda diekspresikan. Setiap ekson 1 memiliki promotornya sendiri dan mengkodekan substrat biaya dan efek samping (yaitu, diare)
terminal-amino tertentu286 asam amino dari berbagai isoform berkode UGT1, dan ekson 2–5 dapat menghilangkan manfaat kecil
umum yang menyandikan 245 asam amino terminal karboksil yang umum untuk semua isoform. yang dapat dicapai dengan pengobatan
mRNA untuk isoform tertentu dirakit dengan menyambung ekson pertama tertentu seperti ekson ini.
Ga A1 spesifik-bilirubin ke ekson 2 hingga 5. Pesan yang dihasilkan Ekskresi Bilirubin Konjugat oleh Ginjal
ng mengkode enzim lengkap, dalam hal ini bilirubin-UDP-glukuronosiltransferase (UGT1A1). Mutasi Bilirubin tak terkonjugasi tidak
gu pada ekson pertama hanya mempengaruhi satu isoform. Yang di ekson 2-5 mempengaruhi semua diekskresikan dalam urin, karena terikat
an enzim yang dikodekan oleh kompleks UGT1. terlalu erat dengan albumin untuk
Sis filtrasi glomerulus yang efektif dan
te tidak ada mekanisme tubular untuk
sekresi ginjalnya. Sebaliknya, konjugat
m bilirubin mudah disaring
Pe substrat lain telah ditetapkan sebagai keluarga UGT1. Ini tak terkonjugasi parah.
nc diekspresikan dari kompleks gen tunggal dengan penggunaan
promotor alternatif. Kompleks gen ini berisi beberapa ekson
ern pertama khusus substrat, A1, A2, dll.(Gambar 359-2), masing-
aa masing dengan promotornya sendiri dan masing-masing
n mengkodekan setengah terminal amino dari isoform tertentu.
Selain itu, ada empat ekson umum (ekson 2-5) yang menyandikan
setengah terminal karboksil bersama dari semua isoform UGT1.
Berbagai ekson pertama menyandikan situs pengikatan substrat
aglikon spesifik untuk setiap isoform, sedangkan ekson bersama
menyandikan situs pengikatan untuk donor gula, asam UDP-
glukuronat, dan domain transmembran. Ekson A1 dan empat
ekson umum, yang secara kolektif disebut gen UGT1A1 (Gambar
359-2), menyandikan enzim kritis fisiologis bilirubin-UDP-
glukuronosiltransferase (UGT1A1). Sebuah konsekuensi
fungsional dari organisasi gen UGT1 adalah bahwa mutasi pada
salah satu ekson pertama hanya akan mempengaruhi satu isoform
enzim. Sebaliknya, mutasi pada ekson 2-5 akan mengubah semua
isoform yang dikodekan oleh kompleks gen UGT1.
4. Ekskresi bilier: Telah dipikirkan sampai saat ini bahwa bilirubin
mono- dan diglucuronides diekskresikan langsung melintasi
membran plasma kanalikuli ke dalam kanalikulus empedu dengan
proses transpor tergantung ATP yang dimediasi oleh protein
membran kanalikuli yang disebut multidrug resistance-related
protein 2 (MRP2). Mutasi MRP2 menyebabkan sindrom Dubin-
Johnson (lihat di bawah). Namun, penelitian pada pasien dengan
sindrom Rotor (lihat di bawah) menunjukkan bahwa setelah
pembentukan, sebagian dari glukronida diangkut ke sirkulasi
portal oleh protein membran sinusoidal yang disebut multidrug
resistance-related protein 3 (MRP3) dan dilakukan reuptake ke
dalam hepatosit oleh transporter serapan membran sinusoidal
organik anion transpor protein 1B1 (OATP1B1) dan OATP1B3.

ASPEK EKSTRAHEPATIK PEMBUANGAN BILIRUBIN

Bilirubin di dalam Gut Setelah sekresi ke dalam empedu, bilirubin
terkonjugasi mencapai duodenum dan melewati saluran pencernaan
tanpa reabsorpsi oleh mukosa usus. Fraksi yang cukup besar diubah
oleh metabolisme bakteri di dalam usus menjadi senyawa
urobilinogen yang larut dalam air. Urobilinogen mengalami siklus
enterohepatik. Urobilinogen yang tidak diambil oleh hati mencapai
sirkulasi sistemik, dari mana sebagian akan dibersihkan oleh ginjal.
Bilirubin tak terkonjugasi biasanya tidak mencapai usus kecuali pada
neonatus atau, dengan jalur alternatif yang tidak jelas, pada kondisi
 di glomerulus dan dapat muncul dalam urin dalam kelainan yang ditandai
dengan peningkatan konjugat bilirubin dalam sirkulasi.
GANGGUAN METABOLISME BILIRUBIN MENYEBABKAN
HIPERBILIRUBINEMIA TAK TERKONJUGASI
MENINGKATKAN PRODUKSI BILIRUBIN
HemolisisPenghancuran eritrosit yang meningkat menyebabkan
peningkatan pergantian bilirubin dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi;
hiperbilirubinemia biasanya sederhana dengan fungsi hati yang normal.
Secara khusus, sumsum tulang hanya mampu meningkatkan produksi
eritrosit delapan kali lipat secara berkelanjutan sebagai respons terhadap
stres hemolitik. Oleh karena itu, hemolisis saja tidak dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia berkelanjutan lebih dari 68 μmol / L (4 mg / dL).
Nilai yang lebih tinggi menyiratkan disfungsi hati yang terjadi
bersamaan. Ketika hemolisis adalah satu-satunya kelainan pada individu
yang sehat, hasilnya adalah hiperbilirubinemia murni yang tidak
terkonjugasi, dengan fraksi yang bereaksi langsung seperti yang diukur di
laboratorium klinis tipikal adalah ≤15% dari total serum bilirubin.
Dengan adanya penyakit sistemik, yang mungkin termasuk derajat
disfungsi hati, hemolisis dapat menghasilkan komponen
hiperbilirubinemia terkonjugasi selain peningkatan konsentrasi bilirubin
tak terkonjugasi. Hemolisis yang berkepanjangan dapat menyebabkan
PENURUNAN JARINGAN BILIRUBIN HEPATIK
Serapan Hati Menurun Penurunan serapan bilirubin hati diyakini
berkontribusi pada hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dari sindrom
Gilbert (GS), meskipun dasar molekuler untuk temuan ini masih
belum jelas (lihat di bawah). Beberapa obat, termasuk asam
flavaspidic, novobio- cin, dan rifampisin, serta berbagai agen kontras
kolesistografik, telah dilaporkan dapat menghambat penyerapan
bilirubin. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang dihasilkan
sembuh dengan penghentian pengobatan.
