:'*--+l?$!@:7*.

-==+=
STIRAT PEFTYATAAN

Yang berknda tangan di bawah ini :

Nama ZelaMafitna

Tempat dan tanggal lahir Lubuk Gedang, 06 Maret 1990

Agama Islam

Alamat Desa Tebat Monok Kec. Kepahiang Kab. Kepahiang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny4 bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau pun kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kelsatan hukum yang tetap, karena melal<ukan sesuatu tindak pidana

kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta;

3. ,Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan I atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan diseltruh wilayah negaffi Republik Inhonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhny4 dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
kemudian hari terbukti pemyataansaya ini tidak benar.

Kepahiang, 25 September 201 8

Yang Membuat Pernyataan

(Zela Martina )