FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN :

Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2019

Tanggal Masuk : 29 Juni 2019
Ruang / Kelas :406/ Ruang Lantai 4 Bedah
Nomor Register : 887894
Diagnosa Medis : Closed Fraktur Collum Femur

1. Identitas Klien :

Nama Klien : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 77 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Setu Indah Blok 23 No. 8
Rt. 010/004
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS Kementrian
Sumber Informasi (Klien/Keluarga) : Klien dan keluarga

2. Resume :
 Klien terjatuh karena terpeleset di halaman depan rumah kemudian kaki
menjadi sakit saat bergerak. Awalnya klien mengurut area yang sakit, namun
sakit masih terasa kemudian klien dibawa ke rumah sakit. Setelah dilakukan
pemeriksaan, klien mengalami Fraktur komplit cum controctium di collum os
femur kiri dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superolateral dan soft
tissue swelling. Dan harus dilakukan operasi untuk memasang prothese THR
dari fossa acetabulum kiri hingga diafisi proksimal os femur kiri. Dua hari
setelah dilakuakn operasi , klien mengatakan terasa sangat nyeri pada area
pangkal paha sebelah kiri, klien mengatakan takut bergerak, Klien
mengatakan nyeri bertambah saat klien mencoba bergerak, Klien mengatakan
terasa tidak nyaman karena balutan lembab. Terapi-terapi yang diberikan
selama perawatan yaitu, Ketorolac 20 mg 3x1 (analgetik), Omeprazole 40 mg
3x1 (anti mual), Ceftriaxon 1 gr (antibiotic), Garamycin 80 mg 2x1
(antibiotic).

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Keluhan utama :Nyeri pada tulang paha atas ( dekat pinggul) sebelah kiri saat
bergrak, masih sulit bergerak
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Klien terjatuh di halaman depan rumah kemudian
sakit saat bergerak
b) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak, ( − ) Bertahap
c) Lamanya : > 2 minggu
d) Upaya mengatasi : Awalnya klien mengurut area yang sakit, namun
sakit masih terasa kemudian klien dibawa ke rumah sakit
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
1) Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) : Hipertensi, pada
tanggal 28 Juni 2019 klien terjatuh di depan halaman rumah karena sedikit
menurun dan licin
2) Riwayat Alergi(Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan): Tidak ada alergi
3) Riwayat pemakaian obat : Amlodipine
c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari klien):

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Menikah

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko :
Hipertensi
e. Riwayat psikologis dan spiritual :
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Keluarga Klien
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi : Komunikasi baik, tidak ada disorientasi,
kooperatif
b) Pembuatan keputusan : Keputusan dibuat dengan musyawarah
dengan keluarga
c) Kegiatan kemasyarakatan : Kebaktian
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Keluarga klien merasa cemas akan
kondisi klien, apakah klien dapat kembali normal lagi atau tidak untuk
bergerak dan berjalan.
4) Masalah yang mempengruhi klien : Nyeri pada pangkal paha membuat klien
tidak nyaman dank lien masih sulit bergerak
5) Mekanisme koping terhadap stress :
( √ ) Pemecahan masalah
( − ) Makan
( − ) Tidur
( − ) Minum Obat
( √ ) Cari pertolongan
( − ) Lain-lain ( Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin cepat sembuh dan dapat
berjalan perlahan-lahan agar dapat beraktivitas, sehingga tidak
menyulitkan
 b) Harapan setelah menjaani perawatan : Hasil operasi pemasangan pen pada
pangkal paha kiri klien tidak terjadi apa-apa dan dapat berjala kembali
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: : Klien merasa tidak
nyaman karena nyeri dan sulit bergerak
7) System nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Berdoa dan
kebaktian
8) Kondisi lingkungan rumah :
(lingkungan rumah yang mempengauhi kesehatan saat ini) : lingkungan rumah
bersih, bebas dari polusi, licin karena lantai basah pada halaman depan rumah
yang sedikit menurun

9) Pola kebiasaan :

