ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny.

M
DENGAN USIA KEHAMILAN NORMAL
DI RUANG BERSALIN RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 20 – 21 APRIL 2020

DI SUSUN OLEH :

MUHAMMAD AZIZUL HAWARI JAILANI

P07120419006N

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny. M
DENGAN USIA KEHAMILAN NORMAL
DI RUANG BERSALIN RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 20 – 21 APRIL 2020

Tanggal Pengkajian : 20 April 2020 pukul : 23.00 WITA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama pasien : NY “ M “ No. RM : 202002
Umur : 27 Tahun
Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ampenan
Status perkawinan : Menikah

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama suami : Tn. Z
Umur : 30 Tahun
Suku bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ampenan
Status perkawinan : Menikah
 B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama (alasan masuk RS)
Pasien mengatakan ini adalah hamil yang kedua kalinya, dan merasa
sakit perut.
2. Riwayat keluhan utama
Pasien mengatakan terasa nyeri menjalar ke pinggang pada pukul
20.00 wita tanggal 20 April 2020, sebelumnya pada pukul 19.00 wita
pasien mengatakan keluar cairan dari kemaluannya. Kemudian pasien
dibawa ke IGD RSUD Kota Mataram pada pukul 22.30 wita, pasien
dipindahkan menuju ruang bersalin pada pukul 23.00 wita kemudian
diruang bersalin pasien mendapat pemeriksaan lebih lanjut.

3. Keluhan Saat Dikaji

Pasien mengatakan merasa nyeri di bagian perut menjalar ke pinggang
semenjak dibawa ke RSUD Kota Mataram, nyeri hilang timbul.

C. Riwayat Obstetri
1. Riwayat mestruasi
a. Menarche, umur : 14 tahun
b. Banyaknya : 2-3 kali sehari ganti pembalut
c. HPHT : 17 Juli 2019
d. Siklus : Teratur
e. Lamanya : 28 hari
f. Keluhan : Nyeri pinggang
2. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas Yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan komplikasi nifas Anak
Jenis
Umur Penyuli penyaki laser infek perdara
No tahun persalin jenis BB PJ
kehamilan t t asi si han
an
 Laki
45c
1 2016 Aterm - Normal - - - - -Lak 3000
m
i
Aterm
2 2020
(ini)

3. Genogram

Keterangan :

: laki – laki : garis keturunan

: Perempuan : garis perkawinan

X : meninggal

: pasien

D. Post partum sekarang

1. Riwayat Persalinan Sekarang
Pasien mengatakan hamil yang kedua kalinya dengan usia kehamilan
9 bulan pasein mengatakan nyeri perut menjalar ke pinggang
2. Tipe persalinan :
Persalinan Normal
3. Pengeluaran pervaginam
Pasien mengatakan ada lendir bercampur darah yang keluar dari
kemaluannya
4. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 20 April 2020
Jam : 23.00
Oleh : Bidan
Hasil : - eff :25%
- Ketuban :+
- Presentasi anak : Kepala
- Bidang Hodge :
- VT : Ø 2 cm
5. Rencana perawatan bayi :
Pasien mengatakan akan merawat bayinya dengan baik bersama suami
dan keluarganya

6. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

a. Breast care
Pasien mengatakan mengetahui cara perawatan payudara
b. Perineal
Pasien mengatakan mengetahui cara merawat daerah genetalia
c. Nutrisi
Pasien mengatakan mengetahui dan memahami pentingnya nutrisi
yang seimbang bagi bayi dan ibu
d. Senam nifas
Pasien mengatakan dulu pernah mengikuti senam nifas setelah
melahirkan anak keduanya
e. KB
Pasien mengatakan akan menggunakan KB dalam bentuk suntik

f. Menyusui
Pasien mengatakan akan memberikan ASI pada bayinya
E. Riwayat lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal nya besrih, pasien selalu
membuka ventilasi rumah setiap pagi, terletak di pinggir jalan, dan
terdapat beberapa pohon di halaman rumah pasien.

