Halaman 44

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Ny. W
Umur : 28 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah :A
Diagnose medis : P1A0 post section caesarea 6 jam atas indikasi
letak sungsang
No.registrasi : 18133151
Tanggal masuk RS : 27 januari 2019
Tanggal penkajian : 28 januari 2019
Alamat : Taman wisma asri block A
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.j
Umur : 29 thn
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SI
Pekerjaan :Karyawan swasta
Hubungan dengan klien: Suami
Halaman 44

Alamat : Taman wisma asri AA

c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 januari 2019,
pada pukul 14 : 00 WIB, klien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi dan sakit jika bergerak. Luka operasi dengan
panjang sekitar kurang lebih 10 cm di daerah perut bagian
bawah. Klien mengatakan nyeri di bagian perut seperti sayat –
sayat dengan skala nyeri 7 (nyeri berat) dan waktunya tidak
menentu. Nyeri dirasakan oleh klien pada saat perubahan
posisi dan bergerak terlalu berlebihan. Upaya yang dilakukan
oleh klien untuk mengurangi rasa nyeri yaitu dengan banyak
istirahat di tempat tidur dan membatasi gerakan yang
berlebihan. Wajah klien tampak meringis menahan sakit. Klien
mengatakan kurang nyaman dengan luka di daerah perut
karena susah beraktivitas dan lama merasakan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke poli kebidanan RSUD bekasi pada

tanggal 26 januari 2019 pada pukul 08 : 00 WIB. Hasil
pemeriksaan USG janin tunggal hidup dengan letak
sungsang, usia kehamilan 38 minggu. Dokter
menyarankan untuk operasi section caesarea. Pada
tanggal 28 januari klien menjalankan operasi pada
pukuk 05 : 00 WIB dan selesai pada pukul 08 :00 WIB.
Klen terlihat lemas dan menahan sakit di daerah
abdomen post operasi, keadaan klien compos mentis,
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu : 36,8
derajat celcius dan RR : 18x/menit. Adanya luka post
Halaman 44

operasi di daerah abdomen bagian bawah dengan

panjang luka 10 cm yang tertutup kassa, TFU 2 jari di
bawah pusat, lochea rubra berwarna merah dan berbau
amis, klien terpasang infus RL. 20 tpm/menit, dan klien
juga terpasang kateter.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular

seperti TBC dan penyakit hipertensi sertaa penyakit
diabetes melitus. Klien tidak memiliki riwayat
kecelakaan. Klien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakn keluarga dari ibunya dan keluarga dari
suaminya tidak ada riwayat anak kembar dan riwayat
kelainan sebelumnya. Klien mengatakan ibunya dan
keluarga suaminya tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit menular
lainnya.

Genogram
Halaman 44

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
: Tinggal Serumah

d. Riwayat Ginekologi dan Obsetri

1) Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan menstruasi pertama (menarche) pada usia
13 tahun dengan siklus 28hari , lama haid 7 hari dengan
mengganti softex pada hari pertama ke dua dan ketiga dalam
kondisi banyak . Pada hari ke empat dan kelima seterusnya
sudah mulai sedikit . Klien mengatakan pada hari pertama
menstruasi sakit perut .
b) Riwayat Perkawinan
Ny.W menikah dengan Tn. J Berusia 25 tahun . Lama
pernikahan sudah 4 tahun dan di karuniakan anak pada usia 29
tahun .
c) Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan selama menikah tidak pernah KB selama
menikah tidak pernah KB. dan belum ada niat untuk KB dan
belum ada niat untuk KB karena masih melahirkan anak
pertama.
2) Riwayat obsetri
Halaman 44

a) Riwayat kehamilan
Klien mengatakan ini merupakan kelahiran anak pertama
b) Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan haid terakhir tanggal 18 April 2018, dan
tanggal partus 12 Januari 2019 . klien mengatakan
merasakan tidak enak badan merasakan tidak enak badan,
mual, muntah, dan client memeriksakan keadaannya ke bidan
dekat Puskesmas dan hasilnya positif Puskesmas dan hasilnya
positif . klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya
ke bidan dekat Puskesmas. selama kehamilan klien
mengalami keluhan seperti mual, muntah dan kurang nafsu
makan
c) Riwayat Persalinan Sekarang
Klien melahirkan anak pertama pada tanggal 28 Januari 2019
dengan persalinan Sectio Caesare di RSUD Bekasi. Bayi lahir
dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 3100 gram,
panjang badan 52cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 30cm,
lingkar perut 34cm dan dengan APGAR SCORE : 8/9 anus (+)
e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik pada ibu
a) Keadaan umum
Klien tampak berbaring di tempat tidur, keadaan klien compos
mentis dan orientasi terhadap waktu dan tempat baik. Klien
dapat menyebutkan dimana ia dirawat dan kapan ia melahirkan
dan kenal dengan keluarganya.
b) Tanda – tanda vital
Tekanan daerah : 120/70 mmHg
Nadi : 850 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Respirasi : 20 x/menit
Halaman 44

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan sebelum hamil : 51 kg
Berat badan hamil : 69 kg
c) Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris, pupil isokor, kunjungtiva normal, dan
fungsi penglihatan baik, tidak edema, reflek terhadap cahaya
(+) atau baik
d) Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, tidak sakit saat digerakkan, telinga
tampak bersih dan tidak ada cairan dan seruman, tidak ada
perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
e) Sistem wicar
Sistem wicara baik, tidak ada kesulitan dalam komunikasi,
klien dapat mengekspresikan dan mengungkapkan apa yang
dirasakan
f) Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum hidung di tengah, pernafasan
20x/menit. Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan,
irama teratur, suara nafas vesikuler.
g) Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah: 120/70 mmHg, nadi: 85x/menit, tidak ada
kelainan bunyi jantung, irama jantung teratur, tidak ada
keluhan nyeri dada, pengisian kapiler > 2 detik.
h) Sistem hematologi
HB: 11,3 gr/dl, Ht: 30,7%, leukosit: 8,3 ribu/dl, dan trombosit:
296 ribu/ul. klien tidak ada keluhan, tidak ada petechie,
echimosis, dan pembesaran hepar.
i) Sistem persyarafan
Halaman 44

Tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS: 15, tidak ada

peningkatan tekanan intracranial (TIK), tidak ada kejang, klien
dapat menyebutkan dimana saat ini klien berada, tidak ada
keluhan sakit kepala.
j) Sistem pencernaan
Mulut bersih, tidak terdapat caries gigi, tidak ada mual, bising
usus 14x/menit. Fungsi pengecapan dan menelan baik.
k) Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter jumlah urine 500ml/ 7 jam, warna
kuning kecoklatan, tidak terdapat ng kemih.
l) System intergument
Warna rambut hitam tidak rontok, tekstur rambut baik, tidak
terdapat lesi, rambut klien sedikit berminyak dan terlihat basah
oleh keringat.
m) Sistem muskuluskeletal
Efek anastesi sudah menghilang, pada waktu 24 jam tidak ada
gangguan pada sistem muskuluskeletal ekstremitas bawah dan
atas, tidak di temukan adanya kelainan sendi.
n) Sistem kekebalan tubuh
Suhu tubuh : 36,4 ͦc leukosit : 8.5 gr/dl, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
o) Sistem repoduksi
(1) Payudara bentuk payudara simetris, papilla menonjol,
adanya hiperpigmentasi pada areola, areola bersih
payudara teraba lunak, tidak bengkak kolostrum dan
ASIH belum keluar.
(2) Uterus
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik di
buktikan dengan uterus teraba keras .
(3) Lochea
Halaman 44

Lochea rubra berwarna merah segar dan berbau amis,

menggantikan pembalut 2x sehari .
2) Pemeriksaan fisik pada bayi
a) Keadaan umum
Keadaan umum baik, saat dikaji bayi menangis, dengan
panjang badan 52cm, berat:3100 gram, lingkar kepala:
32cm, lingkar dada: 30cm, lingkar perut 34cm, APGAR
SCORE 8/9, jenis kelamin perempuan dan terdapat anus.
b) Kepala
Rambut berwarna hitam, dan tidak terdapat chepal hematom,
lingkar kepala 32 cm.
c) Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada edema, mata terkadang
membuka, reflek pupil terhadap cahaya pupil (+).
d) Telinga
Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik terbukti saat ada
rangsangan suara bayi terbangun.
e) Hidung
Bentuk simetrik, septum ditengah dan tidak ada secret.
f) Mulut
Mukosa bibir lembab, berwarna merah muda, lidah bersih,
tidak terdapat sumbing.
g) Leher
Tidak ditemukan edema atau massa, dapat bergerak dengan
bebas.
h) Dada
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi pada dada, suara
nafas vasikuler, irama cepat dan teratur, tidak ada kelainan
bunyi jantung, lingkar dada 30cm.
i) Genetalia
Halaman 44

Terdapat labiya mayora dan labia minora, terdapat klitoris dan

terdapat anus.
j) Warna kulit
Warna kulit putih kemerahan dan seluruh tubuh, turgo kulit
baik, tekstur kulit baik, tekstur kulit lembut.

