ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

PADA ANAK

JANETTE MANESE
18011104010
A1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAMRATULANGI
MANADO

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 2020

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Definisi

Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai lobus paru.
Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang terjadi pada anak.
(Suriani, 2006)
Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi
seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi jaringan paru (alveoli). (DEPKES.
2006)
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yang
umumnya disebabkan oleh agent infeksi. Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang
dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton &
Fugate, 1993).
Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang disebabkan oleh
bakteri, jamur ,virus, atau aspirasi karena makanan atau benda asing. Pneumonia adalah infeksi
pada parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan didalam alveoli hal ini
terjadi akibat adanya infeksi agen/ infeksius atau adanya kondisi yang mengganggu tekanan
saluran trakheabronkialis. (Ngastiyah, 1997)
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Selain
gambaran umum di atas, Pneumonia dapat dikenali berdasarkan pedoman tanda-tanda klinis
lainnya dan pemeriksaan penunjang (Rontgen, Laboratorium). (Wilson, 2006)
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim paru yang
umumnya disebabkan oleh agent infeksi.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi
akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993).

B. Etiologi

Beberapa penyebab dari pneumonia yaitu:

1. Bakteri : streptococus pneumoniae, staphylococus aureus.
2. Virus : Influenza, parainfluenza, adenovirus.
3. Jamur : Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis, ryptococosis,
pneumocytis ca
4. Aspirasi : Makanan, cairan, lambung.
5. Inhalasi : Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas.

Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah:

1. virus sinsisial pernafasan
2. adenovirus
3. virus parainfluenza
4. virus influenza.

C. Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa
mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi
di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran nafas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag
alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami
pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital,
atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas
sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut,
partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan
fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus
tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang
normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri
ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas
atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di
udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella,
CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen
baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang
diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas
pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi
infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya
sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.
Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah
infeksi dan terdiri dari:
1. Susunan anatomis rongga hidung
2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sek¬ ret fiat
yang dikeluarkan oleh set epitel tersebut.
4. Refleks batuk
5. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.
6. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 7. Fagositosis, aksi enzimatik dan respons imuno-humoral terutama dari imu¬ noglobulin
A (IgA).
Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia berulang atau tidak mampu
mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Faktor lain yang mem¬pengaruhi timbulnya

pneumonia ialah daya tahan badan yang menurun, misal¬nya akibat malnutrisi energi protein
(MEP), penyakit menahun, faktor iatrogen seperti trauma pada paru, anestesia, aspirasi,
pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.

D. Tanda Dan Gejala

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Batuk nonproduktif, Ingus (nasal discharge), Suara napas lemah, Retraksi intercosta,
Penggunaan otot bantu nafas, Demam, Ronchii, Cyanosis, Leukositosis, Thorax photo
menunjukkan infiltrasi melebar, Batuk, Sakit kepala, Kekakuan dan nyeri otot, Sesak nafas,
Menggigil, Berkeringat, Lelah.
Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah:
1. kulit yang lembab
2. mual dan muntah
3. kekakuan sendi.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri.
2. Bila fasilitas memungkinkan pemeriksaan analisis gas darah menunjukkan keadaan
hipoksemia (karena ventilation perfusion mismatch). Kadar PaCO2 dapat rendah, normal
atau meningkat tergantung kelainannya. Dapat terjadi asidosis respiratorik, asidosis
metabolik, dan gagal nafas.
3. Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi dapat membantu
pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap penanganan awal.
4. Pada foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di seluruh lapangan paru.
Luasnya kelainan pada gambaran radiologis biasanya sebanding dengan derajat klinis
penyakitnya, kecuali pada infeksi mikoplasma yang gambaran radiologisnya lebih berat
daripada keadaan klinisnya. Gambaran lain yang dapat dijumpai :
a. Konsolidasi pada satu lobus atau lebih pada pneumonia lobari
b. Penebalan pleura pada pleuritis
c. Komplikasi pneumonia seperti atelektasis, efusi pleura, pneumomediastinum,
pneumotoraks, abses, pneumatokel

F. Penatalaksanaan Terapi
1. Bila dispnea berat berikan Oksigen
2. IVFD ; cairan DG 10 % atau caiara 24 Kcl, Glukosa 10 % tetesan dibagi rata dalam 24
jam.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 3. Pengobatan: Penicilin Prokain 50.000 unit / kg BB / hari dan Kloramfenikol 75 mg /kg BB/
hari dibagi dalam 4 dosis.

G. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Data demografi
b. Riwayat Masuk, Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis
atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun
apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
c. Riwayat Penyakit Dahulu, Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA,
influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya
penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat
memperberat klinis penderita
d. Pengkajian :
- Sistem Integumen : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
- Sistem Pulmonal : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar
stridor, ronchii pada lapang paru,
- Sistem Cardiovaskuler : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi,
kualitas darah menurun
- Sistem Neurosensori : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
- Sistem Musculoskeletal : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan
- Sistem genitourinaria : produksi urine menurun/normal,
- Sistem digestif : konsistensi feses normal/diare

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan Gangguan pengiriman oksigen.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 b. Infeksi, Resiko Tinggi Terhadap (penyebaran) berhungan dengan Ketidakadekuatan
pertahanan utama.
c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan pembentukan edema.

DIAGNOSA
N
KEPERAWAT KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
O
AN
1. Kerusakan a. Menunjukkan a. Kaji frekuensi, a. Manifestasi
pertukaran gas perbaikan ventilasi kedalaman, dan distres
berhubungan dan oksigenasi kemudahan pernapasan
dengan jaringan dengan bernapas tergantung
gangguan GDA dalam rentang b. Tinggikan pada/indikasi
pengiriman normal dan tak ada kepala dan derajat
oksigen. gejala distres dorong sering keterlibatan paru
pernapasan. mengubah dan status
b. Berpartisipasi pada posisi, napas kesehatan umum
tindakan untuk dalam, dan batuk b. Tindakan ini
memaksimalkan efektif. meningkatkan
oksigenasi. c. Pertahankan inspirasi
istirahat tidur. maksimal,
Dorong meningkatkan
menggunakan pengeluaran
teknik relaksasi sekret untuk
dan aktivitas memperbaiki
senggang ventilasi
d. Observasi c. Mencegah
penyimpangan terlalu lelah dan
kondisi, catat menurunkan
hipotensi kebutuhan/konsu

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 banyaknya msi oksigen
jumlah sputum untuk
merah memudahkan
muda/berdarah, perbaikan infeksi
pucat, sianosis, d. Syok dan edema
perubahan paru adalah
tingkat penyebab umum
kesadaran, kematian pada
dispnea berat, pneumonia dan
gelisah. membutuhkan
intervensi medic
segera.
2. Infeksi, Resiko a. Mencapai waktu a. Pantau tanda vital a. Selama periode
Tinggi Terhadap perbaikan infeksi dengan ketat, waktu ini,
(penyebaran) berulang tanpa khusunya selama potensial
berhungan komplikasi. awal terapi komplikasi fatal
dengan b. Mengidentifikasi b.Anjurkan pasien (\hipotensi/syok)
Ketidakadekuata intervensi untuk memperhatikan dapat terjadi
n pertahanan mencegah/menuru pengeluaran b. Meskipun pasien
utama nkan resiko infeksi sekret (mis., dapat
meningkatkan menemukan
pengeluaran pengeluaran dan
daripada upaya
menelannya) dan membatasi atau
melaporkan menghindarinya,
perubahan warna, penting bahwa
jumlah dan bau sputum harus
sekret. dikeluarkan
dengan cara
aman

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 c. Tunjukkan/doron c. Efektif berarti
g tehnik mencuci menurunkan
tangan yang baik. penyebaran
d. Batasi /tambahan
pengunjung infeksi.
sesuai indikasi. d. Menurunkan
pemajanan
terhadap patogen
infeksi lain.
3. Ketidakefektifan a. Tidak mengalami a. Kaji a. Takipnea,
bersihan jalan aspirasi frekuensi/kedala pernapasan
nafas b. Menunjukkan batuk man pernapasan dangkal, dan
berhubungan yang efektif dan dan gerakan gerakan dada tak
dengan peningkatan dada. simetris sering
pembentukan pertukaran udara b. Auskultasi area terjadi karena
dalam paru-paru. paru, catat area ketidaknyamana
penurunan/tak n gerakan
ada aliran udara dinding dada
dan bunyi napas dan/atau cairan
adventisius, mis., paru.
krekels, megi. b. Penurunan aliran
c. Bantu pasien udara terjadi
napas sering. pada area
Tunjukkan/bantu konsolidasi
pasien dengan cairan.
mempelajari Bunyi napas
melakukan bronkial (normal
batuk, mis., pada bronkus)
menekan dada dapat juga terjadi
dan batuk efektif pada area

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 sementara posisi konsolidasi.
duduk tinggi. Krekels, ronki,
d. Penghisapan dan mengi
sesuai indikasi. terdengar pada
inspirasi
dan/atau
ekspirasi pada
respons terhadap
pengumpulan
cairan, sekret
kental, dan
spasme jalan
napas/obstruksi
c. Napas dalam
memudahkan
ekspansi
maksimum paru-
paru/jalan napas
lebih kecil.
Batuk adalah
mekanisme
pembersihan
jalan napas
alami, membantu
silia untuk
mempertahankan
jalan napas
paten.
Penekanan
menurunkan

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 ketidaknyamana
n dada dan posisi
duduk
memungkinkan
upaya napas
lebih dalam dan
lebih kuat.

d. Merangsang
batuk atau
pembersihan
jalan napas
secara mekanik
pada pasien yang
tak mampu
melakukan
karena batuk tak
efektif atau
penurunan
tingkat
kesadaran.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 PENUTUP

A. Kesimpulan

Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang disebabkan

oleh bakteri, jamur ,virus, atau aspirasi karena makanan atau benda asing. Insiden
pneumonia berbeda untuk daerah yang satu dengan daerah yang lain. Dan dipengaruhi
oleh musim, insiden meningkat pada usia lebih 4 tahun. Dan menurun dengan
meningkatnya umur. Faktor resiko yang meningkatkan insiden yaitu umur 2bulan, gisi
kurang, BBLR, tidak mendapat hasil yang memadai, polusi udara, kepadatan tempat
tinggal, imunisasi kurang lengkap, membentuk anak dan defisiensi vitamin A, dosis
pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortabilitas dapat diturunkan kurang dari
1% bila pasien disertai dengan mall nutrisi, energi, protein,(MEP) dan terlambat
berobat, kasus yang tidak diobati maka angka mortalitasnya masih tinggi. Maka kita
sebagai perawat yang profesional dalam melakukan proses keperawatan harus
memperhatikan hal-hal tersebut. Agar implementasi yang kita berikan sesuai dengan
diagnosa keperawatan dan tepat pada sasaran.

B. Saran

Diharapkan sebagai mahasiswa keperawatan mampu untuk menerapkan asuhan

keperawatan yang terbaik untuk pasiennya.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 DAFTAR PUSTAKA

Biddulph, Jonn, dkk. 1999. Kesehatan Anak. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Astuti, Widya Harwina. 2010. Asuhan Keperawatan Anak dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta: TIM
Bare Brenda G, Smeltzer Suzan C. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol. 1, EGC, Jakarta.
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan
Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
http://ardyanpradanaoo7.blogspot.com/2011/02/laporan-pendahuluan-asuhan-keperawatan.html
http://stikmuh-ptk.medecinsmaroc.com/t3-askep-anak-dengan-pneumonia
http://wwwensufhy.blogspot.com/2011/04/asuhan-keperawatan-anak-pneumonia.html
Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Price Anderson Sylvia, Milson McCarty Covraine, Patofisiologi, buku-2, Edisi 4, EGC,
Jakarta.
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
Suriadi, SKp, MSN. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: Sagung Seto.
Tim Penyusun. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Volume II, 2001, FKUI.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Janette A.M. Manese NIM: 18011104010

Unit : - Anamnesa :
Kamar : - :
Tgl masuk RS :4 Mei 2020 Tgl pengkajian : 4 Mei 2020

