RESUME PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE/CHF

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Lab Klinik Keperawatan Medikal Bedah

DOSEN PEMBIMBING :
ILHAMSYAH, S.Kep, Ns, M.Kep

OLeh :
NURUL FAJRIAH
(70300117044)

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2020/2021
 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 49 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Pitue, Kec Ma’rang, Kab. Pangkep
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Utama : Pasien mengeluh Mudah lelah, serta adanya trauma setelah melakukan
aktivitas fisik, klien juga mengeluh kenaikan berat badan yang
signifikan , klien juga mengeluh batuk-batuk dan sesak nafas.

Keluhan saat ini : Klien mengeluh sulit beraktivitas karena setiap kali melakukan aktivitas
fisik ringan, tubuh akan merasa lelah. Serta adanya pembengkakan kaki
dan pergelangan kaki, dan klien mengeluh sesak ketika melakukan
aktivitas fisik ringan atau ketika sedang berbaring,.
Pernah opname ( ) dengan sakit : Jantung
Di RS : Batara Siang Pangkep
Pernah Mendapat Pengobatan : Ya : Yaitu : Cardevirol
. BB Sebelum Sakit : 52 Kg Pernah Operasi : () Tidak
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : () CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Ya
TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37,5ºC

N : 95x/mnt

P : 27x/mnt

BB sebelum sakit : 65 Kg
 Warna kulit : pucat

Pernah opname di RS dengan Jantung

D. KEBUTUHAN DASAR
1. Rasa Nyaman Nyeri
Suhu : 37.50 C ( ) Gelisah ( ) Tidak Nyeri Nyeri : 7-8
Gambaran nyeri : Tertekan/tertusuk-tusuk
Lokasi Nyeri : Dada
Respon Emosional : Kadang tidak terkontrol
Cara Pengatasi Nyeri : Meminum obat antibiotic/ periksa ke dokter
Masalah Keperawatan : Nyeri
2. Nutrisi

TB : 155 Cm
BB : 65 Kg
Kebiasaan makan : 3X/hari
(tidak teratur) : Tidak teratur
Keluahan saat ini : () Tidaknafsu makan
Di sembuhkan dengan :Makan makanan ringan atau makan buah-buahan
Pembesaran tiroid : Tidak
Hernia/Massa : Tidak
Penampilan lidah : Normal
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia/masaa : Tidak ada
Holitosisi : Tidak ada
Penampilan lidah : Tidak dikaji
Makanan per NGT/Pariental/Infus : Tidak ada
Porsi makanan yang dihabiskan : 1 piring setengah
Makanan yang disukai : Bakso
Diet : Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Cairan
 Kebisaan minum : 7 gelas/hari .
Jenis : Air Putih
Turgor kulit : Baik
Punggung kuku : Baik
Mata cekung : () Tidak
Konjungtiva : Merah muda
Distensi vena jugularis : Tidak
Ssites : Tidak
Spider Neavi : Tidak
Terpasang dekopresi (NGT) : () Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Eliminasi

Kebiasaan BAB : 1x/hari

Menggunakan laxan : Tidak ada
Menggunakan dieuretic : Tidak ada
Kebiasaan BAK : 5-6x/hari
Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Tidak menggunakan alat bantu BAB atau BAK
Peristaltik usus : Tidak ada
Abdomen Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Terpasang keteter urine : Tidak ada
Penggunaan alchohol : Tidak ada
Keluhan saat ini : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Kebersihan Perorangan
Kebiasaan madi : 2X/hari
Cuci rambut : 1X/hari
Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari
Kebersihan badan : () Bersih
Keadaan rambut : () Bersih
 Keadaan kulit kepala : ()
Keadaan kuku : () Pendek ()Bersih
Keadaan vulva/perineal : () Bersih
Keluhan saat ini : Tidak ada
Integritas kulit : () Kemerahan
Luka bakar : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

6. Aktivitas dan latihan

Aktivitas waktu luang : jalan-jalan

Aktivitas/Hoby : Membaca
Kesulitan bergerak : YA
Kekuatan otot : Lemah
Tonus otot : Lemah
Postur : Baik
Keluahan saat ini : gerakan terbatas : Iya
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Pelaksanaan aktivitas : Biasa dibantu
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
7. Tidur dan Istirahat
Kebiasaan tidur : () Malam : 7 jam
() Siang : 2 jam
Lama Tidur : Malam: 7 Jam Siang : 2 jam
Kebiasaan tidur : Sulit tidur diatas jam 10 malam
Cara mengatasi : Tidur jam 9 malam, paling lambat jam 10 malam.
Masalah Kepoerawatan : Tidak ada
8. oksigenasi
Nadi : 92X/menit
Pernafasan : 35/menit
TD : 130/80HmHg
Bunyi Nafas : () Wheezing
 Sputum : () Kental
Dada : () Berdebar-debar
Riwayat penyakit : ()Asma
Masalah Keperawatan : - Bersihan jalan nafas tidak efektif