F. Aspek keluarga berencana

1. Melaksanakn KB : Ya
2. Bila Ya jenis kontrasepsi yang digunakanan : KB Suntik
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Pada tahun 2017
4. Masalah yang terjadi : tidak ada

G. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah diderita ibu : tidak ada
2. Pengobatan yang didapat : tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

H. Aspek psikososial
1. Persepsi ibu sebelum bersalin
Pasien mengatakan sangat menanti kelahiran anaknya
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? bila ya bagaimana
Pasien mengatakan ya, bahwa pasien sangat menanti kelahiran
anaknya agar bias menambah kebahagiaan untuk keluarga kecilnya.
3. Ibu tinggal dengan siapa
Pasien mengatakan ia tinggal dengan suami dan anaknya.
4. Siapa orang yang terpenting bagi ibu
Pasien mengatakan orang yang terpenting baginya adalah anak,
suami dan orang tuanya.
 5. Sikap anggota keluarganya terhadap keadaan saat ini
Pasien mengatakan semua anggota keluarganya turut bahagia

6. Kesiapan mental menjadi ibu

4. Pasien mengtatakan mentalnya sudah siap untuk menjadi ibu karena
kehamilanya pun direncanakan.

I. Kebutuhan dasar khusus Kebutuhan dasar khusus

1. Pola nutrisi
a) Saat hamil : Pasien mengatakan saat hamil nafsu makannya
meningkat, makan 3 – 5 kali sehari dengan menghabiskan 1 porsi,
dan minum air 6 – 8 gelas sehari.
b) Saat ini : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
menjadi setengah porsi makanan, dan minum kurang lebih 3 gelas
air.

2. Pola eliminasi
a) Saat hamil : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 7-9
sehari
b) Saat ini : Pasien mengatakan belum pernah BAB dan BAK 2x

3. Pola personal hygiene

a) Saat hamil : Pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 3 hari
sekali, gosok gigi 2x sehari.
b) Saat ini : Pasien mengatakan belum mandi semenjak dibawa ke
RS dan hanya diganti kainnya jika basah.

4. Pola istirahat tidur

a) Saat hamil : Pasien mengatakan tidur pada malam hari 6 – 8 jam
dan siang 1 jam sehari
b) Saat ini : Pasien mengatakan hanya bias berbaring ditempat
tidur
5. Pola nyaman nyeri
P : Nyeri karena adanya kontraksi
Q : Pasien mengatakan rasanya seperti disayat-sayat
 R : Pasien mengatakan nyeri di daerah perut
S : skala nyerinya 6.
T : Pasien mengatakan nyeri tetap, dan kadang berkurang berlangsung
sekitar 30 detik

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : -
 Minuman keras : -
 Ketergantungan obat : -

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. TTV : TD: 110/80 mmHg

N: 94 ×/menit

RR: 22×/menit

Suhu: 36,5°C

4. Head to Toe

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan, warna rambut
hitam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan

b. Wajah
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak
ada lesi, tampak meringis saat nyeri datang.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

c. Mata
Inspeksi: Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

d. Hidung
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada sekret.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

e. Mulut
Inspeksi: Bentuk simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan.

f. Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi maupun serumen.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan

g. Leher
Inspeksi: Leher tampak bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan distensi Vena jugalaris
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

h. Dada
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, bentuk simetris, ada
pembesaran payudara, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
dan tampak bersih.
Palpasi: Taktil Fremitus teraba simetris, tidak ada nyeri tekan, terdapat
kolostrum.
Perkusi: paru-paru (sonor), jantung (pekak)
Auskultasi: Paru (Vesikuler), jantung (S1S2 tunggal)

i. Abdomen
Inspeksi: Terdapat linea nigra, terdapat striae livida, perut tampak
membesar sesuai usia kehamilan.
 Palpasi:
Leopold I: TFU 31 cm, teraba bokong diatas fundus.
Leopold II: Teraba punggung janin disebelah kanan perut ibu.
Leopold III: Terdapat kepala janin dibagian bawah perut ibu dan sudah
masuk PAP.
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP 3/5 (N=11)
TBJ = (TFU-N) × 155
= (31-11) × 155

