Pembimbing:

Dr.Muhammad Arshad,Mked,Sp (An)

Oleh:
Loshseni Gunasegaran 110 100 406
Vadivelan Nedumaram 110 100 513
Nimalaan Krishnasamy 110 100 510

DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTESIF

RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016
 Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat
kegawatan di rongga perut dengan nyeri keluhan utama
p
Keadaan ini diperlukan penanganan segera berupa tindak
E
bedah N
D
Infeksi,obstruksi saluran cerna dapat menyebabkan
Latar perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut A
Belakang H
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya
yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ U
abdomen
L
1.LOKALISATA
Tiga fase: pertama, fase pembuangan cepat kontaminan-
kontaminan dari kavum peritoneum ke sirkulasi sistemik; kedua,
U
fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob; dan ketiga;
fase usaha pertahanan tubuh untuk melokalisasi infeksi.
A
2. GENERALISATA n
Umumnya sering berhubungan dengan
disfungsi/kegagalan organ, dan mortalitas dapat
mencapai 20-40%.
 DEFINISI P
E
•Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel-
sel, dan pus yang disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan N
pada abdomen,muntah dan demam disebabkan oleh infeksi pada
peritoneum
Y
A
K
ETIOLOGI I
T
•Peritonitis bakterial primer (Spontaneous Bacterial Peritonitis/SBP)
merupakan infeksi bakteri yang luas pada peritoneum tanpa hilangnya
integritas saluran gastrointestinal. Hal ini jarang terjadi, tetapi umumnya
muncul wanita usia remaja. 90% kasus SBP terjadi akibat infeksi K
monomikroba
R
•Peritonitis bakterial sekunder merupakan infeksi peritoneum akut yang O
terjadi akibat hilangnya integritas saluran gastrointestinal. Kuman aerob
dan anaerob sering terlibat, dan kuman tersering adalah Escherichia coli
N
dan Bacteroides fragilis. I
s
 Darah atau cairan dalam rongga
peritonium yangmemberikan tanda2
rangsangan peritonium.Rangsangan
peritoneum menimbulkan nyeri tekan
dan defands muskular

Nyeri objektif berupa

nyeri jika digerakkan Manifestasi Nyeri subjektif berupa
nyeri waktu penderita
seperti palpasi,nyeri bergerak spt
tekan lepas,atau tes Klinis jalan,bernafas,batuk
lainya

Jika terjadi peritonitis bakterial,suhu badan

akan naik dan terjadi takikardia,hipotensi
dan penderita letargik dan syok

Anamnesis
 Peristiwa sebelum peritonitis
perjalanan anamnesis,penggunaan
agen immunosuppresif dan adanya
penyakit yang mungkin menjadi
prediposisi untuk infeksi intra
abdomen
Pada pemeriksaan abdomen, hampir
semua pasien menunjukkan tenderness
pada palpasi, juga menunjukkan kekakuan
dinding abdomen. Peningkatan tonus
muskular dinding abdomen mungkin
volunter, respons involunter sebab iritasi
peritoneum. Abdomen sering mengembung
dengan suara usus hipoaktif atau tidak
D ada.
I
A
G Pada pemeriksaan fisik, banyak dari
pasien yang mempunyai
N •Suhu tubuh lebih dari 38oC, meskipun
O pasien dengan sepsis berat bisa
S menjadi hipotermi.
I •Takikardia bisa ada, sebagai hasil
dari pelepasan mediator inflamasi, dan
S hipovolemia intravaskular akibat
muntah dan demam
• Dengan dehidrasi progresif, pasien
bisa menjadi hipotensif.Syok
hipovolemik dan gagal organ multipel
dapat terjadi
Pada pemeriksaan radiologi dilakukan foto polos
abdomen 3 posisi .Tanda utama radiologi:

(1) posisi supinasi, didapatkan preperitonial fat

menghilang, psoas line menghilang, dn kekaburan D
pada kavum abdomen
(2) posisi duduk atau berdiri, didapatkan free I
air subdiafragma berbentuk bulan sabit A
(semilunar shadow)
(3) posisi Left Lateral Decubitus (LLD), G
didapatkan free air intra peritoneal pada N
daerah perut yang paling tinggi.
O
S
I
S
Pada pemeriksaan laboratorium yang
dapat ditemukan pada pasien
peritonitis antara lain leukositosis,
peningkatan hematokrit, dan asidosis
metabolik.
 Diagnosis Banding

