Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com

PERNYATAAN KEJELASAN INFORMASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti dan memahami
penjelasan terhadap informasi yang diberikan oleh petugas Puskesmas Cikancung
terkait mengenai :
…………………………………………………………………………………………………….

NO NAMA TANDA TANGAN


PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com

CATATAN :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKANCUNG
Jl. Raya Cikancung Desa Mandalasari Telp. (022) 87790646 Bandung 40396
Email : pkmcikancung_bandungkab@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai