ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

G
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
TANGGAL 15 APRIL 2020

OLEH :
MUHAMMAD AZIZUL HAWARI JAILANI
P07120419006N

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAMJURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN 2020

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan dan disetujui oleh pembimbing lahan
dan pembimbing akademik pada :

Hari/ tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(ELY MAWWADAH M. Kep.,Sp.Kep.An)

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES MATARAM
STASE : KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Muhammad Azizul Hawari Jailani

NIM : P07120419006N
Ruang : ANAK SAKIT
Tanggal Pengkajian : 15 APRIL 2020

I. IDENTITAS DATA.
Nomer Rekam Medis : 152020 Tanggal masuk RS : 13 April 2020
Nama Klien : An G
Nama Panggilan : An G
Tempat/tgl lahir : Bayan, 2 Januari 2017
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Suku : sasak
Bahasa yang dimengerti : Indonesia

Orang tua / wali : Ny. B

Nama Ayah/Ibu/Wali : Ny. B
Pekerjaan Ayah/Ibu/wali : Guru
Pendidikan : S1
Alamat ayah/ibu/wali : Kr. Taliwang

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh sakit perut bagian bawah.
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri dilokasi operasi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal :
1. Pemeriksaan kehamilan: 6kali
2. Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan
3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada
4. kenaikan berat badan selama hamil: lupa
5. Imunisasi TT: 2kali
6. Golongan darah ayah: tidak tahu
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 7. Golongan darah ibu: B
b. Peri natal dan post natal :

1. Tempat melahirkan:di rumah

2. Lama dan jenis persalinan:spontan
3. Penolong persalinan:bidan
4. Cara memudahkan persalinan:tidak ada
5. Obat perangsang:tidak ada
6. Komplikasi waktu lahir:tidak ada
7. Kondisi bayi – BBL: 3 kg, PBL: 50 cm
8. Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis
9. Penyakit yang pernah dialami:demam
10. Kecelakaan yang pernah dialami:tidak ada
11. Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit sebelumnya
12. Alergi makanan obat-obatan tidak ada
13. Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah
14. Perkembangan anak disebandingkan dengan anak yang lainnya sama
c. Penyakit yang pernah diderita
ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah sakit seperti ini seblumnya, pasien hanya
demam biasa dan hanya dilakukan pengompresan
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
ibu pasien mengatakan pasien baru kali ini di operasi.
e. Injury/kecelakaaan
ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
f. Alergi
ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi makanan ataupun suhu dan lainnya
g. Imunisasi dan tes laboratorium
 No.      Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
            Pemberian
           
1 BCG 1bulan Demam

2 DPT(I,II.III) 2bln,3bln.4bln Tidak ada

3 POLIO(I.II.III.IV) 2bln.3bln.4bln,6bln Tidak ada

4 CAMPAK 9bulan Tidak ada

5 HEPATITIS(I,II,III) 2bln,3bln,4bln Tidak ada

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 h. Pengobatan
ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah di berikan obat apapun sebelumnya, pasien
langsung di bawa ke RS untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
a. Pertumbuhan fisik
b. Berat badan baru lahir :2,8 kg
c. Panjang badan: 50 cm
d. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
a. Berguling :4bulan
b. duduk :6bulan
c. merangkak :7bulan
d. senyum kepada orang lain pertama kali:2bulan
e. bicara pertama kali : 9 bulan
f. berpakaian tanpa bantuan orang lain: 2 tahun
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( KPSP )
Terlampir.

XI. PENGAKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAT INI

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung
membawa kepelayanan kesehatan
 Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka
aktivitas akan sangat terganggu

b. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan pasien makan ¾ poris yang disediakan rumah sakit karena pasien
tidak ada nafsu makan dan pasien merasa mual
c. Cairan
Ibu pasien mengatakan pasien minum sedikit hanya menghabiskan satu gelas air.

d. Aktivitas
Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur

e. Tidur dan istirahat

Pola istirahat tidur Sebelum sakit Selama sakit
Banyaknya waktu tiudr ±8-10 jam per hari, ± 3-5 jam perhari,

Gangguan waktu tidur tidak  ada. Sering terbangun dari tidur

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 karena nyeri

f. Eliminasi
Pola BAK Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi BAK 4 – 5 kali sehari, 3 – 4 kali sehari,

Jumlah keluaran ± 1200cc, ± 800 cc,

Bau  khas, khas,

Warna jernih. jernih.