9. Pencegahan terhadap bahaya

Refleksi : Baik
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Penciuman : Baik
Perabaan : Baik
Masalah keperawatan : Tidak ada
10. Neorosensoris
Rasa Ingin Pingsan/Pusing : () Tidak
Stroke (gejala sisa) : () Tidak ada
Kejang : ( ) Tidak
Status postika : Tidak dikaji
Kesadaran : Baik
Memori : saat ini : Baik
Kaca mata : Tidak dikaji
Alat bantu dengar : Tidak ada
Ukuran/ reaksi pupil : Baik
Faciol drop : Tidak ada
Genggaman tangan : Baik
Koordinasi: Refleks patella : Tidak dikaji
Refleks tbdon dalam : Tidak dikaji
Kernig sign : Tidak dikaji
Chaddock : Tidak dikaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada
11. Keamanan
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya : Ada
Penyebab : Sesak nafas
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Transfuse darah/jumlah : Tidak ada
Riwayat cidera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur/dislokasi : Tidak ada
Arthritis/ sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kekuatan Umum : Tidak ada
Cara berjalan : Baik
Hasil, kultur, pemeriksaan system imun : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak dikaji
Penggunaan kondom : Tidak dikaji
Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak dikaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat.: Tidak dikaji
Wanita
Usia menarke : Tidak dikaji
Durasi : tidak dikaji
Periode menstruasi terakhir : Tidak dikaji
Rabas vagina : Tidak dikaji
Masalah keperawatan ; Tidak ada
13. Keseimbangan & Peningkatan Hubungan Resiko Serta Interaksi Sosial
Lama perkawinan : Tidak dikaji
Masalah-masalah kesahatan/stress : Tidak dikaji
Terlalu banyak beban pikiran : Kadang-kadang
Cara mengatasi stress :Berdiam diri di kamar
Orang Pendukung Lain : Orang tua
Peran Dalam Struktur Keluarga :Ibu
Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan Penyakit/Kondisi :
Psikologis : () gelisah
Keputusan asaan : Kadang-kadang
Ketidak berdayaan : Kadang-kadang
Sosiologis : () komunikasi lancer
Perubahan bicara : Tidak ada
penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak ada
Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Baik
Spiritual : Baik
Kegiatan keagamaan :Baik
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur

2-3 kali Pagi ,

Captopril Ya
sehari Malam
F. DATA GENOGRAM

G1 : Kakek dan nenek klien meninggal karena menderita asma .

G2 : Ibu klien masih ada dan Ayah klien meninggal karena faktor usia.
G3 : Klien anak ke-2 dari 3 bersaudara dan klien tinggal bersama suami dan 2 anaknya
G. Data Pemeriksaan Penunjang
H. Patofisiologi Pemeriksaan Penunjang
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan susah bernafas
apabila terdapat sputum
- Klien mengeluh kesulitan
mengeluarkan sputum
- Klien nampak sulit berbicara
Klien tampak batuk tidak efektif
- bunyi nafas klien abnormal,
yaitu adanya bunyi nafas wheezing
- Sputum berlebih

- Klien mengeluh pusing - Klien tampak gelisah

- Klien mengeluh penglihatan - Napas cuping hidung
kabur - Pola napas abnormal
- Warna kulit abnormal, pucat

- Dispnea saat/setelah aktivtas

- Tekanan darah berubah >20% dari
- Merasa tidak nyaman setelah
kondisi istirahat
beraktivitas
- Gambaran EKG menunjukkan
saat bernafas
aritmia saat/setelah aktivitas
- Merasa lemah
 ANALISIS DATA
No Data Masalah
1. Ds : - Klien mengatakan susah bernafas Bersihan jalan Nafas tidak Efektif
apabila terdapat sputum
- Klien mengeluh kesulitan
mengeluarkan sputum
- Klien nampak sulit berbicara
Do : - Klien tampak batuk tidak efektif
- bunyi nafas klien abnormal, yaitu
adanya bunyi nafas wheezing
- Sputum berlebih

2 Ds:
- Klien mengeluh pusing Gangguan pertukaran gas
- Klien mengeluh penglihatan
kabur
Do:
- Klien tampak gelisah
- Napas cuping hidung
- Pola napas abnormal
- Warna kulit abnormal, pucat

3 Ds : Intoleransi Aktivitas
- Dispnea saat/setelah aktivtas
- Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
saat bernafas
- Merasa lemah
Do :
- Tekanan darah berubah >20%
 dari kondisi istirahat
- Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
A. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan

nafas berhubungan.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler

3. Intoleransi Aktivitas berubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen .

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

N Diagnosa
o Keperawatan
Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

1. Bersihan jalan napas Setelah Manajemen Jalan

berhubungan dengan dilakukan Napas
tidak efektif spasme jalan intervensi
nafas berhubungan. selama .... jam Observasi
Ds : - Klien mengatakan maka bersihan 1) Monitor pola
susah bernafas . jalan napas napas (frekuensi,
meningkat kedalaman,
- Klien mengatakan dengan kriteria usaha napas)
 sulit berbicara hasil: 2) Monitor bunyi
napas tambahan
- Klien mengeluh 1) Produksi (mis, gurlig,
kesulitan sputum (5) mengi,
mengeluarkan 2) Mengi (5) wheezing,
3) Wheezing ronkhi kering)
sputum 3) Monitor sputum
(5)
(jumlah, warna,
Do : - aroma)
Keterangan
- bunyi nafas klien Terapeutik
1 : meningkat 1) Pertahankan
abnormal, yaitu kepatenan jalan
adanya bunyi nafas 2 : cukup napas drngan
meningkat head-tilt dan
wheezing chin-lift (jaw-
- Sputum berlebih 3: sedang thrust jika curiga
trauma servikal.
4 : cukup 2) Posisikan semi-
menurun fowler atau
flowler
5 : menurun 3) Berikan minum
hangat
(Tim Pokja 4) Lakukan
SLKI DPP fisioterapi dada
PPNI,2019) jika perlu
5) Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
6) Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
8) Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi

1) Anjurkan asupan
 cairan 2000 ml/
hari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

2. Gangguan pertukaran gas Setelah Terapi Oksigen

berhubungan dengan dilakukan Tindakan
perubahan membrane intervensi .......
Observasi
alveolus-kapiler maka 1) Monitor
diharapkan kecepatan aliran
Ds: pertukaran gas oksigen
meningkatdenga 2) Monitor posisi
- Klien mengeluh alat terapi
n kriteria hasil:
pusing oksigen
- Klien mengeluh 1) Dispnea (5) 3) Monitor aliran
penglihatan kabur 2) Bunyi napas oksigen secara
tambahan (5) periodek dan
Do: Keterangan pastikan fraksi
yang diberikan
- Klien tampak gelisah 1 : meningkat cukup
4) Monitor
- Napas cuping hidung 2 : cukup efektifitas terapi
meningkat oksigen (mis.
- Pola napas abnormal Oksimetri,
- Warna kulit abnormal, 3: sedang analisa gas darah
), jika perlu
pucat 4 : cukup 5) Monitor
menurun kemampuan
melepskan
5 : menurun oksigen saat
(Tim Pokja makan
SLKI DPP 6) Monitor tanda-
PPNI,2019) tanda
hipoventilasi
7) Monitor tanda
dan gejala
toksikasi oksigen
dan atelectasis
8) Monitor tingkat
kecemasan
akibat terapi
oksigen
9) Monitor
integritas
mukosa hidung
akibat
pemanasan
oksigen

Terapeutik

1) Tetap berikan
oksigen saat
pasien
ditransportasi
2) Gunakan
perangkat
oksigen yang
sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien

Edukasi

1) Ajarkan pasien
dan keluarga
cara
menggunakan
oksigen dirumah
kolaborasi
2) Bersihkan secret
pada mulut,
hidung dan
trakea, jika perlu
3) Pertahankan
kepatenan jalan
napas
4) Siapakan dan
atur peralatan
 pemberian
oksigen
5) Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
6) Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan/atau
tidur

3 Intoleransi Aktivitas
Setelah Manajemen Energi
berubungan dilakukan
dengan intervensi ....... Observasi
maka 1) Identifikasikan
ketidakseimbanga gangguan fungsi
diharapkan
n antara suplai toleransi tubuh yang
mengakibatkan
dan kebutuhan aktivitas kelelahan
meningkat 2) Monitor
oksigen
dengan kriteria kelelahan fisk
Ds : hasil: dan emosional
- Dispnea 3) Monitor pola
1) Keluhan dan jam tidur
saat/setelah lelah (5) 4) Monitor lokasi
aktivtas 2) Dispnea saat dan
aktivitas (5) ketidaknyamana
- Merasa tidak 3) Dispnea n selama
nyaman setelah setelah melakukan
aktivitas (5) aktivitas
beraktivitas
saat bernafas
Keterangan Terapeutik
- Merasa lemah
1 : meningkat 1) Sediakan
Do : lingkungan
2 : cukup nyaman dan
- Tekanan darah
meningkat rendah stimulus
berubah >20% (mis. Cahaya,
 dari kondisi 3: sedang suara,
kunjungan)
istirahat 4 : cukup 2) Lkukan latihan
- Gambaran EKG menurun rentang gerak
pasif dan/atau
menunjukkan 5 : menurun aktif
aritmia (Tim Pokja 3) Berikan aktivitas
SLKI DPP distraksi yang
saat/setelah
PPNI,2019) menenangkan
aktivitas 4) Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan

Edukasi

1) Anjurkan tirah
baring
2) Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
3) Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4) Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelalahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA
Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Jogjakarta: Diva Press

Kasron. 2012. Kelainan dan Penyakit Jantun: Pencegahan serta Pengobatannya. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction.

Rohmah, Nikmatur & Saiful Wahid. 2012. Proses Keperawatan: Teori & Aplikasi. Jogjakarta:
Ar-Ruzz Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Indikator Diagnostik Edisi I cetakan III. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan Edisi I Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan Edisi I cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Wahid & Imam Suprapto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Asuhan Keperawatan Pada
Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Wijaya, Andra Saferi & Yessie Mariza Putri. 2013. KMB I Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.