Konjugasi Terganggu • JAUNDICE NEONATAL FISIOLOGI Bilirubin pro-
diproduksi oleh janin dibersihkan oleh plasenta dan dieliminasi oleh
hati ibu. Segera setelah lahir, hati neonatal harus bertanggung jawab
atas pembersihan dan ekskresi bilirubin. Namun, banyak proses
fisiologis hati yang tidak berkembang sempurna saat lahir. Kadar
UGT1A1 rendah, dan jalur ekskresi alternatif memungkinkan
lewatnya bilirubin tak terkonjugasi ke dalam usus. Karena flora usus
yang mengubah bilirubin menjadi urobilinogen juga tidak
berkembang, terjadi sirkulasi enterohepatik dari bilirubin tak
terkonjugasi. Akibatnya, kebanyakan neonatus mengalami hiperbili-
rubinemia tak terkonjugasi ringan antara hari ke-2 dan ke-5 setelah
lahir. Tingkat puncak biasanya
<85–170 μmol / L (5–10 mg / dL) dan turun ke konsentrasi orang
dewasa normal dalam waktu 2 minggu, karena mekanisme yang
diperlukan untuk disposisi bilirubin matang. Prematuritas, sering
dikaitkan dengan imaturitas fungsi hati dan hemolisis yang lebih
dalam, dapat menyebabkan tingkat hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi yang lebih tinggi. Konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi
yang meningkat pesat, atau kadar absolut> 340 μmol / L (20 mg / dL),
menempatkan bayi pada risiko ensefalopati bilirubin, atau kernikterus.
Dalam keadaan ini, bilirubin melewati penghalang darah-otak yang
belum matang dan mengendap di basal ganglia dan area otak lainnya.
Konsekuensinya berkisar dari defisit neurologis yang cukup besar
hingga kematian. Pilihan pengobatan termasuk fototerapi, yang
mengubah bilirubin menjadi fotoisomer yang larut dalam air yang
diekskresikan langsung ke empedu, dan transfusi tukar. Mekanisme
kanalikuli yang bertanggung jawab untuk ekskresi bilirubin juga
belum matang saat lahir, dan pematangannya mungkin tertinggal dari
UGT1A1; hal ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia neonatal
terkonjugasi sementara, terutama pada bayi dengan hemolisis.
CACAT KONJUGASI YANG DIPERLUKAN Penurunan sederhana dalam
kadar bilirubin kapasitas jugating dapat diamati pada hepatitis lanjut
atau sirosis. Namun, dalam pengaturan ini, konjugasi lebih baik
dipertahankan daripada aspek disposisi bilirubin lainnya, seperti
ekskresi kanalikuli. Berbagai obat, termasuk kehamilanadiol,
novobiosin, kloramfenikol, dan gentamisin, dapat menghasilkan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dengan menghambat aktivitas
UGT1A1. Konjugasi bilirubin dapat dihambat oleh asam lemak
tertentu yang terdapat dalam ASI tetapi tidak oleh serum ibu yang
bayinya mengalami hiperbilirubinemia neonatal berlebihan.
pengendapan garam bilirubin di dalam kantong empedu atau pohon
bilier, mengakibatkan pembentukan batu empedu di mana bilirubin,
bukan kolesterol, adalah komponen utamanya. Batu pigmen tersebut
dapat menyebabkan kolesistitis akut atau kronis, obstruksi bilier, atau
konsekuensi penyakit kalsifikasi pada saluran empedu lainnya.
Erythropoiesis yang tidak efektif Selama pematangan eritroid, sejumlah
kecil hemoglobin dapat hilang pada saat ekstrusi nukleus, dan
sebagian kecil sel eritroid yang sedang berkembang dihancurkan di
dalam sumsum. Proses ini biasanya menghasilkan sebagian kecil
bilirubin yang diproduksi. Dalam berbagai kelainan, termasuk
talasemia mayor,
anemia megaloblastik akibat defisiensi folat atau vitamin B12,
porfiria eritropoietik kongenital, keracunan timbal, dan berbagai
anemia diseritropoietik bawaan dan didapat, fraksi bilirubin total
produksi yang berasal dari eritropoiesis yang tidak efektif meningkat,
mencapai sebanyak 70% dari total. Ini mungkin cukup untuk
BA
B
menghasilkan derajat sedang dari hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.
Miscellaneous Degradasi hemoglobin dari kumpulan eritrosit 35
ekstravaskular, seperti yang terlihat pada infark jaringan masif 9
atau
hematoma besar, dapat menyebabkan hiperbili- rubinemia tak
terkonjugasi untuk sementara.
Hip
(penyakit kuning karena ASI). Sebagai alternatif, mungkin ada 2001
peningkatan sirkulasi entero-hepatik bilirubin pada bayi ini. Sebuah erb
studi baru-baru ini menghubungkan kandungan faktor pertumbuhan ilir
epidermal (EGF) ASI dengan peningkatan kadar bilirubin pada bayi- ubi
bayi ini; Namun, hubungan sebab-akibat tetap harus dibangun. ne
Patogenesis ikterus ASI tampaknya berbeda dari hiperbilirubinemia
neonatal familial transien (sindrom Lucey-Driscoll), di mana terdapat
mi
inhibitor UGT1A1 dalam serum ibu. a
CACAT HEREDITER PADA KONJUGASI BILIRUBIN
Tiga kelainan keluarga yang ditandai dengan perbedaan derajat
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi telah lama dikenali. Gambaran
klinis yang menentukan masing-masing dijelaskan di bawah
ini(Tabel 359-1). Sementara kelainan ini telah diakui selama
beberapa dekade untuk mencerminkan tingkat kekurangan yang
berbeda dalam kemampuan untuk mengkonjugasi bilirubin, kemajuan
terbaru dalam biologi molekuler dari kompleks gen UGT1 telah
menjelaskan keterkaitan mereka dan mengklarifikasi ciri-ciri yang
sebelumnya membingungkan.
Sindrom Crigler-Najjar, Tipe I CN-I ditandai dengan hiperbilirubinemia
tak terkonjugasi yang mencolok sekitar 340–765 μmol / L (20–45
mg / dL) yang muncul pada periode neonatal dan berlangsung seumur
hidup. Tes biokimia hati konvensional lainnya seperti serum
aminotransferase dan alkali fosfatase adalah normal, dan tidak ada
bukti hemolisis. Histologi hati juga pada dasarnya normal kecuali
adanya sumbatan empedu di dalam kanalikuli. Glukuronida bilirubin
hampir tidak ada di empedu, dan tidak ada ekspresi konstitutif yang
terdeteksi dari aktivitas UGT1A1 di jaringan hati. Baik aktivitas
UGT1A1 maupun konsentrasi bilirubin serum merespon pemberian
fenobarbital atau penginduksi enzim lainnya. Dengan tidak adanya
konjugasi, bilirubin tak terkonjugasi terakumulasi dalam plasma, dari
mana ia dihilangkan dengan sangat lambat oleh jalur alternatif yang
mencakup jalan langsung ke empedu dan usus kecil. Ini menjelaskan
sejumlah kecil urobilinogen yang ditemukan dalam tinja. Tidak ada
bilirubin yang ditemukan dalam urin. Pertama kali dijelaskan pada
tahun 1952, kelainan ini jarang terjadi (perkiraan prevalensi, 0,6-1,0
per juta). Banyak pasien berasal dari komunitas yang terisolasi secara
geografis atau sosial di mana kekerabatan adalah umum, dan analisis
silsilah menunjukkan pola pewarisan autosom resesif. Mayoritas
pasien (tipe IA) menunjukkan cacat pada konjugasi glukuronida dari
spektrum substrat selain bilirubin, termasuk berbagai obat dan
xenobiotik lainnya. Individu ini memiliki mutasi di salah satu ekson
umum (2-5) dari gen UGT1 (Gbr. 359-2). Dalam subset yang lebih
kecil (tipe IB), defek ini sebagian besar terbatas pada konjugasi
bilirubin, dan mutasi penyebabnya ada pada ekson A1 spesifik-
bilirubin. Glukuronidasi estrogen dimediasi oleh UGT1A1 dan rusak
pada semua pasien CN-I. Lebih dari 30 lesi genetik berbeda dari
UGT1A1 yang bertanggung jawab atas CN-I telah diidentifikasi,
 TABEL 359-1 KARAKTERISTIK UTAMA YANG BERBEDA KARAKTERISTIK GILBERT DAN SYnDROM CRiGLER-nAJJAR
Sindrom Crigler-Najjar
Fitur Tipe Saya mengetik II Sindrom Gilbert
Total serum bilirubin, μmol / L (mg / 310–755 (biasanya > 345) 100–430 (biasanya ≤345) Biasanya ≤70 μmol / L (≤4 mg / dL)
dL) (18–45 [biasanya > 20]) (6-25 [biasanya ≤20]) tanpa puasa atau hemolisis
Tes hati rutin Respon NormalNormal Normal
terhadap fenobarbital Tidak ada Menurunkan bilirubin > 25% Menurunkan bilirubin menjadi
Kernicterus BiasaRare normal Tidak
Histologi hati NormalNormal Biasanya normal; peningkatan
pigmen lipofuscin di beberapa
tempat
Karakteristik
empedu Warna Pucat atau colorlessPigmented Warna gelap normal
Fraksi bilirubin > 90% unconjugatedLargest fraksi (rata-rata: 57%) Terutama dikonjugat tetapi
monokonjugat monokonjugat meningkat (rata-rata:
23%)
Bilirubin UDP-glukuronosiltransferase Biasanya tidak ada; menelusurisomeMarkedly berkurang: 0-10% Dikurangi: biasanya 10–33% dari
aktivitas dari pasien normal normal
Warisan (semua autosomal) Resesif: Sebagian besar resesif
Mutasi promotor: mutasi missense
resesif: 7 dari 8 dominan;
1 dilaporkan resesif
2002 termasuk penghapusan, penyisipan, perubahan pada donor sambungan diharapkan pada fenotipe yang tidak terlalu parah ini. Fitur
intron dan situs akseptor, lompatan ekson, dan mutasi titik yang umum mereka adalah bahwa mereka menyandikan untuk
menyebabkan kodon stop prematur atau mengubah asam amino kritis. bilirubin-UDP-glukuronosiltransferase dengan aktivitas
Ciri umum mereka adalah bahwa mereka semua menyandikan protein enzimatik yang berkurang secara nyata, tetapi dapat dideteksi.
tanpa atau, paling banyak, jejak aktivitas enzimatik bilirubin-UDP- Spektrum aktivitas enzim sisa menjelaskan spektrum keparahan
glukuronosiltransferase. fenotipik dari hiperbilirubinemia yang dihasilkan. Analisis
Sebelum ketersediaan fototerapi, kebanyakan pasien dengan CN-I molekuler telah menetapkan bahwa sebagian besar pasien CN-II
meninggal karena ensefalopati bilirubin (kernikterus) pada masa bayi adalah homozigot atau heterozigot majemuk untuk mutasi CN-II
atau anak usia dini. Beberapa hidup selama masa dewasa awal tanpa dan bahwa individu yang membawa satu alel yang bermutasi
kerusakan neurologis yang jelas, meskipun pengujian yang lebih halus dan satu alel yang sepenuhnya normal memiliki konsentrasi
biasanya menunjukkan kerusakan otak yang ringan namun progresif. bilirubin normal.
Dengan tidak adanya transplantasi hati, kematian akhirnya terjadi
Sindrom Gilbert (GS) Sindrom ini ditandai dengan
akibat ensefalopati bilirubin onset lambat, yang sering kali diikuti
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan, nilai normal untuk
oleh penyakit demam nonspesifik. Meskipun transplantasi hepatosit
BA terisolasi telah digunakan dalam sejumlah kecil kasus CN-I,
tes biokimia hati standar, dan histologi hati normal selain
peningkatan sederhana pigmen lipofuscin pada beberapa pasien.
GI transplantasi hati dini(Bab 368) tetap menjadi harapan terbaik untuk
Konsentrasi bilirubin serum paling sering <51 μmol / L (<3 mg /
AN mencegah cedera otak dan kematian.
dL), meskipun nilai yang lebih tinggi dan lebih rendah sering
Sindrom Crigler-Najjar, Tipe II (CN-II) Kondisi ini diakui sebagai entitas terjadi. Spektrum klinis hiperbilirubinemia memudar menjadi
yang berbeda pada tahun 1962 dan ditandai dengan CN-II pada konsentrasi bilirubin serum 86-136 μmol / L (5–8
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ditandai dengan tidak mg / dL). Di ujung lain skala, perbedaan antara kasus GS ringan
Ga adanya kelainan tes biokimia hati konvensional lainnya, histologi hati, dan keadaan normal sering kabur. Konsentrasi bilirubin dapat
atau hemolisis. Ini berbeda dari CN-I dalam beberapa cara khusus berfluktuasi secara substansial pada setiap individu tertentu, dan
ng (Tabel 359-1): (1) Meskipun ada banyak tumpang tindih, konsentrasi setidaknya 25% pasien akan menunjukkan nilai normal
gu bilirubin rata-rata lebih rendah di CN-II; (2) oleh karena itu, CN-II sementara selama masa tindak lanjut yang lama. Nilai yang lebih
an hanya jarang dikaitkan dengan kernikterus; (3) empedu sangat tinggi
Sis berwarna, dan bilirubin glukuronida hadir, dengan karakteristik
peningkatan proporsi monoglucuronides yang mencolok; (4)
te UGT1A1 di hati biasanya hadir pada tingkat yang berkurang
m (biasanya ≤10% dari normal) tetapi mungkin tidak terdeteksi oleh tes
Pe yang lebih lama dan kurang sensitif; dan (5) meskipun biasanya
nc terdeteksi pada masa bayi, hiperbilirubinemia tidak dikenali dalam
ern beberapa kasus sampai di kemudian hari dan, dalam satu contoh, pada
usia 34. Seperti CN-I, sebagian besar kasus CN-II menunjukkan
aa kelainan pada konjugasi senyawa lain, seperti salisilamida dan
n mentol, tetapi dalam beberapa kasus, cacat tampak terbatas pada
bilirubin. Penurunan konsentrasi bilirubin serum> 25% sebagai
respons terhadap penginduksi enzim seperti fenobarbital membedakan
CN-II dari CN-I, meskipun respons ini mungkin tidak didapatkan
pada masa bayi awal dan seringkali tidak disertai dengan induksi
UGT1A1 yang dapat diukur. Konsentrasi bilirubin selama pemberian
fenobarbital tidak kembali normal tetapi biasanya berkisar antara 51-
86 μmol / L (3–5 mg / dL). Meskipun kejadian kernikterus di CN-II
rendah, kasus telah terjadi, tidak hanya pada bayi tetapi juga pada
remaja dan dewasa. sering dalam keadaan penyakit yang menyertai,
puasa, atau faktor lain yang sementara meningkatkan konsentrasi
bilirubin serum di atas nilai dasar dan mengurangi kadar albumin
serum. Untuk alasan ini, terapi fenobital secara luas
direkomendasikan, dosis waktu tidur tunggal seringkali cukup untuk
menjaga konsentrasi serum bilirubin yang aman secara klinis.
Lebih dari 77 mutasi berbeda pada gen UGT1 telah diidentifikasi
sebagai penyebab CN-I atau CN-II. Ditemukan bahwa mutasi
missense lebih sering terjadi pada pasien CN-II, seperti yang
dikaitkan dengan stres, kelelahan, penggunaan alkohol, pengurangan
asupan kalori, dan penyakit yang menyertai, sementara peningkatan asupan
kalori atau administrasi agen penginduksi enzim menghasilkan kadar
bilirubin yang lebih rendah. GS paling sering didiagnosis pada atau segera
setelah pubertas atau dalam kehidupan dewasa selama pemeriksaan rutin
yang mencakup analisis biokimia multisaluran. Aktivitas UGT1A1
biasanya berkurang menjadi 10-35% dari normal, dan pigmen empedu
menunjukkan peningkatan karakteristik pada mono-glukuronida bilirubin.
Studi kinetika radiobilirubin menunjukkan bahwa klirens bilirubin hati
berkurang menjadi rata-rata sepertiga dari normal. Pemberian fenobarbital
menormalkan konsentrasi bilirubin serum dan klirens bilirubin hati; namun,
kegagalan aktivitas UGT1A1 untuk meningkat dalam banyak contoh
menunjukkan kemungkinan adanya kerusakan tambahan. Analisis
kompartemen dari data kinetik bilirubin menunjukkan bahwa pasien GS
memiliki defek pada pengambilan bilirubin serta dalam konjugasi.
Kerusakan pada serapan anion organik lain di hati yang setidaknya
sebagian memiliki mekanisme serapan dengan bilirubin, seperti
sulfobromophthalein dan indocyanine green (ICG), diamati pada sebagian
kecil pasien. Metabolisme dan transportasi asam empedu yang tidak
menggunakan mekanisme penyerapan bilirubin adalah normal. Besarnya
perubahan konsentrasi bilirubin serum yang disebabkan oleh tes provokasi
seperti puasa 48 jam atau pemberian IV asam nikotinat telah dilaporkan
membantu dalam memisahkan pasien GS dari individu normal. Studi lain
membantah pernyataan ini. Selain itu, berdasarkan teori, hasil penelitian
tersebut seharusnya tidak memberikan informasi lebih dari pengukuran
sederhana dari konsentrasi bilirubin serum dasar. Studi keluarga
menunjukkan bahwa GS dan anemia hemolitik herediter seperti sferositosis
herediter, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dan sifat β-
thalassemia menyortir secara independen. Laporan hemolisis pada hingga
50% pasien GS diyakini mencerminkan temuan kasus yang lebih baik,
karena pasien dengan GS dan hemolisis memiliki konsentrasi bilirubin
yang lebih tinggi, dan lebih mungkin mengalami ikterus, dibandingkan
pasien dengan defek saja. Studi keluarga menunjukkan bahwa GS dan
anemia hemolitik herediter seperti sferositosis herediter, defisiensi glukosa-
6-fosfat dehidrogenase, dan sifat β-thalassemia menyortir secara
independen. Laporan hemolisis pada hingga 50% pasien GS diyakini
mencerminkan temuan kasus yang lebih baik, karena pasien dengan GS dan
hemolisis memiliki konsentrasi bilirubin yang lebih tinggi, dan lebih
mungkin mengalami ikterus, dibandingkan pasien dengan defek saja. Studi
keluarga menunjukkan bahwa GS dan anemia hemolitik herediter seperti
sferositosis herediter, defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, dan sifat
β-thalassemia menyortir secara independen. Laporan hemolisis pada hingga
50% pasien GS diyakini mencerminkan temuan kasus yang lebih baik,
karena pasien dengan GS dan hemolisis memiliki konsentrasi bilirubin
yang lebih tinggi, dan lebih mungkin mengalami ikterus, dibandingkan
pasien dengan defek saja.
GS umum, dengan banyak seri menempatkan prevalensinya ≥8%. Laki-
laki mendominasi perempuan dengan rasio yang dilaporkan berkisar dari
1,5: 1 sampai> 7: 1. Namun, rasio ini mungkin memiliki komponen
artifaktual yang besar karena pria normal memiliki rata-rata kadar bilirubin
yang lebih tinggi daripada wanita normal, tetapi diagnosis GS sering kali
didasarkan pada perbandingan dengan rentang normal yang ditetapkan pada
daripada kontrol lainnya yang dipelajari. Heterozigot untuk kelainan
ini memiliki konsentrasi bilirubin yang identik dengan homozigot
untuk alel A [TA] 6TAA normal. Prevalensi alel A [TA] 7TAA pada
populasi umum Barat adalah 30%, dalam hal ini 9% adalah
homozigot. Ini sedikit lebih tinggi daripada prevalensi GS
berdasarkan parameter fenotipik murni. Disarankan bahwa variabel
tambahan, seperti hemolisis ringan atau defek pada pengambilan
bilirubin, mungkin menjadi salah satu faktor yang meningkatkan
ekspresi fenotipik dari defek tersebut.
Ekspresi fenotipik GS hanya karena kelainan promotor A [TA]
7TAA diturunkan sebagai sifat resesif autosom. Sejumlah jenis CN-II
telah diidentifikasi yang di dalamnya juga terdapat alel
mengandung wilayah pengkodean normal tetapi kelainan promotor A
[TA] 7TAA. Heterozigot CN-II yang memiliki penggerak A [TA]
6TAA secara fenotip normal, sedangkan yang dengan promotor A
[TA] 7TAA mengekspresikan gambaran fenotipik GS. GS dalam
keluarga seperti itu juga dapat dihasilkan dari homozigositas untuk
kelainan promotor A [TA] 7TAA. Tujuh mutasi missense yang
berbeda pada gen UGT1 yang dilaporkan menyebabkan GS dengan
pewarisan dominan telah ditemukan pada individu Jepang. Pasien
Jepang lain dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan adalah
homozigot untuk mutasi missense di ekson 5. GS di keluarganya
tampak resesif. Mutasi missense yang menyebabkan GS belum
pria. Prevalensi GS yang tinggi pada populasi umum dapat
menjelaskan frekuensi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan
yang dilaporkan pada penerima transplantasi hati. Distribusi sebagian
besar xenobiotik yang dimetabolisme oleh glukuronidasi tampaknya
normal pada GS, seperti metabolisme obat oksidatif di sebagian besar
penelitian yang dilaporkan. Pengecualian utama adalah metabolisme
agen antitumor irinotecan (CPT-11), yang metabolit aktifnya (SN-38)
glukuronidasi khusus oleh bilirubin-UDP-glukuronosiltransferase.
Pemberian CPT-11 kepada pasien GS telah mengakibatkan beberapa
toksisitas, termasuk diare dan myelosupresi yang tidak dapat diobati.
Beberapa laporan juga menunjukkan disposisi abnormal dari mentol,
estradiol benzoat, acetaminophen, tolbutamide, dan rifamycin SV.
Meskipun beberapa dari studi ini telah diperdebatkan, dan tidak ada
laporan komplikasi klinis dari penggunaan agen ini di GS, kehati-
hatian harus dilakukan dalam meresepkannya, atau agen yang
dimetabolisme terutama oleh glukuronidasi, dalam kondisi ini. Juga
harus dicatat bahwa PI HIV indinavir dan atazanavir termasuk diare
berat dan myelosuppression. Beberapa laporan juga menunjukkan
disposisi abnormal dari mentol, estradiol benzoat, acetaminophen,
tolbutamide, dan rifamycin SV. Meskipun beberapa dari studi ini
telah diperdebatkan, dan tidak ada laporan komplikasi klinis dari
penggunaan agen ini di GS, kehati-hatian harus dilakukan dalam
meresepkannya, atau agen yang dimetabolisme terutama oleh
glukuronidasi, dalam kondisi ini. Juga harus dicatat bahwa PI HIV
indinavir dan atazanavir termasuk diare berat dan myelosuppression.
Beberapa laporan juga menunjukkan disposisi abnormal dari mentol,
estradiol benzoat, acetaminophen, tolbutamide, dan rifamycin SV.
Meskipun beberapa dari studi ini telah diperdebatkan, dan tidak ada
laporan komplikasi klinis dari penggunaan agen ini di GS, kehati-
hatian harus dilakukan dalam meresepkannya, atau agen yang
dimetabolisme terutama oleh glukuronidasi, dalam kondisi ini. Juga
harus dicatat bahwa PI HIV indinavir dan atazanavir kehati-hatian
harus dilakukan dalam meresepkannya, atau setiap agen yang
dimetabolisme terutama oleh glukuronidasi, dalam kondisi ini. Juga
harus dicatat bahwa PI HIV indinavir dan atazanavir kehati-hatian
harus dilakukan dalam meresepkannya, atau setiap agen yang
dimetabolisme terutama oleh glukuronidasi, dalam kondisi ini. Juga
harus dicatat bahwa PI HIV indinavir dan atazanavir(Bab 226) dapat
menghambat UGT1A1, menyebabkan hiperbilirubinemia yang paling
menonjol pada pasien dengan GS yang sudah ada sebelumnya.