Penyebab lain nyeri abdomen yang hebat

adalah:
•Obstruksi Saluran Cerna
•Kolik Ureter
•Kolik Bilier
 P
E
TERAPI SEGERA N
•Primary Survey
Penanganan pasien peritonitis saat pertama
A
kali datang tetap mengikuti kaidah primary T
survey (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, dan Exposure)
A
L
A
•Secondary Survey K
Penilaian terhadap seluruh sistem organ
secara lengkap dan komprehensif, yakni S
sistem pernapasan (breathing/B1), A
sistem peredaran darah (blood/B2),
sistem saraf (brain/B3), sistem saluran N
kemih (bladder/B4), sistem pencernaan A
(bowel/B5), dan sistem muskuloskeletal
(bone/B6) A
n
  TERAPI KONSERVATIF
 Elemen utama pada terapi
medikamentosa adalah hidrasi
cairan melalui i.v. line dan
antibiotik spektrum luas. Terapi
suportif sebaiknya mencakup
early enteral feeding (daripada
total parenteral nutrition) untuk
pasien dengan sepsis abdomen
yang kompleks di ICU
TERAPI DEFINITIF
•Laparotomi biasanya dilakukan melalui
upper atau lower middle incision
(bergantung pada dugaan lokasi patologis).
•. Laparoskopi juga terbukti efektif untuk
penanganan apendisitis akut dan perforasi
ulkus duodenum
•Penggunaan drain cenderung efektif untuk
mendrainase ruang yang terlokalisasi,
namun kurang efektif bila digunakan untuk
mendrainase seluruh kavum peritoneum
 PROGNOSIS

Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa

lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin
lama orang dalam keadaan peritonitis akan
mempunyai prognosis yang makin buruk.

Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga,

tergantung lamanya peritonitis:
(1) kurang dari 24 jam: prognosisnya > 90 %
(2) (2) 24 – 48 jam: prognosisnya 60 %
(3) lebih dari 48 jam: prognosisnya 20 %.
 KOMPLIKASI

Syok septik, abses intraabdomen, dan

adhesi merupakan komplikasi yang
dapat terjadi pada peritonitis. Pasien
dengan syok septik membutuhkan
perawatan di ICU. Sepsis abdomen Keluaran dari sepsis abdomen biasanya
membawa mortalitas 30-60% buruk meskipun telah dirawat di ICU.
Faktor-faktor yang berhubungan dengan
risiko mortalitas antara lain usia, skor
APACHE II
PR, laki – laki, 23 Tahun, 60 kg, 170 cm, datang ke Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan dengan keluhan nyeri perut diseluruh lapangan perut.
Hal ini dialami pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu menjalar ke perut kanan bawah
kemudian ke seluruh lapangan perut. Nyeri tekan (+),Nyeri tekan
lepas (+) mual (+), muntah (+), riwayat demam (+), BAK (+)
normal, BAB (+) normal

RPT : Tidak ada

RPO : Tidak ada
 13.25 WIB 16.15 WIB
• Pasien tiba di • Konsul • Operasi
IGD RSUP • Konsul Bedah Tindakan • ACC tindakan Appendectomy
HAM Digestif Anestesi Anastesi

13.51 WIB 15.50 WIB 19.15 WIB

 Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
• Snoring (- • Airway • Pertahanka • Airway
), Clear n Airway Clear
• Gargling (- Clear
),
• Crowing (-
),
• C- Spine:
stabil,
 Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
• Inspeksi: Nafas
•Spontaneous •Oksigen via •RR:20x/meni
spontan, Thorax
simetris tidak ada nasal canule t, SaO2:
bagian yang 2 L/menit 99%
ketinggalan
• Perkusi: Sonor
kedua lapangan
paru
• Palpasi: Stem
fremitus kanan
dan kiri sama
• Auskultasi:
SP/ST:
 Tanda dan Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