f. Pola aktivitas sehari-hari

Table 3.1
AKTIVITAS DI RUMAH DIRUMAH SAKIT
Pola nutrisi
a) Makan
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jenis Nasi, lauk, sayuran Nasi, lauk, sayur, buah
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
b) Minum
 Frekuensi 7 sampai 8 gelas sehari
 Jenis air putih, the manis
Pola eliminasi
a) BAB
 Frekuensi 2 kali sehari Belum BAB
 Bau Khas -
 Warna Kuning -
 Konsistensi Padat -
 Keluhan Tidak ada -
b) BAK
 Frekuensi 3 sampai 4x sehari terpasang dower kateter
Halaman 44

 Bau Khas , urine mengalir lancar,

 Warna Kuning jumalah urine 500/7 jam
 Keluhan Tidak ada tidak ada tanda-tanda
Infeksi. Urine berwarna
Kuning kecoklatan.
Aktivitas sehari-hari

Pola tidur

 Waktu tidur Jam 22.00-05.00 Tidak tentu

 Lama tidur 7 jam 4-5 jam/hari
 Kesulitan tidur
Tidak ada Sering terbangun
 Kebiasaan sebelum
tidur Tidak ada Tidak ada

Pola aktivitas

 Kegiatan dalam Ibu rumah tangga Mobilisasi bertahap, miring

pekerjaan kanan kiri dan duduk di atas
kasur.
 Olahraga
Tidak ada
Tidak ada
Personal hygiene

 Mandi 2x sehari Belum mandi

 Gosok gigi 2x sehari -
 Keramas
2 hari sekali -
 Vulva hygiene
Saat mandi, BAB dan BAK Ganti pembalut 2x sehari

g. Aspek psikososial dan spiritual

Halaman 44

1) Pola pikir
Klien sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya. Menurut
klien dengan lahirnya anak pertama akan melengkapi kebahagiaan
dalam keluarganya. Klien merasa senang anaknya lahir dengan
selamat dan sehat, klien berencana merawat bayiny a di rumah
dibantu suaminya. Klien akan memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya selama 6 bulan dan mengikuti imunisasi lengkap.
2) Persepsi diri
Klien mengharapkan untuk segera sembuh dan pulih kembali, agar
bisa merawat anaknya secara fokus.
3) Konsepn diri
a. Gambaran diri

Klien mengatakan tidak mempermasalahkan bentuk tubuhnya,

klien menganggap perubahan tersebut adalah hal yang wajar.

b. Peran

Klien sudah berperan sebagai istri yang baik bagi suaminya.

sehingga tugasnya bertambah yaitu: harus merawat bayinya
dan suaminya.

c. Ideal diri

Klien ingin merawat bayinya dengan sempurna tampa

kekurangan sesuatu apapun

d. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa klien seorang ibu rumah tangga yang

memiliki seorang suami.

e. Harga diri
Halaman 44

Klien merasa senang sekali telah melahirkan anaknya yang

pertama karena ini merupakan suatu kebanggaa bagi dirinya.

f. Hubungan dan komunikasi

Klien berbicara dengan jelas, relevan, serta dapat

mengungkapkan dan mengekpresikan perasaanya. bahasa yang
digunakan adalah bahasa indonesia

g. Nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam, percaya dengan adanya Allah SWT

dan meyakini bahwa segala sesuatu yang terjadi dan yang akan
terjadi merupakan kehendak Allah SWT.

h. Pengetahuan ibu

Klien mengatakan belum begitu mengenal ASI exclusive, cara

pemberin ASI yang benar

i. Terapi obat

1) Terapi parenteral

Infus RL 500 cc 20 tetes/menit.

2) Terapi injeksi

Hypobach 150 mg 2x1 ampul/hari (I.V)

Ketorolac 30gram 3x1 ampul/hari (drip)

3) Terapi oral

Cefodroxil 500 mg 3 x 1 tablet/hari

Metronidazol 500 mg 3 x 1 tablet/hari
Trampara 100 mg 2 x 1 tablet/hari
Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet/hari
Halaman 44

h. Data penunjang

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 januari 2019

Tabel 3.2
Hasil laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
Lekosit 8.5 ribu/ul 5-10 ribu/ul
Hemoglobin 11,3 g/dl 12-14 g/dl
Hematokrit 29.8 % 37-43 %
Trombosit 296 ribu/ul 150-400 ribu/ul
Kimia klinik
Gula darah sewaktu 63 mg/dl 70-130 mg/dl