SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARTONO

Nik : 3303072908850001

Pekerjaan : Wiraswasta

ALAMAT : Dusun I RT 012 RW 005 Desa Sumingkir Kec. Kutasari Kab.Purbalingga.

Menyatakan bahwa saya akan memecah sertifikat tanah atas nama SOETARJO
MANIS yang berkedudukan di wailayah RT 012 RW 005 Desa Sumingkir Kec. Kutasari Kab.
Purbalingga. Sertifikat tersebut akan saya pecah menjadi 2, atas nama :

1. HARTONO, sesuai yang tertera di SPPT nomor 005-0030 atas nama Hartono
dengan luas 1048 m.
2. TUNIRAH, sesuai yang tertera di SPPT nomor 005-0031 atas nama Tunirah dengan
luas 564 m.

Sedangkan beban biaya pemecahan di tanggung oleh saudara HARTONO dan biaya
mutasi sertifikat tanahnya di tanggung oleh masing2 yang mau mengajukan mutasi
sertifikat tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat bersama tanpa pengaruh atau dipengaruhi,
tanpa paksaan dari siapapun juga dan kami Fihak ke I dan Fihak II bersedia dituntut
secara hukum apabila di kemudian hari ternyata kami fihak ke I maupun Fihak ke II
menyalahi atau mengingkari pernyataan ini.

Sumingkir 16 Mei 2020

Yang menyatakan

Fihak ke II Fihak ke I

TUNIRAH HARTONO

Saksi-Saksi

1. (Nurkharis Kadus I)
2. (Sarpin ketua Rt 12)