POLA KEBIASAAN
No
HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit / Di Rumah Sakit
.
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi makan : ………. X /hari 3 x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan : baik / tidak Baik, Tidak ada Kurang, Tidak
Alasan : ….. (mual, muntah, sariawan) nafsu makan,
mual
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan patangan Tidak ada Makanan asin,
gula berlebihan
g. Makanan diet Nasi, sayur, lauk Diet rendah
pauk garam
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAK :
1. Frekuensi : ….. x/hari 3-4 x/hari 3-4 x/hari
2. Warna : Kuning jernih Kuning jernih
3. Keluhan : Tidak ada Tidak ada
4. Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Tidak ada
b. BAB :
1. Frekuensi : ….. x/hari 1-2 x/hari 1-2 x/hari
2. Waktu : ….. Tidak tentu Tidak tentu
Pagi / siang / malam / tidak tentu
3. Warna : Kecoklatan Kecoklatan
4. Konsistensi : Padat Semi padat
5. Keluhan : Tidak ada Tidak ada
6. Penggunaan laxatife : Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygine :
a. Mandi:
1. Frekuensi : ….. x/hari 2 x/hari 1 x/hari
2. Waktu : Pagi / sore / malam Pagi, sore Pagi
b. Oral Hygiene
1. Frekuensi : ….. x/hari 3 x/hari 1 x/hari
2. Waktu : Pagi / siang / setelah makan Pagi, sore, Pagi
setelehan makan
c. Cuci rambut
1. Frekuensi : ….. x/minggu 3 x/hari 1-2 x/hari
4. Pola Istirahat dan Tidur :
 a. Lama tidur siang : ….. jam / hari ± 2 jam / hari ± 3-4 jam/hari
b. Lama tidur malam : ….. jam / hari 8 jam/hari 8 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan :
a. Waktu bekerja : pagi / siang / malam Pagi Tidak ada
b. Olahraga : ( ) Ya, ( ) Tidak Ya Tidak ada
c. Jenis olahraga Jalan santai Tidak ada
d. Frekuensi olahraga : …… x/minggu 1 x/minggu Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Nyeri saat
(pergerakan tubuh / mandi / mengenakan bergerak
pakaian / sesak setelah beraktifitas, dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak
1. Frekuensi : Tidak Tidak
2. Jumlah : Tidak Tidak
3. Lama pemakaian : Tidak Tidak
b. Minuman keras / NABZA : Ya / Tidak
1. Frekuensi : Tidak Tidak
2. Jumlah : Tidak Tidak
3. Lama pemakaian : Tidak Tidak

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 63 kg, (Sebelum sakit: 63 kg)
2) Tinggi badan : 175 cm
3) Keadaan umum : ( − ) Ringan, ( √ ) Sedang, ( − ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak,
( − ) Ya, Lokasi :
5) Pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh) : 20,58

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( √ ) Simetri, ( − ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( √ ) Normal, ( − ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal, ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( √ ) Merah Muda, (− ) Anemis, (−) Sangat Merah
5) Kornea : ( √ ) Normal, (−) Keruh / Berkabut
(− ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (−) Ikterik, ( √ ) Anikterik
7) Pupil : ( √ ) Isokor, (−) Anisokor, (−) Midriasis
(−)Miosis
8) Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan, (−) Juling Keluar,
(−) Juling ke dalam, (−)Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√ ) Baik, (−)Kabur,
(−)Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak, (−), Jenis
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : +/+
c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√ ) Normal, (−)Tidak, Kanan / kiri
2) Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : bersih
3) Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal, (−)Kemerahan
(−)Bengkak, (−)Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga: ( √ ) Tidak, (−)Ada :
(−) Darah, nanah dll.
 5) Perasaan penuh di telinga : (−) Ya, (√ ) Tidak
6) Tinnitus : (−) Ya, (√ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran: (√ ) Normal, (−) Kurang,
(−) Tuli, kanan / kiri :
8) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak, (−) Ya :
9) Pemakaian alat bantu : (−) Ya, ( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara : (√ ) Normal, (−) Tidak :

(−) Aphasia, (−) Aphonia,
(−) Dysartria, (−)Dysphasia,
(−) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√ ) Bersih, ( - ) Ada sumbatan :
2) Pernafasan : ( √ ) Tidak Sesak, ( - ) Sesak :
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( - ) Ya, ( √ ) Tidak
4) Frekuensi : 19 x/menit
5) Irama : ( √ ) Teratur, ( - ) Tidak Teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)
7) Kedalaman : ( √ ) Dalam, ( - ) Dangkal
8) Batuk : ( √ ) Tidak, ( - ) Ya (Produktif / Tidak)
9) Sputum : (√ ) Tidak, ( - ) Ya (Putih / kuning / hijau)
10) Konsistensi : ( - ) Kental, ( - ) Encer
11) Terdapat darah : ( - ) Ya, (√ ) Tidak
12) Palpasi dada : fokal fremitus teraba normal, pergerakan dada simetris
13) Perkusi dada : sonor
14) Suara nafas : (√ ) Vesikuler, ( - ) Ronkhi
( - ) Wheezing, ( - ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( - ) Ya, (√ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√ ) Tidak, ( - ) Ya :

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 96 x/meni : Irama : ( √ ) Teratur, ( - ) Tidak Teratur
Denyut : ( - ) Lemah, (√ ) Kuat
b) Tekanan darah : 160/90 mm/hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( - ) Ya, (√ ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya, ( √ ) Tidak
d) Temperatur kulit : (√ ) Hangat, ( - ) Dingin
e) Warna kulit : (√ ) Pucat, ( ) Cyanosis, ( ) Kemerahan
f) Pengisisan kapiler : <3 detik
g) Edema : ( - ) Ya: (√ ) Tidak
( - ) Tungkai atas, ( - ) Tungkai bawah,
( - ) Periorbital, ( - ) Muka,
( - ) Skrotalis, ( - ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 96 x/menit
b) Irama : (√ ) Teratur, ( - ) Tidak Teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur, ( - ) Gallop
h) Sakit dada : ( - ) Ya, (√ ) Tidak
1) Timbulnya : ( - ) Saat aktivitas, ( - ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( - ) Seperti ditusuk-tusuk,
 ( - ) Seperti terbakar,
( - ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : Tidak ada

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (√ ) Tidak, ( - ) Ya
2) Perdarahan: ( √ ) Tidak, ( - ) Ya :
( - ) Ptechie, ( - ) Purpura, ( - ) Mimisan,
( - ) Perdarahan gusi, ( - ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2) Tingkat kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( - ) Apatis,
( - ) Somnolent, ( - ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E:4 ,M:6 ,V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√ ) Tidak, ( - ) Ya :
( - ) Muntah proyektil,
( - ) Nyeri Kepala hebat,
( - ) Pupil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( - ) Kejang, ( - ) Pelo,
( - ) Mulut mencong, ( - ) Disorientasi,
( - ) Polineuritis / kesemutan,
( - ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri /
atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( √ ) Normal, ( - ) Tidak
b) Refleks Patologis : ( √) Tidak, ( - ) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( - ) Caries, (√ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( - ) Ya, ( √ ) Tidak
3) Stomatitis : ( - ) Ya, ( √) Tidak
4) Lidah kotor : ( - ) Ya, ( √) Tidak
5) Salifa : ( √ ) Normal, ( - ) Abnormal
6) Muntah : ( √ ) Tidak, ( - ) Ya :
a) Isi : ( - ) Makanan, ( - ) Cairan, ( - ) Darah
b) Warna : ( - ) Sesuai warna makanan, ( - ) Kehijauan,
( - ) Coklat, ( - ) Kuning, ( - ) Hitam
c) Frekuensi : x/hari
d) Jumlah : ml
7) Nyeri daerah perut : ( - ) Ya : , (√ ) Tidak
8) Skala nyeri : Tidak ada
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk, ( - ) Melilit,
( - ) Cramp, ( - ) Panas,
( - ) Setempat, ( - ) Meyebar,
( - ) Berpindah-pindah, ( - ) Kanan atas,
( - ) Kanan bawah, ( - ) Kiri atas, ( - ) Kiri bawah

10) Bising usus : 6

11) Diare : (√ ) Tidak, ( - ) Ya :
a) Lamanya : , Frekuensi : x/hari
 b) Wara feses : ( - ) kuning, ( - ) putih seperti air cucian beras
( √ ) coklat, ( - ) hitam, ( - ) dempul
c) Konsistensi feses : ( √ ) setengah padat, ( - ) cair, ( - ) berdarah,
( - ) terdapat lendir, ( - ) tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( √ ) Tidak, ( - ) Ya :
Lamanya : hari
13) Hepar : ( - ) Teraba, (√ ) Tak teraba
14) Abdomen : ( √ ) Lembek, ( - ) Kembung, ( - ) Acites,
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin :
Pembesaran kelenjar tiroid
Nafas berbau keton
Luka gangrene
Kondisi Luka
: (√ ) Tidak, ( - ) Ya,
( - ) Exoptalmus, ( - ) Tremos,
( - ) Diaporesis
: ( - ) Ya, (√ ) Tidak,
( - ) Poliuri, ( - ) Polidipsia, ( - ) Poliphagi
: ( √ ) Tidak, ( - ) Ya, Lokasi :
: Tidak ada