A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : An. R Warga negara : Indonesia
Umur : 7 bulan Bahasa yang digunakan: Indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan :-
Agama/ suku : Islam Alamat rumah :Motoling 1, kec.
Motoling kab. Minahasa selatan
2. Orang Tua
Nama Bapak : Tn. S Nama Ibu : Ny. C
Umur : 28 tahun Umur : 24 tahun
Alamat : Motoling 1, kec. Alamat : Motoling 1, kec. Motoling
Motoling kab.Minahasa selatan kab. Minahasa selatan
B. Data Medik

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 1. Diagnosa medik
Saat masuk : Pneumonia
Saat pengkajian : Pneumonia
2. Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kehamilan (Prenatal)
- Pemeriksaan kehamilan, 5 kali sekali
- Keluhan selama hamil tidak, ada
- Riwayat terkena sinar dan terapi obat, tidak ada
- Kenaikan berat badan selama hamil, lupa
- Imunisasi TT, 2kali
- Golongan darah : ayah :-, Ibu: B
b. Riwayat Kelahiran (Natal)
- Tempat melahirkan dirumah
- Lama dan jenis persalinan spontan
- Penolong persalinan bidan
- Tidak ada cara memudahkan persalinan
- Tidak ada obat perangsang
- Tidak ada komplikai waktu lahir

C. Post Natal
- Kondisi bayi-BBL : 2,8 kg, PBL : 50 cm
- Bayi kemerahan setelah lahir, tidak ada
- Tidak pernah di oprasidadirawat di rumah sakit sebelumnya
- Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
- Tidak ada kecelakan yang pernah dialami
- Penyakit yang pernah dialami, demam
- Tidak mengonsumsi obat-obatan bebas saat sakit
- Perkembangan anak sebanding dengan anak yanglainnya

Riwayat Tumbuh Kembang

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 a. Personal Sosial :
Tepuk tangan

b. Motorik Halus :
Mencari benang, menggaruk manik-manik,memindakahkan kubus, mengambil 1
kubus

c. Bahasa :
Meniru bunyi kata-kata, dapat berkata papa atau mama

d. Motorik Kasar :
Duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan
Pertumbuhan fisik
Waktu lahir :
a. Berat Badan : 2,8 kg
b. Panjang Badan : 50 cm
Saat ini :
a. Berat Badan : 8 kg
b. Panjang Badan / Tinggi Badan : 75 cm
c. Lingkar Kepala : 30 cm
d. Lingkar Dada : 35 cm
e. Lingkar Perut : 40 cm

3. Kelainan Bawaan / Trauma Kelahiran :

Tidak ada.
4. Riwayat Alergi :
Tidak ada
5. Catatan Vaksinasi
Jenis Vaksinasi I II III
BCG ………. ..…….. ………
DPT(I,II,III)

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 POLIO(I,II,III,IV)
CAMPAK
HEPATITIS (I,II,III)

6. Test Diagnostik
a. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap (trombosit dan LED), trombosit = 450 103/µL, LED= 7
mm/jm, kultur sputum: terdapat virus sinnsial pernafasan

b. USG
-
c. Lain-lain
-

7. Therapi
- Terapi oksigen
- Cairan glukosa 10%
- Kloramfenicikol 250mg 3x sehari

C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit berat
Alasan:
Pasien tampak lemah karna sesak nafas yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu
batuk lendir, beringus dan disertai dengan demam

Tanda-Tanda Vital

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 a. Kesadaran :
Skala koma glasgow
1) Respon motorik : 6
2) Respon bicara : 5
3) Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15 ( 13-15)normal
Kesimpulan : kesadaran composmentis
b. Tekanan darah :100/80.mmHg
c. Suhu :39 0C di oral axilla rectal
d. Pernapasan:32x/menit
Irama : teratur kusmaul cheynes-stokes
Jenis : dada perut
e. Nadi : 98 x/menit
Irama : teratur tachicardi bradichardi
kuat lemah
f. Hal yang mencolok : -
2. Pengukuran
a. Tinggi badan :75 cm c. Lingkar kepala : 30cm
b. Berat badan :8 kg d. Lingkar dada : 35 cm
Kesimpulan : normal pada anak usia 7 bulan
3. Genogram

