YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

AS
Y A YE D I R A N
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

K A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri

A
R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

FORM PENILAIAN KELAIKAN ETIK

HUMAN RESEARCH

Judul Proposal : PENGARUH REBUSAN TEMULAWAK TERHADAP

PENINGKATAN NAFSU MAKAN PADA ANAK USIA 1-5
TAHUN DI POSYANDU BALITA DUSUN NGADE 1 DESA
GOGODESO KECAMATAN KANIGORO BLITAR
Ketua Peneliti : Lutvia Nuraeni
Prodi : Sarjana Keperawatan

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1. Adanya pemberian penjelasan kepada responden
2. Apakah menimbulkan efek samping?
3. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan?
4. Apakah bertentangan dengan norma dan adat?
5. Apakah menimbulkan kerugian?
6. Apakah memberikan manfaat kepada subyek?
7. Apakah ada keterangan cara pemeriksaan kesehatan?
8. Apakah ada hak untuk undur diri?
9. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan data?
Apabila penelitian menggunakan subyek orang sakit :
10. Apakah ada dokter yang bertanggung jawab ?
11. Apakah penelitian menggunakan intervensi invasiv (enteral dan
parenteral)?, bila ya, maka lampirkan surat pernyataan
kesediaaan dari Dokter yang bertanggung jawab.
Apabila penelitian mengambil specimen :
12. Apakah ada keterangan tentang cara dan frekuensi pengambilan
spesimen?
Apabila menggunakan intervensi khusus yang memerlukan keahlian :
13. Apakah ada surat keterangan dari tenaga ahli/expert.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ……………………………….

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik

Kediri, 2020