• Capillary Refill • Adequate • Pasang IV line • TD: 120/70

Time < 2 detik, perfusion dengan abocath mmHg, HR:
Akral: no. 18G 86x/I, UOP 50
Hangat/Merah/Ker • Dehidrasi ringan cc/jam
ing, TD: 110/60 (defisit 3-5% BB)
mmHg, HR: 108 = 3000 cc
x/menit regular, • 8 jam I : 2460
T/V: Cukup, cc  94 gtt/menit
Perdarahan (-)
• 16 jam II: 3420
cc  65 gtt/menit
• Rumatan  40
gtt/menit
• Pasang Kateter 
UOP
 Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
• Kesadaran: • Compos Mentis • Mempertahank • Kesadaran
Compos Mentis an A-B-C tetap Compos Mentis
• GCS lancer
15(E4M6V5),
• Ø pupil: 3
mm/3 mm,
• isokor
• RC: +/+
 Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
• Kesadaran: • Compos Mentis • Mempertahank • Kesadaran
Compos Mentis an A-B-C tetap Compos Mentis
• GCS lancer
15(E4M6V5),
• Ø pupil: 3
mm/3 mm,
• isokor
• RC: +/+
 Tanda dan
Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
• Oedema (- • Normal • Cegah • Normal
), Fraktur hipothermi
(-) a
 • Airway: clear, RR 20 x/menit, SP: Vesikuler, ST: -/-, S/G/C: -/-/-, Riwayat.
B1 asma/sesak/batuk :-/-/-

B2
• Akral: H/M/K, TD: 120/70 mmHg, HR: 88 x/i, reguler, T/V: Cukup, T: 36,5 C

B3
• Sens: Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, ø 3mm/3mm, RC +/+

B4
• UOP (+), terpasang cateter, volume 50 cc/jam, Warna Kuning Jernih
• Abdomen distensi, defans musculare (+), Mc Burney sign (+), peristaltik (+)
B5 melemah, MMT pkl. 12.00 WIB

B6
• Oedem pretibial (-) Fx (-)
 Oksigenisasi nasal canule 2 liter/menit
 Pasang IV line dengan abocath no. 18G, threeway,
pastikan lancar
 Beri Oksigen 2 L/menit via nasal canule
 Pasang monitor untuk memantau hemodinamik
 Dehidrasi ringan (defisit 3-5% BB) = 5/100 x 60 (kg) =
3000 cc.
 Rehidrasi lambat: 50% defisit + rumatan cairan
diberikan dalam 8 jam pertama, kemudian 50% defisit +
rumatan cairan diberikan dalam 16 jam kedua.
 8 jam pertama: 1500 + (2 x 60 x 8) = 2460 cc 282
ml/jam  94 gtt/menit
 16 jam berikutnya : 1500 + (2 x 60 x16) = 3420 cc 
196 ml/jam  65 gtt/menit
 Pemasangan NGT
 Pemasangan kateter urin
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium dan
crossmatch
 Persiapan alat dan obat anestesi
 Foto toraks, foto polos abdomen, EKG
 Puasakan pasien sejak direncanakan operasi
 Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 14.5g% 13–18
Eritrosit 4.19 x 106 /µL 4,50-6,50
Leukosit (WBC) 20.200/µL 4–11x103
Hematokrit 43% 39–54%
Trombosit (PLT) 214,000 x103/µL 150–450x103
HEMORRHAGIC SCREENING TEST

PT 13.9 (14.8) detik

APTT 27.8 (36) detik
TT 15.4 (18,0) detik
GINJAL
Ureum 40 mg/dL 18-55 mg/dL
Kreatinin 0.79 mg/dL 0,7–1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 140 mEq/L 135–155 mEq/L
Kalium (K) 3.9 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 100 mEq/L 96–106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (puasa) 105 mg/dL 70-105 mg/dL
FUNGSI HATI
Albumin 3.2 g/dL 2.5 – 3.5 g/dL
Kesimpulan :

Sinus takikardi, QRS rate 102 x/I,

QRS axis N, P wave N,
PR interval 0,12mm,
QRS duration 0,06mm,
ST-T changes(-)
Kesimpulan :
Jantung dan Paru dalam batas normal
Kesimpulan :
Dijumpai free air subdiafragma yang
berbentuk bulan sabit
(semilunar shadow).
 Diagnosa Pre-Operasi : Diffuse Peritonitis d/t
Appendisitis Perforasi

 Tindakan : Eksplorasi Laparatomi +

Appendectomy

 PS ASA : 2E

 Anestesi : RA – SAB

 Posisi : Supine
 Lama operasi : 2 jam 45 menit

 TD : 100 - 120/60 - 90 mmHg

 HR : 70 - 88 x/menit

 SpO2 : 98 - 100%

 Perdarahan : ±200cc

 UOP : 60 cc/jam

 Cairan : RL 1500 cc dan HES 500 cc

 Bed Rest
 Head Up 30 derajat
 Diet TPN
 Teruskan terapi rehidrasi dan pemberian cairan rumatan  IVFD RS 40
ggt/menit
 Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam iv
 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
 Cek darah rutin, KGD, Elektrolit post operasi, kultur sensitivitas
 S O A P

- B1: Airway clear, SP: Vesikuler, ST: -, RR: Post  Bed rest
20x/i, SpO2:98% Laparotomi  Diet TPN H-2  Ivelip 1 fls/12 jam,
B2: Akral: H/M/K, CRT<2”, T/V: Cukup eksplorasi a/i Clinimix 14 gtt/I, Aminofusin 1 fls/ 24
TD:120/70 mmHg, HR: 70x/i diffuse jam-> habis, stop
B3: Sens: CM, Pupil: isokor (3mm/3mm), RC: peritonitis  IVFD RS 40 gtt/i
+/+ d/t  Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 8 jam
B4: UOP (+), kateter terpasang 60 cc/jam appendicitis  Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
B5: Distensi (-), soepel, tympani, peristaltik perforation +  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
(+) lemah Appendictomy
B6: Oedem (-)
 S O A P

- B1: Airway clear, SP: Vesikuler, ST: -, RR: Post  Bed rest
17x/i, SpO2:99% Laparotomi  Diet TPN H-3  Ivelip 1 fls/12 jam,
B2: Akral: H/M/K, CRT<2”, T/V: Cukup eksplorasi a/i Clinimix 14 gtt/I, Aminofusin 1 fls/ 24
TD:120/80 mmHg, HR: 82x/i diffuse jam-> habis, stop
B3: Sens: CM, Pupil: isokor (3mm/3mm), RC: peritonitis  IVFD RS 40 gtt/i
+/+ d/t  Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 8 jam
B4: UOP (+), kateter terpasang 50 cc/jam appendicitis  Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
B5: Distensi (-), soepel, tympani, peristaltik perforation +  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
(+) Appendictomy
B6: Oedem (-)
 Teori Kasus
Etiologi
Peritonitis diklasifikasikan menjadi primer, Setelah dilakukan laparatomi pada pasien ini,
sekunder, dan tersier. Peritonitis primer disebabkan ditemukan adanya appendicitis. Hal ini berarti
oleh infeksi monomikrobial. Sumber infeksi peritonitis sekunder disebabkan oleh karena
umumnya ekstraperitoneal yang menyebar secara infeksi yang berasal dari perforasi organ.
hematogen. Peritonitis sekunder merupakan infeksi
yang berasal dari intraabdomen yang umumnya
berasal dari perforasi organ berongga. Peritonitis
tersier dapat terjadi akibat peritonitis sekunder
yang telah dilakukan intervensi pembedahan
ataupun medikamentosa.
 Teori Kasus
Diagnosis Gejala Klinis
Pada gejala klinis peritonitis yang terutama adalah Pada anamnesa, ditemukan bahwa pasien datang dengan
nyeri abdomen. Nyeri dapat dirasakan terus keluhan nyeri hebat pada seluruh lapangan perut secara
menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu mendadak dan semakin nyeri apabila bergerak. Awalnya
tempat ataupun tersebar di seluruh abdomen. Dan rasa nyeri berawal dari perut bawah kanan, mual dan
makin hebat nyerinya dirasakan saat penderita muntah dijumpai.Nyeri tekan lepas dijumpai.
bergerak. Gejala lainnya meliputi demam, mual dan
muntah, adanya cairan dalam abdomen. Dehidrasi Pemeriksaan Fisisk
dapat terjadi akibat ketiga hal diatas, yang Pada inspeksi abdomen dijumpai distensi, rigiditas
didahului dengan hipovolemik intravaskular. Dalam (defans musculare) pada palpasi, dan normoperistaltik
keadaan lanjut dapat terjadi hipotensi, penurunan pada pemeriksaan auskultasi
output urin dan syok. Distensi abdomen dengan
penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising
usus, Rigiditas abdomen atau sering disebut ’perut
papan’, Nyeri tekan dan nyeri lepas (+), Takikardi,
akibat pelepasan mediator inflamasi, Tidak dapat
BAB/buang angin.
 Teori Kasus
Pada pemeriksaan laboratorium terjadi
peningkatan Pemeriksaan Laboratorium:
jumlah leukosit lebih dari 11.000 sel/ml. Pemeriksaan Leukosit (WBC): 20.250 /µL
kimia darah normal tetapi pada kasus berat terjadi Foto Polos Abdomen:
dehidrasi yang parah yang ditunjuukan oleh peningkatan Dijumpai free air subdiafragma yang berbentuk bulan
sabit (semilunar shadow).
nilai blood ureal nitrogen (BUN) dan hipernatremia.
Adanya asidosis metabolik dapat membantu penegakan
diagnosis.
Dari gambaran radiologi foto polos abdomen 3 posisi
didapatkan:
• Posisi supine didapatkan preperitoneal fat menghilang,
psoas line menghilang, dan kekaburan pada cavum
abdomen.
• Posisi duduk atau berdiri didapatkan free air
subdiafragma yang berbentuk bulan sabit (semilunar
shadow)
• Pada posisi left lateral decubitus didapatkan free air
intraperitoneal pada daerah perut yang paling tinggi
 Teori Kasus
Penanganan di IGD
Primary Survey A (airway)
Airway untuk menilai jalan nafas, apakah Airway clear
terdapat sumbatan jalan nafas. Breathing untuk → Pertahakan airway tetap clear
menilai pernafasan melalui look, listen, feel dan
bila perlu diberikan oksigen untuk membantu B (breathing)
pernafasan. RR: 26x/menit
Circulation untuk melihat dan mengatasi → Oksigen via nasal canule 2 Liter/menit
perdarahan, menilai derajat dehidrasi dan
pemberian cairan serta pemantauan urin C (circulation)
output. Capillary Refill Time < 2 detik
T/V : cukup
Pada pasien peritonitis, dapat terjadi takikardi, TD: 110/ 60 mmHg
pulse yang lemah, kulit ekstremitas dingin dan HR: 102 x/menit, regular (takikardi)
pucat yang menandakan adanya syok. Untuk itu → Pemberian terapi cairan untuk menangani
resusitasi cairan diberikan. Bila disertai dengan dehidrasi  dehidrasi ringan 3 – 5 % cc/kgBB
demam kemungkinan terjadi sepsis. Pemberian Terapi Tambahan
oksigen harus diberikan jika terjadi hipoksemia. → Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Analgetik sebaiknya disediakan dalam kondisi → Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam VAS : 6
akut seperti morfin dan fentanil.
PR, laki – laki, 23 Tahun, 60 kg, 170 cm, datang ke Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah. Pasien didiagnosis dengan Diffuse peritonitis d/t Appendicittis
perforation. Lalu dilakukan primary survey dan secondary survey. Penanganan
awal di IGD pada pasien ini adalah:

 Oksigenisasi nasal canule 2 liter/menit

 Pasang IV line dengan abocath no. 18G, threeway, pastikan lancer
 Beri Oksigen 2 L/menit via nasal canule
 Pasang monitor untuk memantau hemodinamik
 Resusitasi cairan dengan pasien digolongkan dengan dehidrasi ringan
 Pemasangan NGT
 Pemasangan kateter urin
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium dan crossmatch
 Foto toraks, foto polos abdomen, EKG
 Puasakan pasien sejak direncanakan operasi
Kemudian pasien direncanakan Exploration Laparotomy + Appendictomy.