Ket. Klien :

Laki=laki:

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Perempuan:

D. Pengkajian Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien bisa beraktivitas dengan bebas seperti anak normal pada umunya
b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama : Sesak Napas
2) Riwayat keluhan utama :
Klien masuk rumah klien masuk rumah sakit dengan sesak nafas yang di alami
sejak 3 hri yang lalu,batuk berlendir beringus dan di sertai dengan demam tinggi.

c. Riwayat penyakit yang pernah dialami:

Demam
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu klien memngatakan anggota keluarga ada yang batuk-batukyang disertai
darah, yaitu nenek yang tinggal serumah dengan klien.keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus

e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : Rambut berwarna hitam bersih
2) Kulit kepala : baik
3) Kebersihan kulit : baik
4) Kebersihan rongga mulut : baik
5) Kebersihan genetalia / anus : baik
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Makanan : Nafsu makan baik, makan asi dan bubur beras merah, makan 3 x sehari
tidak ada pembatasan pola makanan.
Minuman : ASI dan air putih, frekuensi 5-6 kali sehari dalam jumlah 1000-
1500ml/hari
b. Keadaan sejak sakit :
Makanan : Nafsu makan menurun, frekuensi makanansesuai diet, makan 2 x sehari,
pembatasan pola makanan berminyak

c. Observasi : -

d. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan rambut : rambut berwarna hitam bersih
2) Hidrasi kulit : baik
3) Palpebra/conjungtiva : merah mudah,tidak anemis
4) Sclera : berwarna putih
5) Hidung : simetris kanan dan kiri, ada sekret , pernapasan cuping hidung,tidak ada
polip, tidak epistaksis, pernapasan dangkal dan cepat (takipneu)
6) Rongga mulut :mukosa tampak kering dan mulut tampak bersih gusi : normal
7) Gigi : -
8) Kemampuan mengunyah keras : baik
9) Lidah : tampak lembab dan bersih
10) Pharing : -
11) Kelenjar getah bening : tidak ada
12) Kelenjar parotis : tidak ada
13) Abdomen : hati tidak teraba, lien dan ginjal tidak teraba
▪ Inspeksi : Bentuk : normal
Bayangan vena : tidak ada
▪ Auskultasi : Peristaltik usus: 30 x/menit
▪ Palpasi : Nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
▪ Perkusi : Ascites Positif Negatif

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 14) Kulit :
▪ Edema : Positif Negatif
▪ Icterik : Positif Negatif
▪ Tanda-tanda radang : tidak ada
15) Lesi : -
3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK : frekuensi 4-5 kali sehari. jumlah yang keluar ±1200cc dengan bau khas warna
jernih
BAB : frekuensi 2-3 kali sehari. konsistensi lunak dengan bau khas warna kuning
b. Keadaan sejak sakit :
BAK: frekruensi 3-4 kali sehari. Jumlah yang keluar ± 8000cc dengan bau khas
warma jernih
BAB : frekuensi 1 kali sehari. Konsistensi keras dengan bau khas warna kuning

a. Observasi : -

b. Pemeriksaan Fisik :
1) Palpasi Kandung Kemih : Penuh Kosong
2) Mulut Uretra : -
3) Anus :
▪ Peradangan : tidak ada
▪ Hemoroid :-
▪ Fistula :-
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien bisa bermain dan beraktivitas dengan baik
b. Keadaan Sejak Sakit :
Pasien hanya bisa menangis
c. Observasi :
1) Aktivitas Harian :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 ▪ Makan :2
▪ Mandi :4
▪ Pakaian :4
▪ Kerapihan : 2
▪ Buang air besar :4
▪ Buang air kecil :4
▪ Mobilisasi di tempat tidur : 1
▪ Kesimpulan : aktivitas pasien sebagian besar dilakukan dengan
menggunakan bantuan dari ibunya dan alat bantu
2) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
3) Fiksasi : tidak ada
4) Tracheostomi : tidak ada
d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : -
2) Thorax dan pernapasan
▪ Inspeksi:
Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran antara
posterior dan inferior 1:2, pergerakan tidak simetris.
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
▪ Auskultasi :
Suara napas : terdengar bunyi stridor
Suara tambahan : ronchi pada lapang paru
3) Jantung
▪ Inspeksi :
Ictus cordis : tidak tampak
▪ Palpasi :
Ictus cordis : tidak bergeser
▪ Auskultasi :
Bunyi jantung : SI’Lup SII’Dup
Murmur : tidak ada