Pola BAB Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi BAB 2 – 3 kali sehari, Belum BAB

Konsistensi lunak,

Bau khas,

Warna kuning.

g. Pola hubungan
 Pasien dapat berinteraksi dengan ibu pasien
Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Pasien tampak meringis, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

h. Kognitif dan persepsi

 Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik

i. Seksual dan menstruasi

Pasien berumur 3 tahun, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya.
Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.
j. Nilai
Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama Islam pada anak, ibu selalu
menganjurkan anak untuk selau berdoa.
k. Ketidak nyamanan
P : Ibu pasien mengatakan nyeri nya dirasakan saat bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Pasien mengatakan pada daerah perut
S : Nyeri pada skala 5 dengan skala wajah
T : Ibu pasien mengatakan pasien merasa nyeri ± 3-4 menit

X. PEMERIKSAAN FISIK
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 a. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran : CM
 Nadi : 98x/menit Suhu :37oc RR :20x/menit TD : 100/70
 Respon nyeri : Memegang perut
 BB :11 kg TB :99cm LLA :14,5cm LK :48cm
b. Kulit
Tekstur lembut. Hangat

c. Kepala
Kepala bulat simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, wajah tampak lesu
d. Mata
Mata bulat simetris. Pergerakan simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih, pupil

isokor/normal.

e. Telinga
Telinga simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekan.

f. Hidung
Hidung tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

g. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak teraba bendungan vena jugularis , tidak ada

nyeri tekan.

i. Dada
Bentuk simetris, bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada tidak simetris,
Pergerakan dinding dada teratur,
j. Payudara
-.

k. Paru-paru
Suara napas vesikuler,
l. Jantung
Bunyi jantung seirama, tidak ada suara jantung tambahan.

m. Abdomen
Bentuk simetris, terdapat luka jahitan post op App, terdapat nyeri tekan, bising usus

10x/menit.
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 n. Genetalia
Tampak bersih, tidak ada lesi
o. Anus dan rectum
tidak tampak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

p. Musculoskeletal
Tidak ada kelainan, pasien tampak lemah.

q. Neurology
Pasien masih kesulitan berbicara

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Jenis
No Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
1. 15 April 2020 HB 13,7 L = 14 -16 G/dl
P = 12 – 14 g/dl
Leokosit 20.800 5.000-10.000/ul
Trombosit 311.000 150.000 – 400.00 /ul
Hematokrit 39 % L = 40 – 48 %
P = 40 – 45 %
Basofil 0 0 – 1%
Eosinofil 0 1–3%
Batang 1 2–6%
Segmen 83 50 – 70 %
Limfosit 14 20 – 40 %
Monosit 2 2–8%

XII. INFORMASI LAIN ( mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll )
Infus RL + 1 ampl ketrolac gtt 20 x/menit
Metronidazole fluid 2 x 1
Injeksi Intra vena
1. Ceftrixone 2 x 1 gr

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

XIII. ANALISA DATA
I. Analisa Data
N Data Penunjang Masalah Diagnosis Keperawatan
o masalah Kolaboratif
DS : Tindakan post Op App Nyeri Akut
Ibu pasien mengatakan pasien
mengeluh nyeri dilokasi operasi pembedahan/insisi
↓
P : Ibu pasien mengatakan nyeri agen cedera efek
pembedahan
nya dirasakan saat bergerak ↓
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti Nyeri akut

ditusuk tusuk
R : Pasien mengatakan pada daerah
perut
T : Ibu pasien mengatakan pasien
merasa nyeri ± 3-4 menit

DO:
S : Nyeri pada skala 5 dengan skala
wajah
Pasien tampak meringis, tidak
rileks, eksperesi wajah gelisah
Terdapat luka jahitan post op App,
terdapat nyeri tekan
TTV:
Nadi : 98x/menit Suhu :37oc
RR :20x/menit TD : 100/70
1 DS: Tindakan post Op App Gangguan istirahat
Ibu pasien mengatakan pasien tidur
mengeluh nyeri dilokasi operasi pembedahan/insisi
↓
Ibu pasien mengatakan sering agen cedera efek
pembedahan
terbangun dari tidur karena nyeri ↓
tidur ± 3-5 jam perhari Nyeri akut

DO: Gangguan istirahat tidur

Wajah tampak lesu
2 DS: Ansietas Risiko nutrisi kurang
Ibu pasien mengatakan pasien dari kebutuhan tubuh
Penurunan peristaltik
makan ¾ poris yang disediakan usus
rumah sakit karena pasien tidak ada
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 nafsu makan
Distensi abdomen
Ibu pasien mengatakn pasien
merasa mual
Anoreksia

DO:
Risiko nutrisi kurnag dari
Mukosa bibir kering
kebutuhan tubuh
Eksperesi wajah gelisah
-BB :11 kg
TB :99cm
LLA :14,5cm
LK :48cm

XIV. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Pembedahan/ insisi
2. Gangguan istirahat tidur Berhubunagan Dengan Nyeri
3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan Dengan Anoreksia

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

XV. RENCANA KEPERAWATAN
Terlampir.

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

XVI. DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA

Intervention Project, Mosby.

Mansjoer, A.  (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC)  second Edition,

IOWA Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart. Edisi 8.
Volume 2. Jakarta, EGC

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 PROSES PERAWATAN
NAMA KLIEN : An. G NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD AZIZUL HAWARI JAILANI
RUANG : NIM : P07120419006N
DIAGNOSA MEDIS :Post op APP PARAF :
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAW KRITERIA
ATAN HASIL
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan - Kaji skala nyeri lokasi, -Berguna dalam 1. Mengkaji skala nyeri S :
asuhan karakteristik dan laporkan pengawasan dan lokasi, karakteristik dan - P : Ibu pasien mengatakan
keperawatan perubahan nyeri dengan keefesien obat, laporkan perubahan nyeri nya dirasakan saat
selama 1 x 24 jam tepat. kemajuan nyeri dengan tepat.
bergerak
diharapkan nyeri penyembuhan,perubah
berkurang dengan an dan karakteristik 2. Memonitor tanda-tanda - Q : Pasien mengatakan
kriteria hasil : nyeri. vital nyeri seperti ditusuk tusuk
- Melaporkan - R : Pasien mengatakan pada
nyeri - Monitor tanda-tanda vital -Deteksi dini terhadap 3. Mempertahankan
daerah perut
berkurang perkembangan istirahat dengan posisi
- Klien tampak kesehatan pasien. semi fowler.
rileks - T : Ibu pasien mengatakan
4. Mendorong ambulasi pasien merasa nyeri ± 3-4
- Pertahankan istirahat -Menghilangkan tegangan dini.
menit
dengan posisi semi fowler. abdomen yang
bertambah dengan 5. Memberikan aktivitas
posisi terlentang. hiburan. O:
-Meningkatkan S : Nyeri pada skala 4
kormolisasi fungsi
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 - Dorong ambulasi dini.
- Berikan aktivitas hiburan.
- Kolaborasi tim dokter
dalam pemberian
analgetika
2 Gangguan Setelah dilakuakn 1. Ciptakan suasana ruangan
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
organ. 6. Berkolaborasi tim dokter dengan skala wajah
-Meningkatkan relaksasi dalam pemberian Pasien tampak meringis
analgetika eksperesi wajah gelisah
-Menghilangkan nyeri
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
1. kaji skala nyeri lokasi,
karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan
tepat.
2. monitor tanda-tanda vital
3. pertahankan istirahat
dengan posisi semi fowler.
4. dorong ambulasi dini.
5. berikan aktivitas hiburan.
6. kolaborasi tim dokter dalam
pemberian analgetika
1. Mengurangi 1. Menciptakan suasana S :
 istirahat tindakan yang nyaman. kegaduhan agar dapat ruangan yang nyaman. Ibu pasien mengatakan
keperawatan menambah anaknya masih susah untuk
tidur
selama 1x 24 ketegangan pasien. tidur
diharapkan O:
gangguan istirahat 2. Rapikan dan bersihkan 2. Menciptakankenyama 2. Merapikan dan bersihkan Pasien tampak masih gelisah
tidur taratasi tempat tidur. nan istirahat dan tempat tidur. Wajah tampak lesu
dengan kriteria tidur.
hasil: A:
a. Pasien tampak 3. Atur posisi yang aman 3. Mengatur supaya 3. Mengatur posisi yang Masalah belum teratasi
lebih segar untuk pasien beristirahat dapat istirahat dan aman untuk pasien P :
b. Pasien tampak dan tidur. tidur dengan nyenyak beristirahat dan tidur. lanjutkan intervensi
lebih tenang 1. Ciptakan suasana ruangan
c. Tidur ±8-10 yang nyaman.
jam perhari 2. Rapikan dan bersihkan
tempat tidur.
3. Atur posisi yang aman
untuk pasien beristirahat
dan tidur
3 Risiko Setelah dilakukan a. Jaga kebersihan mulut a. Mulut yang bersih 1. Menjaga kebersihan S:
tindakan pasien meningkatkan nafsu mulut pasien Ibu pasien mengatakan pasien
nutrisi
keperawtan makan makan 1/2 poris yang
kurang dari
selama 1x24 jam 2. Menyajikan makanan disediakan rumah sakit karena
kebutuhan diaharapkan b. Sajikan makanan yang b. Meningkatkan selera yang mudah dicerna, pasien tidak ada nafsu makan
STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM
 tubuh i nutrisi kurang dari mudah dicerna, dalam makan dan intake dalam keadaan hangat, Ibu pasien mengatakn pasien
kebutuhan tubuh keadaan hangat, tertutup, makan tertutup, dan berikan masih merasa mual
tidak terjadi dan berikan sedikit-sedikit sedikit-sedikit tapi sering O :
kriteria hasil: tapi sering Mukosa bibir kering
a. Mukosa bibir c. Tingkatkan kenyaman c. Memberikan perasaan 3. Meningkatkan kenyaman Eksperesi wajah gelisah
lembab lingkungan saat makan nyaman ketika makan lingkungan saat makan
b. Nafsu makan A:
meningkat Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Jaga kebersihan mulut
pasien

2. Sajikan makanan yang

mudah dicerna, dalam
keadaan hangat, tertutup,
dan berikan sedikit-sedikit
tapi sering
3. Tingkatkan kenyaman
lingkungan saat makan

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM

 PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI ( KPSP )

1. Ya
2. Tidak
3. Ya
4. Tidak
5. Ya Jawaban “Ya” = 7 (Meragukan)
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya

STASE KEPERAWATAN ANAK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES MATARAM