Kebanyakan studi silsilah GS yang lebih tua konsisten dengan
pewarisan autosom dominan dengan ekspresifitas variabel. Namun,
studi tentang gen UGT1 di GS telah menunjukkan variasi basis
genetik molekuler untuk gambaran fenotipik dan beberapa pola
BA
pewarisan yang berbeda. Studi di Eropa dan Amerika Serikat B
menemukan bahwa hampir semua pasien memiliki wilayah 35
pengkodean normal untuk UGT1A1 tetapi homozigot untuk
penyisipan TA ekstra (yaitu, A [TA] 7TAA daripada A [TA] 6TAA) 9
di wilayah promotor dari ekson pertama. Ini tampaknya perlu, tetapi
tidak cukup, untuk GS yang diekspresikan secara klinis, karena 15%
dari kontrol normal juga homozigot untuk varian ini. Walaupun Hip
normal menurut kriteria standar, orang-orang ini memiliki konsentrasi
erb
bilirubin yang lebih tinggi
ilir
dilaporkan di luar populasi Asia tertentu.
ubi
dapat
GANGGUAN METABOLISME BILIRUBIN YANG MENYEBABKAN berflu
ne
ktuasi
HYPERBILIRUBINEMIA CAMPURAN ATAU SEBELUMNYA mi
secar
DIKONJUGASI
aa luas
pada
pasie
n
terten
tu.
Deraj
at
hiper
biliru
bine
mia
dapat
meni
ngkat
denga
n
penya
 kit yang kambuh, penggunaan kontrasepsi oral, dan kehamilan.
Karena hiperbilirubinemia disebabkan oleh peningkatan dominan
bilirubin terkonjugasi, karakteristik bilirubinuria hadir. Selain kadar
bilirubin serum yang meningkat, tes laboratorium rutin lainnya
menunjukkan hasil yang normal. Pemeriksaan fisik biasanya normal
kecuali untuk ikterus, meskipun kadang-kadang pasien mungkin
mengalami hepato-splenomegali.
Pasien dengan DJS biasanya asimtomatik, meskipun beberapa
mungkin memiliki gejala konstitusional yang tidak jelas. Pasien yang
terakhir ini biasanya menjalani pemeriksaan diagnostik yang ekstensif
dan seringkali tidak perlu untuk penyakit kuning yang tidak dapat
dijelaskan dan memiliki tingkat kecemasan yang tinggi. Pada wanita,
kondisinya mungkin subklinis sampai pasien hamil atau menerima
Pada hiperbilirubinemia akibat penyakit hati yang didapat (misalnya,
hepatitis akut, batu saluran empedu), biasanya ada peningkatan
konsentrasi serum dari bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi.
Meskipun obstruksi saluran empedu atau cedera kolestatik
hepatoseluler dapat muncul kadang-kadang dengan hiperbilirubinemia
terkonjugasi, secara umum tidak mungkin untuk membedakan
penyebab ikterus intrahepatik dari ekstrahepatik berdasarkan kadar
serum atau proporsi relatif dari bilirubin tak terkonjugasi dan
terkonjugasi.
CACAT KELUARGA DALAM FUNGSI HEPATIC EXCRETORY
Sindrom Dubin-Johnson (DJS) Gangguan jinak yang relatif jarang ini
ditandai dengan hiperbilirubinemia derajat rendah dan sebagian besar
terkonjugasi (Tabel 359-2). Konsentrasi bilirubin total biasanya
antara 34 dan 85 μmol / L (2 dan 5 mg / dL) tetapi terkadang dapat
dalam kisaran normal atau setinggi 340–430 μmol / L (20–25 mg /
dL) dan
kontrasepsi oral, di mana hiperbilirubinemia kimiawi menjadi ikterus 2003
yang jelas. Bahkan dalam situasi ini, tes fungsi hati rutin lainnya,
termasuk alkali fosfatase serum dan aktivitas transaminase, adalah
normal.
Ciri utama DJS adalah akumulasi di lisosom hepatosit sentrilobular
dari pigmen granular kasar yang gelap. Akibatnya, hati mungkin
tampak sangat hitam. Pigmen ini diduga berasal dari metabolit
epinefrin yang tidak diekskresikan secara normal. Pigmen mungkin
menghilang selama serangan virus hepatitis, hanya untuk
terakumulasi kembali secara perlahan setelah pemulihan.
Ekskresi bilier dari sejumlah senyawa anionik dikompromikan di
DJS. Ini termasuk berbagai agen kolesistografi, sebagai
baik sebagai sulfobromophthalein (Bromsulphalein, BSP), sintetis
pewarna sebelumnya digunakan dalam uji fungsi hati. Dalam tes ini,
tingkat hilangnya BSP dari plasma ditentukan setelah pemberian
bolus IV. BSP dikonjugasikan dengan glutathione dalam hepatosit;
konjugat yang dihasilkan biasanya diekskresikan dengan cepat ke
dalam kanalis empedu. Pasien dengan DJS menunjukkan peningkatan
karakteristik dalam konsentrasi plasma pada 90 menit setelah injeksi,
karena refluks BSP terkonjugasi ke dalam sirkulasi dari hepatosit.
Pewarna seperti ICG yang diambil oleh hepatosit tetapi tidak
dimetabolisme lebih lanjut sebelum ekskresi empedu tidak
menunjukkan fenomena refluks ini. Studi infus BSP berkelanjutan
menunjukkan pengurangan waktu untuk plasma maksimum
konsentrasi (tmax) untuk ekskresi bilier. Disposisi asam empedu,
termasuk penyerapan hepatoseluler dan ekskresi bilier, adalah normal
pada DJS. Pasien-pasien ini memiliki serum dan konsentrasi asam
empedu yang normal
dan tidak mengalami pruritus.
Dengan analogi dengan temuan di beberapa strain tikus mutan,
cacat selektif dalam ekskresi bilirubin konjugat bilirubin dan kelas
tertentu dari senyawa organik, tetapi bukan asam empedu, yang
menjadi ciri DJS pada manusia ditemukan mencerminkan ekspresi
MRP2 yang rusak, sebuah ATP- transporter membran kanalikuli
tergantung. Beberapa mutasi berbeda pada gen MRP2 menghasilkan
fenotipe Dubin-Johnson, yang memiliki pola pewarisan resesif
autosom. Meskipun

TABEL 359-2 KARAKTERISTIK UTAMA YANG BERBEDA KARAKTERISTIK BERBEDA KARAKTERISTIK YANG TIDAK DAPAT DIPERHATIKAN dari
FUNGSI KALIKULER BILE
DJS Rotor PFIC1 BRIC1 PFIC2 BRIC2 PFIC3
Protei ABCCA SLCO1B1 / ATP8B1 ATP8B1 ABCB11 ABCB11 ABCB4
n Gen MRP2 SLCO1B3 FIC1 FIC1 BSEP BSEP MDR3
Kolestasis Tidak OATP1B1 / 1B3 Iya Episodik Iya Episodik Iya
Tidak
Serum γ-GT Normal Normal Normal Normal Normal Normal 
Serum empedu Normal Normal     
asam selama selama
episode episode
Gambaran klinis Hiperbilirubinemi Hiperbilirubinemi Kolestasis parah Episode berulang Kolestasis parah Episode berulang Kolesta yang
a terkonjugasi a terkonjugasi dimulai di masa kolestasis dimulai dimulai di masa kolestasis dimulai parah- sis dimulai
ringan; jika tidak ringan; jika tidak kanak-kanak pada usia berapa kanak-kanak pada usia berapa dalam masa kecil;
fungsi hati fungsi hati pun pun penurunan
normal; pigmen normal; hati fosfolipid di
gelap di hati; pola tanpa pigmentasi empedu
karakteristik abnormal
coproporphyrins
urin
Singkatan: BRIC, kolestasis intrahepatik rekuren jinak; BSEP, protein ekskresi garam empedu; DJS, sindrom Dubin-Johnson; γ-GT, γ-glutamyltransferase; MRP2, resistensi multidrug-
terkait protein 2; OATP1A / 1B, protein transpor anion organik 1B1 dan 1B3; PFIC, kolestasis intrahepatik familial progresif;, meningkat.
2004 MRP2 tidak diragukan lagi penting dalam ekskresi bilier terkonjugasi memiliki pigmentasi yang meningkat dan tampak sangat normal.
bilirubin, fakta bahwa pigmen ini masih diekskresikan tanpa adanya Satu-satunya kelainan dalam tes laboratorium rutin adalah
MRP2 menunjukkan bahwa protein transpor lain, yang belum peningkatan bilirubin serum total, karena peningkatan dominan
dicirikan, dapat berfungsi dalam peran sekunder dalam proses ini. pada bilirubin terkonjugasi. Ini disertai dengan bilirubinuria.
Pasien dengan DJS juga memiliki kelainan diagnostik pada Beberapa fitur tambahan membedakan sindrom Rotor dari DJS.
ekskresi coproporphyrin urin. Ada dua isomer koproporfirin yang Pada sindrom Rotor, kantong empedu biasanya divisualisasikan
terjadi secara alami, I dan III. Biasanya, 75% dari coproporphyrin pada kolesistografi oral, berbeda dengan nonvisualisasi yang
dalam urin adalah isomer III. Dalam urin dari pasien DJS, khas pada DJS. Pola ekskresi koproporfirin urin juga berbeda.
kandungan koproporfirin total normal, tetapi> 80% isomer I. Pola pada sindrom Rotor menyerupai banyak kelainan fungsi
Heterozigot untuk sindrom menunjukkan pola perantara. Dasar hepatobilier yang didapat, di mana coproporphyrin I, isomer
molekuler untuk fenomena ini masih belum jelas. coproporphyrin utama dalam empedu, refluks dari hepatosit
Sindrom Rotor Gangguan resesif autosom jinak ini secara klinis mirip kembali ke sirkulasi dan diekskresikan dalam urin. Jadi, ekskresi
BA dengan DJS (Tabel 359-2), meskipun lebih jarang terlihat. Perbedaan koproporfirin urin total meningkat secara substansial pada
sindrom Rotor, berbeda dengan level normal yang terlihat pada
GI fenotipik utama adalah hati pada pasien dengan sindrom Rotor tidak
DJS. Meskipun fraksi coproporphyrin I dalam urin meningkat,
AN
biasanya <70% dari total, dibandingkan dengan ≥80% pada DJS.
Gangguan juga dapat dibedakan dengan pola ekskresi BSPnya.
Meskipun pembersihan BSP dari plasma tertunda pada sindrom
Rotor, tidak ada refluks BSP terkonjugasi kembali ke sirkulasi seperti
yang terlihat. Meskipun fraksi coproporphyrin I dalam urin
meningkat, biasanya <70% dari total, dibandingkan dengan ≥80%
pada DJS. Gangguan juga dapat dibedakan dengan pola ekskresi
BSPnya. Meskipun pembersihan BSP dari plasma tertunda pada
sindrom Rotor, tidak ada refluks BSP terkonjugasi kembali ke
sirkulasi seperti yang terlihat. Meskipun fraksi coproporphyrin I
dalam urin meningkat, biasanya <70% dari total, dibandingkan
dengan ≥80% pada DJS. Gangguan juga dapat dibedakan dengan pola
ekskresi BSPnya. Meskipun pembersihan BSP dari plasma tertunda
pada sindrom Rotor, tidak ada refluks BSP terkonjugasi kembali ke
sirkulasi seperti yang terlihat.
di DJS. Analisis kinetik studi infus BSP plasma menunjukkan adanya
defek pada penyimpanan intrahepatoseluler senyawa ini. Ini tidak
pernah didemonstrasikan secara langsung. Studi terbaru menunjukkan
bahwa dasar molekuler dari sindrom Rotor dihasilkan dari defisiensi
transporter membran plasma OATP1B1 dan
OATP1B3. Hal ini menyebabkan berkurangnya pengambilan kembali
bilirubin terkonjugasi yang telah dipompa keluar dari sel ke dalam
sirkulasi portal oleh MRP3 (Gbr. 359-1).
Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) Gangguan langka ini
ditandai dengan serangan pruritus dan ikterus yang berulang. Episode
tipikal dimulai dengan rasa tidak enak badan ringan dan peningkatan
kadar aminotransferase serum, diikuti dengan cepat oleh peningkatan
fosfatase alkali dan bilirubin terkonjugasi serta timbulnya ikterus dan
gatal-gatal. Satu atau dua episode pertama mungkin salah didiagnosis
sebagai hepatitis virus akut. Episode kolestatik, yang mungkin
dimulai pada masa kanak-kanak atau dewasa, dapat bervariasi
durasinya dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, diikuti
dengan resolusi klinis dan biokimia yang lengkap. Interval antara
serangan dapat bervariasi dari beberapa bulan hingga tahun. Antara
episode, pemeriksaan fisik normal, begitu pula kadar serum asam
empedu, bilirubin, transaminase, dan alkali fosfatase. Gangguan ini
bersifat familial dan memiliki pola pewarisan autosom resesif. BRIC
dianggap sebagai kelainan jinak karena tidak menyebabkan sirosis
atau penyakit hati stadium akhir. Namun, episode penyakit kuning
dan pruritus dapat berlangsung lama dan melemahkan, dan beberapa
pasien telah menjalani transplantasi hati untuk meredakan gejala yang
tidak dapat disembuhkan dan dilumpuhkan. Pengobatan selama
episode kolestatik adalah bergejala; tidak ada pengobatan khusus
untuk mencegah atau mempersingkat terjadinya episode.
Sebuah gen yang disebut FIC1 baru-baru ini diidentifikasi dan
ditemukan bermutasi pada pasien dengan BRIC. Anehnya, gen ini
diekspresikan dengan kuat di usus kecil tetapi hanya di hati secara
lemah. Protein yang dikodekan oleh FIC1 menunjukkan sedikit
kesamaan dengan yang telah terbukti berperan dalam ekskresi
kanalikuli empedu dari berbagai senyawa. Sebaliknya, tampaknya
menjadi anggota dari keluarga ATPase tipe-P yang mengangkut
aminofosfolipid dari luar ke selebaran dalam dari berbagai membran
sel. Hubungannya dengan patobiologi kelainan ini
masih belum jelas. Bentuk kedua yang identik secara fenotip dari
BRIC, disebut BRIC tipe 2, telah dijelaskan sebagai akibat dari
mutasi pada protein ekskresi garam empedu (BSEP), protein yang
rusak pada kolestasis intrahepatik familial progresif tipe 2 (Tabel 359-
2). Bagaimana beberapa mutasi pada protein ini menghasilkan
fenotipe BRIC episodik tidak diketahui.
Kolestasis Intrahepatik Keluarga Progresif (FIC) Nama ini diterapkan pada
tiga sindrom yang berhubungan secara fenotipik (Tabel 359-2). FIC
progresif tipe 1 (penyakit Byler) muncul pada masa bayi awal sebagai
kolestasis yang mungkin awalnya bersifat episodik. Namun, berbeda
dengan BRIC, penyakit Byler berkembang menjadi malnutrisi,
retardasi pertumbuhan, dan penyakit hati stadium akhir selama masa
kanak-kanak. Gangguan ini juga akibat mutasi FIC1. Hubungan
fungsional protein FIC1 dengan patogenesis kolestasis pada gangguan
ini tidak diketahui. Dua jenis FIC progresif lainnya (tipe 2 dan 3)
telah dijelaskan. FIC progresif tipe 2 dikaitkan dengan mutasi pada
protein yang awalnya bernama saudara p-glikoprotein, sekarang
dikenal sebagai protein ekskresi garam empedu, yang merupakan
pengekspor asam empedu kanalikuli utama. Seperti disebutkan di
atas, beberapa mutasi protein ini dikaitkan dengan BRIC tipe 2, bukan
fenotipe FIC tipe 2 yang progresif. FIC tipe 3 progresif telah dikaitkan
dengan mutasi MDR3, protein yang penting untuk ekskresi fosfolipid
hepatoseluler normal melintasi saluran empedu. Meskipun ketiga jenis
FIC progresif memiliki fenotipe klinis yang serupa, hanya tipe 3 yang
dikaitkan dengan aktivitas γ-glutamyltransferase serum yang tinggi.
Sebaliknya, aktivitas enzim ini normal atau hanya sedikit meningkat
pada BRIC bergejala dan FIC progresif tipe 1 dan 2. Meskipun ketiga
jenis FIC progresif memiliki fenotipe klinis yang serupa, hanya tipe 3
yang dikaitkan dengan aktivitas γ-glutamyltransferase serum yang
tinggi. Sebaliknya, aktivitas enzim ini normal atau hanya sedikit
meningkat pada BRIC bergejala dan FIC progresif tipe 1 dan 2.
Meskipun ketiga jenis FIC progresif memiliki fenotipe klinis yang
serupa, hanya tipe 3 yang dikaitkan dengan aktivitas γ-
glutamyltransferase serum yang tinggi. Sebaliknya, aktivitas enzim ini
normal atau hanya sedikit meningkat pada BRIC bergejala dan FIC
progresif tipe 1 dan 2.
360 Hepatitis Virus Akut
Jules L. Dienstag
Hepatitis virus akut adalah infeksi sistemik yang mempengaruhi
predomali- hati hati.
nantly. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh
salah satu dari lima agen virus: virus hepatitis A (HAV), virus
hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), agen delta terkait HBV
atau virus hepatitis D (HDV) , dan virus hepatitis E (HEV). Semua
virus hepatitis manusia ini adalah virus RNA, kecuali hepatitis B,
yang merupakan virus DNA tetapi bereplikasi seperti retrovirus.
Meskipun agen ini dapat dibedakan berdasarkan sifat molekuler dan
antigeniknya, semua jenis virus hepatitis menghasilkan penyakit yang
serupa secara klinis. Ini berkisar dari infeksi akut asimtomatik dan
tidak tampak hingga fulminan dan fatal yang umum pada semua jenis,
di satu sisi, dan dari infeksi persisten subklinis hingga penyakit hati
kronis progresif cepat dengan sirosis dan bahkan karsinoma
hepatoseluler, umum pada tipe yang ditularkan melalui darah (HBV,
HCV, dan HDV),
VIROLOGI DAN ETIOLOGI
Hepatitis A HAV adalah virus RNA 27-nm, tahan panas, asam, dan eter
yang tidak terbungkus dalam genus Hepatovirus dari keluarga
picornavirus. (Gbr. 360-1). Virionnya mengandung empat polipeptida
kapsid, yang disebut VP1 hingga VP4, yang dibelah setelah
diterjemahkan dari produk poliprotein dari genom 7500 nukleotida.
Inaktivasi aktivitas virus dapat dicapai dengan merebus selama 1
menit, dengan kontak dengan formaldehida dan klorin, atau dengan
iradiasi ultraviolet. Meskipun variasi urutan nukleotida hingga 20% di
antara isolat HAV, dan meskipun ada empat genotipe yang
mempengaruhi manusia, semua strain virus ini secara imunologis
tidak dapat dibedakan dan termasuk dalam satu serotipe. Hepatitis A
memiliki masa inkubasi ~ 4 minggu. Replikasinya terbatas pada hati,
tetapi virus ada di hati, empedu, tinja, dan darah selama masa
inkubasi akhir dan fase penyakit preicteric / presymptomatic akut.
Meskipun virus bertahan sedikit lebih lama di hati, pelepasan tinja,
viremia, dan infektivitas berkurang dengan cepat begitu penyakit
kuning menjadi jelas. HAV dapat dibudidayakan secara reproduksi in
vitro.