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 HR : -
4) Lengan dan tungkai
▪ Atrofi otot : Positif Negatif
▪ Rentang gerak : normal
Kaku sendi :-
▪ Uji kekuatan otot : massaotot lemah, 25% dapat menggerakan anggota gerak
tetapi tidak kuat menahan berat dan tekanan pemeriksaan.
▪ Refleks fisiologi : baik
▪ Refleks patologi : baik
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
▪ Clubing jari-jari : tidak ada
5) Columna vertebralis:
▪ Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada
▪ Palpasi : Nyeri tekan : tida ada
Kaku kuduk :- Brudzinski :- Kernig sign : -

5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Keadaan sebelum sakit :
Banyaknya waktu tidur ±10 jam per, hari tidak adagangguan tidur
b. Keadaan sejak sakit :
Banyaknya waktu tidur ±6jam per hari, waktu tidur terganggu karna sesak napas
c. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Keadaan sebelum sakit :
-
b. Keadaan sejak sakit :

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 -

c. Observasi :
-
d. Pemeriksaan Fisik :
1) Penglihatan
▪ Cornea :normal
▪ Pupil : normal
▪ Lensa mata : normal
2) Pendengaran
▪ Pinna : baik
▪ Kanalis : autoris kurang bersih, tidak ada serumen
▪ Membran timpani :-
▪ Test pendengaran : baik

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Keadaan sebelum sakit :
-
b. Keadaan sejak sakit :
-
c. Observasi :
-
1) Kontak mata : baik
2) Rentang perhatian : kurang baik karna adanya sesak nafas
d. Suara dan cara bicara : baik
e. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b) Abdomen :

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Bentuk : normal
Banyangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada

Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

f. Keadaan sebelum sakit :

Pasien aktif sebagai anak, bermain dengan ibunya dan ayahnya
g. Keadaan sejak sakit :
pasien tidak bisa beraktivitas beperti biasanya dikaenakan adanaya penyakit tersebut
h. Observasi : -

8. Pola Reproduksi dan Seksualitas

a. Keadaan sebelum sakit : -
b. Keadaan sejak sakit : -
c. Observasi : -
9. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
a. Keadaan sebelum sakit : -
b. Keadaan sejak sakit : -
c. Observasi : -

10. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien taat dalam beribadah, dan percaya kepada Allah SWT
b. Keadaan sejak sakit :
Kerluarga pasien taat dalam beribadah, dan percyah kepada Alla SWT
c. Observasi : -
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 Analisa Data

No Data penunjang Etiologi

1. DO: - Klien nampak sesak Peningkatan O2 dan Co2 yang
berdifusi
pernapasan cuping hidung, pernapasan
dangkal

– Klien nampak pucat dan cianosis Kecepatan difusi gas menurun

DS:

– Ibu klien mengatakan anaknya sesak. Difusi O2 dan Co2 terganggu

2.
DO: -Klien nampak batuk berlendir dan Pembentukan sel eksudat
beringus.

– terdengar bunyi ronchi, stridor pada

lapang paru. Alveoli dibronciolus berisi eksudat
eritrosit, fibrin dan bakteri
– Pergerakan dada tidak simetris.

– TTV:
Penumpukan secret/mucus
T : 100/80

N : 98 X/ menit
Obtruksi jalan nafas
S : 39 C

P : 32 X/ menit

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 DS : Stimulus chemoreseptor hipotalamus.

– Ibu klien mengatakan bahwa

anaknya batuk berlendir dan beringus.
Termoregulator
– Klien mengatakan dadanya terasa
sakit saat batuk.
3.
DO : Peningkatan metabolisme

– Porsi makan tidak dihabiskan

– Selera makan menurun Kompensasi cadangan lemak yang

dipergunakan oleh tubuh
– BB : 15 kg

TB : 120 cm

DS : - Ibu klien mengatakan anaknya

malas makan.

– Ibu klien mengatakan porsi makan

anaknya tidak dihabiskan Edema
antara kapiler dan alveoli

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan peradangan, penumpukan secret.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus.
3. Berkurangnya volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, demam,
takipnea.
Tujuan Intersensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji/pantas frekuensi 1. takipnea biasanya ada pada

keperawatan selama 3x24 jam pernafasan, catat raio beberapa derajat dan dapat
diharapkan klien dapat inspirasi/ ekspirasi ditemukan pada penerimaan
meningkatkan status pernafasan atau selama sters/ adanya

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

yang adekuat meningkat dari skala 2. Auskultasi bunyi nafas, proses infeksi akut.
2(cukup) menjadi skala 4 (ringan), catat adanya bunyi Pernafasan dapat melambat
dengan kriteria hasil: nafas.misalnya:mengi,krekels dan frekuensi ekspirasi
- Tidak ada dan ronhki memanjang dibanding
dipsnoe,sianosis, 3. Berikan posisi semi fowler inspirasi
ronchi 4. Berikan minuman hangat 2. memanifestasikan adanya
- AGD normal sedikit tapi sering bunyi nafas adventilitis untuk
bersihan jalan nafas
4.Lakukan tindakan delegatif 3. Posisi semi fowler akan
: bronchodilator, mukolitik, mempermudah pasien untuk
untuk mencairkan dahak bernafas
sehingga mudah dikeluarkan 4. hidrasi menurunkan
kekentalan sekret dan
mempermudah pengeluaran
5. Pemberian obat-obatan
pengenceran dahak
mempermudah pengeluaran
sekret
Setelah dilakukan tindakan 1.kaji frekuensi kedalaman 1. manifestasi distres
keperawatan selama 3x24 jam pernapasan pernafasan tergantung pada
diharapkan klien dapat 2.Observasi warna kulit, derajat keterlibatan paru dan
menunjukan fungsi paru yang membran mukosa apakah status kesehatan umum
optimal dengan kriteria hasil: terdapat sianosis 2. sianosis menunjukan
3. pertahankan istirahat tidur vasokontriksasi atau respon
- Pasien
4. kolaborasi pemberian tubuh terhadap demam/
memperlihatkan
oksigen dengan benar dan mengigil dan terjadi
perbaikan ventilasi
sesuai indikasi hipoksemia
- pertukaran gas
3. menghemat penggunaab
secara optimal
oksigen dengan beristirahat
- oksigenasi jaringan
dan tidur
secara adekuat.

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 4. mempertahankan PaO2
diatas 60mmHg
.

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji perubahan tanda-tanda 1.Untuk menunjukan adanya

keperawatan selama 3x24 jam vital kekuarangancairan sisitemik
diharapkan klien tidak terjadi 2. kaji turgor kulit. 2. indikator langsung
kehilangan cairan dengan kriteria 3. catat intake dan out put keadekuatan masukan cairan
hasil: cairan dan kebutuhan pengganti
- meningkatnya 4. kolaborasi pemberian obat 3.Memberikan informasi
masukan cairan sesuai indikasi tentang keadekuatan volume
- tidak ada tanda- cairan dan kebutuhan
tanda kekurangan pengganti
volume cairan 4. Memperbaiki status
kesehatan

No Tanggal Evaluasi
1. 4 – mei– 2020 S : Klien mengeluh Sesak

O : Klien masih sesak

A : Masalah belum teratasi

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

 P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.

2. 5– mei – 2020 S : Klien mengeluh masih batuk dan beringus

O : Klien masih batuk

Pergerakan dada tidak simetris,terdengar

bunyi ronchi.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.

3. 6-mei-2020 S : Ibu klien mengatakan anaknya malas makan

dan minum sedikit

O : Klien malas makan dan minum sedikit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3, 4,

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak

Panduan Praktik Profesi Ners Keperawatan Anak