= 20 × 155

= 3100 gram
His teraba 2 × 10 lamanya 20-30 detik.
Auskultasi: DJJ= 145 ×/menit.

j. Genetalia
Inspeksi: perineum menonjol, tampak cairan lendir
Palpasi: Terdapat pembengkakan labia mayora
VT 2 cm, effecement 25%, ketuban (+), teraba kepala janin,
penurunan H1

k. Ekstremitas
Atas
Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi, terpasang infus glukosa 5% drop oxy
12 tpm
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali kurang dari 2
detik, CRT kurang dari 2 detik
Bawah
Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, tidak ada oedema
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT kurang dari 2 detik.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
 Test Result Unit Reference Range
WBC 10, 49 [10^3/uL] (3, 60 – 11, 0)
LYMPH # 1, 40 [10^3/uL] (1,00 – 3, 70)
MONO # 0, 51 [10^3/uL] (0,00 – 0,70)
EO # 0, 08 [10^3/uL] (0,00 – 0, 40)
BASO # 0, 01 [10^3/uL] (0,00 – 0,10)
NEUT # 8, 49 [10^3/uL] (1,50 – 7,00)
LYMPH % 13, 1 [%] (25,0 – 40,0)
MONO % 4,9 [%] (2,0 – 8,0)
EO % 0,8 [%] (2,0 – 4,0)
BASO % 0,1 [%] (0,0 – 1,0)
Neut % 80, 9 [%] (50,0 – 70,0)
RBC 3,81 [10^6/uL] (3,80 – 5,20)
HGB 10, 6 - [g/dL] (11,7 – 15,5)
HCT 32, 3 - [%] (35,0 – 47,0)
MCV 84,8 [fL] (80,0 – 100,0)
MCH 27, 8 [pg] (26,0 – 34,0)
MCHC 32, 8 [g/dL] (32,0 – 36,0)
RDW – SD 43,3 [fL] (37,0 – 54,0)
RDW - CV 14,5 [%] (11,5 – 14,5)
PLT 187 [10^3/uL] (150 – 440)
MPV 11, 6 + [fL] (7,2 – 11,1 )
PCT 0,22 [%] (0,17 – 0,35)
RDW 13, 5 [fL] (9,0 – 17,0)
P-LCR 37,1 [%] (13,0 – 43, 0)

2. Terapi obat

No Nama obat Dosis Rute Kegunaan obat

1. RL 20 tpm IV Sebagai penambah
cairan elektrolit tubuh
dan mengembalikan
keseimbangan
2. Oxytocin 5 IU IV untuk merangsang
kontrajsi uterus
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny M No.RM : 202002
Umur : 27 Tahun Ruangan : vk
No Data Etiologi Problem
1 Data subjektif: Kehamilan 37-38 Nyeri akut
- Pasien mengatakan minggu
merasa nyeri di bagian
perut menjalar ke Penurunan kadar
pinggang estrogen dan
- Q : Pasien mengatakan progesteron
rasanya seperti disayat-
 sayat Kontraksi pada uterus
- R : Pasien mengatakan
nyeri di daerah perut
- T : Pasien mengatakan Tekanan hidrostatis air
nyeri tetap, dan kadang ketuban dan tekanan
berkurang berlangsung intra uterus naik
sekitar 30 detik

Data objektif : Serviks mendatar dan

- P : Nyeri karena terbuka
adanya kontraksi
- S : skala nyerinya 6.
- tampak meringis saat
nyeri dating
Kontraksi kua dan
- TTV :
TD: 110/80 mmHg cepat
N: 94 ×/menit
RR: 22×/menit
Suhu: 36,5°C
Nyeri

B. Rumusan Diagnosa

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi pada uterus ditandai dengan Pasien
mengatakan merasa nyeri di bagian perut menjalar ke pinggang, Q : Pasien
mengatakan rasanya seperti disayat-sayat, R : Pasien mengatakan nyeri di
daerah perut , T : Pasien mengatakan nyeri tetap, dan kadang berkurang
berlangsung sekitar 30 detik P : Nyeri karena adanya kontraksi , S : skala
nyerinya 6, tampak meringis saat nyeri dating, TTV : TD: 110/80 mmHg, N:
94 ×/menit, RR: 22×/menit, Suhu: 36,5°C
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. M NO. RM : 202002

UMUR : 27 tahun RUANGAN : VK

N Hari/T Dx Tujuan Intervensi Rasional

o gl
1. Senin, 1 Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengetahui
1 20 asuhan a. TTV, kemajuan
April keperawatan b. his dan DJJ persalinan dan
2020 selama 1x1 jam setiap 30 kesejahteraan
nyeri akut menit, , ibu dan janin
kriteria hasil : c. Vt pada ibu
1. Pasien setiap 2 jam
tampak lebih \ 2. Relaksasi dan
rileks napas dalam
 2. Skala nyeri dapat
berkurang 2. Ajarkan dan mengurangi
menganjurkan ketegangan otot
menggunakan
teknik
relaksasi nafas 3. Masase pada
dalam punggung saat
persalinan dapat
3. Lakukan Pijat berfungsi
Punggung sebagai
analgesic
epidural yang
dapat
mengurangi
nyeri

Mengetahui
perkembangan
nyeri pasien
4. Kaji skala
nyeri

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.M No RM : 202002

Umur : 27 tahun Ruangan : VK

Hari/tg Jam Dx Tindakan keperawatan Respon hasil Paraf

l
Senin, 23.30 1 1. Mengobservasi TTV, his, 1. TTV :
TD : 110/80 mmHg
20 Wita DJJ , Vt pada ibu setiap 2 jam
N : 94 ×/menit
April RR : 22×/menit
Suhu: 36,5°C
2020
VT : Ø 2 cm
His : 2x/10 m, lama 30
 detik Azizul
DJJ : 145x/m
Senin, 23. 55 1 2. Mengajarkan dan 2. Pasien mengikuti
20 wita menganjurkan menggunakan arahan dan pasien lebih
April teknik relaksasi nafas dalam terlihan rileks
2020
Selasa, 00.00 1 3. Melakukan pijat punggung 3. Pasien terlihat lebih
21 wita tenang
April
2020
Selasa, 00.30 1 4. Mengkaji skala nyeri 4. Skala nyeri 5
21 wita
April
2020
Selasa, 00.45 1 5. Mengobservasi his,DJJ 5. His : 2x/10 m, lama 30
21 wita detik
April DJJ : 144x/m
2020
Selasa, 01.15 1 6. Mengobservasi his, DJJ 6. His : 2x/10 m, lama 30
21 wita detik
April DJJ : 140x/m
2020
Selasa, 01.45 1 7. Mengobservasi his, DJJ 7. His : 3x/10 m, lama 30
21 detik
April DJJ : 145x/m
2020
Selasa, 02.15 1 Mengobservasi TTV, his, DJJ , 8. TTV :
Vt pada ibu setiap 2 jam TD : 120/80 mmHg
21
N : 100 ×/menit
April RR : 22×/menit
Suhu: 36,8°C
2020
VT : Ø 10 cm
 His : 5x/10 m, lama 40
detik
DJJ : 147x/m

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M No RM : 202002

Umur : 27 tahun Ruangan : VK

Tanggal Jam Dx Evaluasi Paraf

21 April 02.16 1 S: Pasien menyatakan nyeri dirasakan berkurang
20120 WITA menjadi 5 (0-10)

O: Pasien tampak lebih rileks

TTV TD : 120/80 mmHg
N : 92x/menit
Azizul
RR : 24x/menit
S : 36o C
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan