SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Tebat Monok Kec. Kepahiang Kab.
Kepahiang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yuliana
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 21 Juni 1966
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tebat Monok Kec. Kepahiang Kab. Keppahiang
telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal Meninggal : 20 September 2014
Bertempat Di : Desa Tebat Monok
Disebabkan Karena : Sakit
Dimakamkan DI                : Desa Tebat Monok Kec. Kepahiang Kab.Kepahiang
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebat Monok, 27 Agustus 2020

Kepala Desa

Padila S.A.Md