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : 3075 -1745 = 1330 ml/24 jam
1) Intake : 3075 ml 24 jam
Uraikan : infus : 1500 ml + inj 75 ml oral: 1500 ml
2) Output : 1745 ml/24 jam
Uraikan : iwl : 945ml output urine : 800 ml
Perubahan pola kemih: ( - ) Retensi, ( - ) Urgency, ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias, ( - ) Nocturia,
( - ) Inkontinensia, ( - ) Anuria
B.A.K : Warna: ( √ ) Kuning jernih, ( - ) kuning kental/coklat
( - ) Merah, ( - ) Putih
Distensi / ketegangan kandung kemih : ( - ) Ya, (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( - ) Ya, ( √ ) Tidak
Skala nyeri : tidak ada

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( √ ) Elastis, ( - ) Tidak Elastis
Temperature kulit : ( √ ) Hangat, ( - ) Dingin
Warna klit : ( √ ) Pucat, ( - ) Sianosis, ( - ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik, ( - ) Lesi, ( - ) Ulkus
( √ ) Luka, Lokasi : pangkal paha kiri
( √) Insisi operasi, Lokasi : pangkal paha kiri
Kondisi : ada rembesan, luka terbalut elastis perban
( - ) Gatal-gatal, ( - ) Memar / lebam
( - ) Kelainan pigmen,
( - ) Luka bakar, Grade , ( - )Prosentase
( - ) Dekubitus, Lokasi :
Kelainan kulit : (√ ) Tidak, ( - ) Ya, Jenis :
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik tidak ada tanda plebitis
Keadaan rambut :
− Tekstur : ( √ ) Baik, ( - ) Tidak, ( - ) Alopesia
− Kebersihan : ( √) Ya, ( - ) Tidak :

m. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya, ( - ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : (√ ) Ya, ( - ) Tidak
Fraktur : ( √ ) Ya, ( - ) Tidak
Lokasi : pangkal paha sebelah kiri
Kondisi : fraktur tertutup, telah di lakukan operasi,
luka dibalut elasti perban
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur, ( - ) Bengkak,
( - ) Lain-lain, sebutkan :
Kelainan struktur tulang belakang : ( - ) Skoliosis, ( - ) Lordosis,
( - ) Kiposis
Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik, ( - ) Hipotoni,
( - ) Hipertoni, ( - ) Atoni

5555 5555
2222 5555
Kekuatan otot :

Data tambahan (Pemahaman tentang penyakit) : klien mengatakan ia paham

tulang pangkal paha kirinya terbentur karena terjatuh sehingga mengalami patah
tulang tertutup sehingga harus dilakuka operasi pemasangan pen pada tulang
pangkal paha

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi, dll)
 Radiologi Femur Kiri
− Tampak terpasang prothese THR
− Tidak tampak loosening
− Kedudukan tulag baik
− Tidak tampak pembentukan spur
 Lab Hematologi Lengkap
Hasil Nilai Normal

Hemoglbin 10.1 g/dl 13.0-18.0

Hematocrit 29 % 40-52

Eritrosit 3.5 juta 4.3-6.0

Leukosit 10510 4800-10800

Trombosit 199000 150000-40000

MCV 85 80-96

MCH 29 27-32

MCHC 34 g/dl 32-36

RDW 13.10% 11.5-14.5

6. Penatalaksanaan ( Terapi / pengobatan termasuk diet) :

Intravena :
 Ketorolac 20 mg 3x1 (analgetik)
 Omeprazole 40 mg 3x1 (anti mual)
 Ceftriaxon 1 gr (antibiotic)
 Garamycin 80 mg 2x1 (antibiotic)
 DATA FOKUS

NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF

02 TTV : 02 Klien mengatakan terasa sangat

Juli TD : 160/90 mmhg
2019 N : 89 x/menit
S : 36.8 oC
RR : 19 x/menit
Klien tampak menahan sakit
Klien tampak mengeran kesakitan
saat bergerak
Klien belum bisa bergerak
Klien selalu memegangi pahanya
sebelah kiri
Luka operasi di balut dengan kasa
steril
Balutan luka basah karena
terdapat rembesan berwarna
kuning
Klien tampak sudah bisa duduk
dengan menggantungkna kaki di
pinggir Kasur
Terdapat luka operasi pada
pangkal paha sebelah kiri
Leukosit 10510
Fraktur komplit cum controctium
di collum os femur kiri dengan
pergeseran fragmen distal fraktur
ke superolateral dan soft tissue
swelling
Tampak terpasang prothese THR
dari fossa acetabulum kiri hingga
diafisi proksimal os femur kiri
Juli nyeri pada area pangkal paha sebelah
2019 kiri
Klien mengatakan nyeri bertambah
saat klien mencoba bergerak
Klien mengatakan telah dilakukan
operasi 2 hari yang lalu
Klien mengatakan terakhir balutan
diganti kemarin
Klien mengatakan terasa tidak
nyaman karena balutan lembab
Klien mengatakan sudah mulai
latihan bergerak
Klien mengatakan sudah mulai bisa
menggeser pinggang untuk duduk
Klien mengatakan nyeri terasa
seperti tertimpa benda berat dan
kadnag seperti tertusuk
Klien mengatakan skala nyeri 5
Klien mengatakan segala kebutuhan
dibantu oleh keluarga
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : Tn. R / 77 thn
No. Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS:
− Klien mengatakan terasa
sangat nyeri pada area
pangkal paha sebelah kiri
− Klien mengatakan nyeri
bertambah saat klien
mencoba bergerak
− Klien mengatakan nyeri
terasa seperti tertimpa
benda berat dan kadnag
seperti tertusuk
− Klien mengatakan skala
nyeri 5
− Klien mengatakan telah
dilakukan operasi 2 hari
yang lalu
DO: Nyeri akut Agen pencedera fisik
− TTV : Tindakan infasif
TD : 160/90 mmhg Operasi bipolar
N : 89 x/menit hemiarthoplasty
S : 36.8 oC
RR : 19 x/menit
− Klien tampak menahan
sakit
− Klien tampak mengeran
kesakitan saat bergerak
− Klien selalu memegangi
pahanya sebelah kiri
− Terdapat luka operasi
pada pangkal paha
sebelah kiri

2. DS:
− Klien mengatakan nyeri
bertambah saat klien
mencoba bergerak
− Klien mengatakan sudah
mulai latihan bergerak
− Klien mengatakan sudah
mulai bisa menggeser
pinggang untuk duduk
− Klien mengatakan segala
kebutuhan dibantu oleh Gangguan mobilitas fisik Gangguan
keluarga muskuloskeletal,
DO: kerusakan integritas
− Klien tampak mengeran struktur tulang,
kesakitan saat bergerak penurunan kekuatan otot.
− Klien belum bisa
bergerak
− Klien tampak sudah bisa
duduk dengan
menggantungkna kaki di
 pinggir Kasur
− Tampak terpasang
prothese THR dari fossa
acetabulum kiri hingga
diafisi proksimal os
femur kiri
3. DS:
− Klien mengatakan telah
dilakukan operasi 2 hari
yang lalu
− Klien mengatakan
terakhir balutan diganti
kemarin Resiko infeksi Adanya luka insisi
− Klien mengatakan terasa pembedahan
tidak nyaman karena
balutan lembab
DO:
− Terdapat luka operasi
pada pangkal paha
sebelah kiri
− Luka operasi di balut
dengan kasa steril
− Balutan luka basah
karena terdapat rembesan
berwarna kuning
− Leukosit 10510
− Tampak terpasang
prothese THR dari fossa
acetabulum kiri hingga
diafisi proksimal os
femur kiri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Tn. R / 77 tahun

No. Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. MASALAH / TGL. TGL. NAMA

DIAGNOSA DITEMUKAN TERATAS JELAS
I
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fiisk 02 Juli 2019
(tindakan infasif operasi bipolar
hemiartoplasty)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 02 Juli 2019
dengan gangguan muskuloskeletal,
kerusakan integritas struktur tulang,
penurunan kekuatan otot.

3. Resiko infeksi b.d adanya luka insisi 02 Juli 2019

pembedahan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun

Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

RASIONAL
1. 02 Juli Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama: Manajemen Nyeri
2019 pencedera fisik keperawatan selama 3x24 a. Observasi:
(tindakan infasif jam maka tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kulitas , intervensi nyeri
operasi bipolar menurun dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
hemiartoplasty) hasil:  Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
a. Keluhan nyeri  Monitor TTV
menurun b. Terapeutik
b. Meringis menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
c. Gelisah menurun  kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
d. TTV membaik  fasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, ketorolac 30 mg 3x1 melalui intravena
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun

Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

2. 02 Juli Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi
2019 fisik berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan gangguan jam maka mobilitas fisik
muskuloskeletal,
meningkat. Dengan keriteria
hasil:
kerusakan integritas a. Pergerakan
struktur tulang,
ekstremitas meningkat
penurunan kekuatan
otot. b. Kekuatan otot
meningkat
c. Rentang gerak (ROM)
meningkat
d. Klien mengatakan
tidak ada kaku sendi
RASIONAL
Intervensi utama : Dukungan ambulasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan rom dan ambulasi dini
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun

Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

RASIONAL
3. 02 Juli Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama : Pencegahan infeksi
2019 adanya luka insisi keperawatan selama 3x24 a. Observasi
pembedahan jam maka tingkat infeksi  Monitor tanda & gejala infeksi
menurun  Monitor hasil laboratorium : leukosit
KRITERIA HASIL : b. Terapeutik
a. Tidak ada  Lakukan perawatan luka dengan antibiotic sufratul, sebelumnya dibilas dengan
kemerahan, nyeri, NaCl 0,9 % dan dibalut dengan kasa steril
serta kemerahan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan klien
pada luka  Pertahankan teknik aseptic pada klien
b. Klien menunjukan c. Edukasi
kemampuan untuk  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
mencegah timbulnya  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
infeksi d. Kolaborasi
c. Jumlah leukosit  Kolaborasi pemberian antibiotic
dalam batas normal 1. Ceftriaxone 1 gr 2x1
(4800-10800/ uL) 2. Garamycin 80 mg 2x1
d. Suhu dalam batas
normal (36.5-37.5oC)
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL

02 Juli
2019
08.00 Dx 1 Tindakan:
− Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
kulitas , intervensi nyeri
− Mengidentifikasi skala nyeri
− Monitor TTV
Hasil:
− Klien mengatakan terasa sangat nyeri pada area
pangkal paha sebelah kiri
− Klien mengatakan nyeri bertambah saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpa benda
berat dan kadnag seperti tertusuk
− Klien mengatakan skala nyeri 5
− Klien mengatakan telah dilakukan operasi 2 hari yang
lalu
− TTV :
TD : 160/90 mmhg
N : 89 x/menit
S : 36.8 oC
RR : 19 x/menit
− Klien tampak menahan sakit
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
− Klien selalu memegangi pahanya sebelah kiri
− Terdapat luka operasi pada pangkal paha sebelah kiri
08.30 Dx 2 Tidakan :
Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Mengientifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Hasil :
− Klien mengatakan nyeri bertambah saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan sudah mulai latihan bergerak
− Klien mengatakan sudah mulai bisa menggeser
pinggang untuk duduk
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
 − Klien belum bisa bergerak
− Klien tampak sudah bisa duduk dengan
menggantungkna kaki di pinggir Kasur
− Tampak terpasang prothese THR dari fossa acetabulum
kiri hingga diafisi proksimal os femur kiri
08.40 Dx 3 Tindakan:
− Memonitor tanda & gejala infeksi
− Memonitor hasil laboratorium : leukosit
− Mengajarkan cara cuci tangan pada klien dan keluarga

Hasil:
− Klien mengatakan telah dilakukan operasi 2 hari yang
lalu
− Klien mengatakan terakhir balutan diganti kemarin
− Klien mengatakan terasa tidak nyaman karena balutan
lembab
− Terdapat luka operasi pada pangkal paha sebelah kiri
− Luka operasi di balut dengan kasa steril
− Balutan luka basah karena terdapat rembesan berwarna
kuning
− Leukosit 10510 u/L
− Tampak terpasang prothese THR dari fossa acetabulum
kiri hingga diafisi proksimal os femur kiri
09.10 Dx 3 Tindakan :
− Melakukan perawatan luka dengan antibiotic sufratul,
sebelumnya dibilas dengan NaCl 0,9 % dan dibalut dengan
kasa steril
Hasil:

− Klien mengatakan sudah nyaman karena balutan sudah

di ganti
− Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti bengkak,
kemerahan dan perdarahan pada luka
− Luka terpasang kassa steril
12.10 Dx 1 Tindakan :
Dx 3 − Memberikan ketorolac 30 mg 3x1 melalui intravena
− Memberikan Ceftriaxone 1 gr 2x1 melalui intravena
− Memberikan Garamycin 80 mg 2x1
Hasil:
− Klien mengatakan setelah obat masuk nyeri berangsur
angsur menghilang tapi kadang akan timbul lagi
− Obat ketorolac, ceftriaxone, dan garamycin sudah
masuk melalui parentral
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING

Dx 1 02 Juli S:
2019 − Klien mengatakan terasa sangat nyeri pada area
pangkal paha sebelah kiri
− Klien mengatakan nyeri bertambah saat klien
mencoba bergerak
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat dan kadnag seperti tertusuk
− Klien mengatakan skala nyeri 5
− Klien mengatakan telah dilakukan operasi 2 hari
yang lalu
− Klien mengatakan setelah obat masuk nyeri
berangsur angsur menghilang tapi kadang akan
timbul lagi
O:
− TTV :
TD : 160/90 mmhg
N : 89 x/menit
S : 36.8 oC
RR : 19 x/menit
− Klien tampak menahan sakit
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
− Klien selalu memegangi pahanya sebelah kiri
− Terdapat luka operasi pada pangkal paha sebelah
kiri
− Obat ketorolac sudah masuk melalui parentral
A : Tujuan belum teratasi, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx 2 S:
− Klien mengatakan nyeri bertambah saat klien
mencoba bergerak
− Klien mengatakan sudah mulai latihan bergerak
− Klien mengatakan sudah mulai bisa menggeser
pinggang untuk duduk
O:
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
− Klien belum bisa bergerak
− Klien tampak sudah bisa duduk dengan
menggantungkna kaki di pinggir Kasur
 − Tampak terpasang prothese THR dari fossa
acetabulum kiri hingga diafisi proksimal os femur
kiri
A : Tujuan belum teratasi, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx 3 S:
− Klien mengatakan telah dilakukan operasi 2 hari
yang lalu
− Klien mengatakan terakhir balutan diganti kemarin
− Klien mengatakan terasa tidak nyaman karena
balutan lembab
− Klien mengatakan sudah nyaman karena balutan
sudah di ganti
− Klien mengatakan setelah obat masuk nyeri
berangsur angsur menghilang tapi kadang akan
timbul lagi
O:
− Terdapat luka operasi pada pangkal paha sebelah
kiri
− Luka operasi di balut dengan kasa steril
− Balutan luka basah karena terdapat rembesan
berwarna kuning
− Leukosit 10510 u/L
− Tampak terpasang prothese THR dari fossa
acetabulum kiri hingga diafisi proksimal os femur
kiri
− Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti bengkak,
kemerahan dan perdarahan pada luka
− Luka terpasang kassa steril
− Obat ceftriaxone, dan garamycin sudah masuk
melalui parentral

A : Tujuan belum teratasi, masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL

03 Juli
2019
08.00 Dx 1 Tindakan :
− Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi kulitas , intervensi nyeri
− Mengidentifikasi skala nyeri
− Monitor TTV
− Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasi:
− Klien mengatakan nyeri sudah berkurang pada
area pangkal paha sebelah kiri
− Klien mengatakan masih nyeri saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat
− Klien mengatakan skala nyeri 4
− Klien mengatakan sudah tahu cara meredakan
nyeri dengan cara menarik nafas kemudian di
buang perlahan
− TTV :
TD : 150/90 mmhg
N : 88 x/menit
S : 36.4 oC
RR : 19 x/menit
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
− Klien selalu memegangi pahanya sebelah kiri
− Klien bisa melakukan nafas dalam
09.00 Dx 2 Tindakan:
− Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
− Menganjurkan melakukan ambulasi dini
− Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
 Hasil :
− Klien mengatakan sudah mulai latihan bergerak
semenjak kemarin
− Klien mengatakan masih nyeri saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan masih takut karena sakit pada
kaki jika bergerak, tapi klien akan sering latihan
agar bisa kembali berjalan
− Klien mengatakan senang sudah bisa berjalan
meskipun masih tertatih tatih dan di bantu perawat
− Klien tampak sesekali mengerang kesakitan saat
bergerak
− Klien tampak sudah bisa berjalan sedikit demi
sedikit
− Klien tampak paham dengan penjelasan perawat
11.00 Dx 3 Tindakan :
− Memonitor tanda dan gejala infeksi
− Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil :
− Klien mengatakan badan tidak terasa demam
− Klien mengatakan tidak merasa ada
pembengkakan pada luka
− Klien mengatakan paham apa saja tanda dan gejala
infeksi
− Luka klien tampak terbalut rapi
− Tidak terdapat rembesan pada kassa yang
terpasang di atas luka
− Suhu klien 36.4oC
12.20 Dx 1 Tindakan :
Dx 3 − Memberikan ketorolac 30 mg 3x1 melalui
intravena
− Memberikan Ceftriaxone 1 gr 2x1 melalui
intravena
− Memberikan Garamycin 80 mg 2x1
Hasil :
− Obat ketorolac, ceftriaxone, dan garamycin sudah
masuk melalui parentral
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING

Dx 1 03 Juli S:
2019 − Klien mengatakan nyeri sudah berkurang pada area
pangkal paha sebelah kiri
− Klien mengatakan masih nyeri saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat
− Klien mengatakan skala nyeri 4
− Klien mengatakan sudah tahu cara meredakan nyeri
dengan cara menarik nafas kemudian di buang
perlahan
O:
− TTV :
TD : 150/90 mmhg
N : 88 x/menit
S : 36.4 oC
RR : 19 x/menit
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien tampak mengeran kesakitan saat bergerak
− Klien selalu memegangi pahanya sebelah kiri
− Klien bisa melakukan nafas dalam
A : Tujuan teratasi sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx 2 S:
− Klien mengatakan sudah mulai latihan bergerak
semenjak kemarin
− Klien mengatakan masih takut karena sakit pada
kaki jika bergerak, tapi klien akan sering latihan
agar bisa kembali berjalan
− Klien mengatakan masih nyeri saat klien mencoba
bergerak
− Klien mengatakan senang sudah bisa berjalan
meskipun masih tertatih tatih dan di bantu perawat
O:
− Klien tampak mengerang kesakitan saat bergerak
− Klien tampak sudah bisa berjalan sedikit demi
sedikit
 − Klien tampak paham dengan penjelasan perawat
A : Tujuan teratasi sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx 3 S:
− Klien mengatakan badan tidak terasa demam
− Klien mengatakan tidak merasa ada pembengkakan
pada luka
− Klien mengatakan paham apa saja tanda dan gejala
infeksi
O:
− Luka klien tampak terbalut rapi
− Tidak terdapat rembesan pada kassa yang terpasang
di atas luka
− Suhu klien 36.4oC
A : Tujuan tertasi, masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL

04 Juli
2019
15.00 Dx 1 Tindakan :
− Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi kulitas , intervensi nyeri
− Mengidentifikasi skala nyeri
− Monitor TTV
Hasil :
− Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
− Klien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba ketik
bergerak terlalu aktif
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk
jarum
− Klien mengatakan skala nyeri 3
− TTV :
TD : 150/90 mmhg
N : 89 x/menit
S : 36.6 oC
RR : 20 x/menit
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien sesekali memegang paha ketika nyeri timbul
15.15 Dx 2 Tindakan :
− Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
− Mengnjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan di rumah
Hasil :
− Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
− Klien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba ketika
bergerak terlalu aktif
− Klien mengatakan akan mencoba latihan berjalan
di rumah
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien sesekali memegangi paha ketika nyeri
 timbul
15.25 Dx 3 Tindakan :
− Melakukan perawatan luka dengan antibiotic
sufratul, sebelumnya dibilas dengan NaCl 0,9 % dan
dibalut dengan kasa steril
− Mengudukasi klien dan keluarga cara mengecek
luka dan tanda infeksi
Hasil:

− Klien mengatakan sudah nyaman karena balutan

sudah di ganti
− Klien dan keluarga mengatakan paham bagaimana
cara mengecek luka
− Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui
tanda dan gejala infeksi
− Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti bengkak,
kemerahan dan perdarahan pada luka
− Balutan sudah digantu dengan kassa steril
− Klien dan keluarga tampak paham mengenai
bagaimana cara mengecek luka
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : Tn. R / 77 tahun
Kamar / Ruang : 406/ Ruang Lantai 4 Bedah

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING

Dx 1 04 Juli S:
2019 − Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
− Klien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba ketik
bergerak terlalu aktif
− Klien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk
jarum
− Klien mengatakan skala nyeri 3
O:
− TTV :
TD : 150/90 mmhg
N : 89 x/menit
S : 36.6 oC
RR : 20 x/menit
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien sesekali memegang paha ketika nyeri timbul
A : Tujuan teratasi, Masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan di rumah
Dx 2 S:
− Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
− Klien mengatakan nyeri muncul tiba-tiba ketika
bergerak terlalu aktif
− Klien mengatakan akan mencoba latihan berjalan di
rumah
O:
− Klien tampak sesekali meringis
− Klien sesekali memegangi paha ketika nyeri timbul
A : Tujuan teratasi, Masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan di rumah
Dx 3 S:
− Klien mengatakan sudah nyaman karena balutan
sudah di ganti
− Klien dan keluarga mengatakan paham bagaimana
cara mengecek luka
− Klien dan keluarga mengatakan sudah mengetahui
tanda dan gejala infeksi
O:

− Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti bengkak,

kemerahan dan perdarahan pada luka
− Balutan sudah digantu dengan kassa steril
− Klien dan keluarga tampak paham mengenai
bagaimana cara mengecek luka
A : Tujuan teratasi, Masalah teratasi
P : Intervensi di lanjutkan di rumah