LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH :
CUN FARIYANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN
DI RUANG MAWAR RSUD UNW
Nama Mahasiswa : Cun Fariyanti
NIM :-
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. M
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Bangsa : Indonesia
Alamat : Semarang
Diagnosa medis :-
Tanggal masuk RS : 20 November 2020
Tanggal pengkajian : 20 November 2020
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 20 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
3. Keluhan Utama Klien
Pasien mengeluh nyeri sambil mengatakan kapan anaknya lahir,nyeri menjalar ke
perut,pinggang dan punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di ruang bersalin dengan diantar oleh suami dan keluarganya. Pasien mengatakan
kehamilan kali ini adalah kehamilan yang pertama. Pasien mengeluh nyeri sambil mengatakan
kapan anaknya lahir,nyeri menjalar keperut, pinggang dan punggung bagian bawah.. TD :
110/70 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, t: 36,6 0C, TFU 42 cm, punggung kanan,
presentasi kepala, DJJ 130 x/menit, divergen, telah masuk miso yang kedua pada pukul 09.00.
5. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
6. Genogram Beserta Riwayat Penyakit

: Laki-laki :Garis tinggal serumah

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki-laki meninggal : Garis perkawinan

: Pasien

7. Data Umum Kesehatan

Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan sebelum hamil : 55 Kg
Berat badan selama hamil : 67 Kg
Masalah kesehatan khusus : pasien mengatakan tidak memiliki masalah khusus
Buang air besar : pasien mengatakan buang air besar 1 kali dalam sehari
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
 Buang air kecil : pasien mengatakan buang air kecil sering
Frekuensi : kurang lebih 6-7 kali setiap hari
Warna : kuning khas air kencing
Kebiasaan tidur : kurang lebih 7-8 jam serhari namun sering tidak nyaman
dan sering terbangun dimalam hari
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
seperti tekanan darah tinggi, diabetes mellitus
b. Riwayat kesehatan klien :
- Kebiasaan individu : pasien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi
alkohol, jarang olahraga
- Riwayat kesehatan lalu : pasien mengatakan belum pernah di rawat dirumah sakit
sebelumnya
- Riwayat KB : pasien mengatakan tidak menggunakan KB
9. Riwayat Obstetri dan Gynekologi
a. Status Obstetri
G1P0A0H0
b. Riwayat menstruasi
- Usia menarche : 14 tahun
- Siklus menstruasi : normal 28 hari
- Disminore : pasien mengatakan sering disminore
- Lama menstruasi : 7 hari
- Periode menstruasi : setiap akhir bulan
c. Riwayat perkawinan
- Menikah berapa kali : 1 kali
- Usia menikah : 20 tahun
- Lama perkawinan : 1 bulan
- Permasalahan dalam kehidupan seksual : pasien mengatakan tidak memiliki masalah
seksual
 d. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Cara lahir PB/BB Jenis Keadaan Usia Penolong
ke kelamin lahir sekarang
- - - - - - -

e. Kehamilan sekarang
HPHT : 13 Februari 2020
TP / HPL : 20 November 2020
Keluhan selama hamil :-
Obat-obatan yang dikonsumsi : tidak ada
Dukungan keluarga : baik
10. Pengkajian Pola Fungsi
a. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, apabila ada anggota keluarganya yang sakit
selalu di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Persepsi terhadap pola bernapas
Sebelum : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Sesudah : pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas , pasien tampak terengah-
engah RR : 20x/menit
c. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Sebelum: pasien mengatakan biasa minum air putih 7-8 gelas/hari
Sesudah: pasien mengatakan minum air putih hangat 1 gelas hari, pasien terpasang infus
RL di tangan sebelah kiri.
d. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum: pasien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk.
Sesudah: pasein belum makan sejak masuk ke ruang persalinan
e. Pola eliminasi BAB dan BAK
Sebelum: pasien mengatakan BAB 1kali di pagi hari dan BAK 6-7kali/hari dengan
konsistensi cair, kuning, bau khas amonik
Sesudah : pasien mengatakan belum BAB, namun perut terasa mulas ssperti ingin BAB
dan BAK 2 kali dengan konsistensi cair, kuning, bau khas amonik
 f. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum: pasien mengatakan biasanya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga, dari
memasak, mencuci baju, memberihkan rumah, dan mengikuti agenda rutinitas bersama
ibu-ibu satu RT.
Sesudah: pasien mengatakan aktivitas sebagai ibu rumah tangga sementara di gantikan
dan aktifitas selama di rumah sakit dibantu oleh keluarga
g. Pola istirahat dan tidur
Sebelum: pasien mengatakan biasanya tidur 8jam/hari
Sesudah: pasien belum tidur mulai dari masuk ruang persalinan
h. Pola peran berhubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai istri dan ibu rumah tangga. Hubungan antara
keluarga dan tetangga baik dan tidak ada masalah.
i. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, pasien dirumah selalu mengerjakan sholat 5 waktu.
j. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut.
Pengkajian nyeri:
P: kontraksi uterus
Q: nyeri seperti teriris
R: nyeri menjalar ke perut ,pinggang dan punggung bagian bawah
T: setiap 10menit
k. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan belum mengetahui perawatan post partus spontan
l. Kebutuhan personal hygiene
Pasien mengatakan personal hygien dibantu oleh suami dan keluarga
m. Kebutuhan pemenuhan ADL
Pasien dalam pemenuhan ADL ada beberapa yang dibantu. Seperti ke kamar mandi,
ganti pakaian
11. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : Komposmentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Semi koma/ Koma
Glascow Coma Scale (GCS) : E 4 M 5 V 6 = 15
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 ˚C
a. Kepala dan leher
Bentuk kepala mesosepal simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka , peneybaran
rambut merawat, warna rambuut hitam.
b. Mata
Mata simetris anatra kanan dan kiri , ukuran pupil normal 2mm, sclera putih,
konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal, lapang pandang baik.
c. Hidung
Hidung tampak simetris antara lubang kanan dan kiri, tidak tampak adanya secret, tidak
ada lesi, fungsi penciuman normal tidak ada nyeri tekan, tak tampak sinusitis.
d. Mulut
Bibir tampak kering, pucat , tidak ada sariwan, tak tampak caries gigi.
e. Telinga
Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran
baik
f. Jantung
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Letak IC tidak bergeser, IC pada SIC V setelah mediallinea midklavikularis
sinistra
P : Redup kesan tidak melebar
A : Interval normal, reguler S1 dan S2 normal tidak ada bunyi tambahan S3
g. Paru-paru
I : Pengembangan dada simetris tidak ada luka, tidak ada edema
P : Taktil fremitus teraba kuat antara kedua lapang paru sama, Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler
 h. Payudara
Tampak bersih, nipple tampak menonjol, tidak tampak pembengkakan, adanya
pigmentasi areola, keluaran ASI belum tampak.
i. Abdomen
I : Warna kulit abdomen sawo matang, tidak ada lesi atau luka pada abdomen
A : Bising usus 20 / menit, DJJ : 130 x/menit
P : - Leopold I : TFU 42 cm pada fundus teraba lunak, (bokong).
- Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian
kecil janin
- Leopold III : bagian terbawah teraba kepala
- Leopold IV : Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP, divergen.
P : terdengar bunyi timpani
j. Genetalia
Kondisi perinium menonjol, vaginal discharge
k. Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, gerakan aktif kekuatatn otot baik kanan dan kiri, CRT < 3
detik
Bawah : tidak ada edema, tidak terdapat varises

12. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil dan saran Nilai Normal Analisi

b. Pemeriksaan diagnostic
c. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan dan Kandungan Fungsi dan
Farmakodinamik

13. Proses Keperawatan Per kala

a. KALA I
Pengkajian :
Pasien mengeluh nyeri
DJJ : 130 x/menit
TFU : 42 Cm
Usia Kehamilan : 40 minggu
His : 3 x 10’ x 35”, ketuban masih utuh
Hasil VT : data v/v t.a.k portio lunak
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 82 x/menit, RR : 20 x/menit, temp : 36,6°C
a) Analisa Data
No. Hari/Tang Data Fokus Kemungkinan Masalah
gal Penyebab Keperawatan
1. 20 DS : Kontraksi (HIS) Nyeri
November Pasien mengatakan persalinan
2020 mengeluh mulas-mulas Kala 1 fase laten
(lama 8-10 jam)
dan nyeri menjalar ke
perut , pinggang dan
Pembukaan serviks
punggung bagian bawah (1-3 cm)
DO : Dilatasi serviks
Ibu tampak meringis,
menahan nyeri dan Menekan saraf sekitar
memgang perutnya
Pelepasan mediator
DJJ : 130 x/m nyeri
TFU : 42 Cm
Usia Kehamilan : 40 Nyeri akut
minggu
His : 4 x 10’ x 45”,
ketuban masih utuh
Hasil VT : data v/v t.a.k
portio lunak

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

 1. Nyeri Persalinan b/d ekspresi wajah nyeri (Domain12, kelas 1, kode diagnosis
00256, NANDA)
c) Rencana Keperawatan
No DX Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
1 20 November Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) PO
asuhan keperawatan 1. Lakukan
2020
selama kala 1 x 12 jam pengkajian nyeri
diharapkan nyeri pasien secara
dapat berkurang dengan komprehensif
kriteria hasil : (PQRST),
Kontrol Nyeri (1605) observasi tanda
 Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu 2. Gunakan teknik
menggunakan tehnik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk
mengurangi nyeri, mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri
 Melaporkan bahwa 3. Ajarkan tentang
nyeri berkurang dengan teknik non
menggunakan farmakologi
manajemen nyeri (relaksasi nafas
 Mampu mengenali dalam)
nyeri (skala, intensitas, 4. Bantu pasien dan
frekuensi dan tanda keluarga untuk
nyeri) mencari dan
 Menyatakan rasa menemukan
nyaman setelah nyeri dukungan
berkurang 5. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

2. 20 November Setelah dilakukan asuhan Pengurangan

keperawatan selama kala 1 Kecemasan (5820)
2020
diharapkan cemas pasien 1. Jelaskan semua
dapat berkurang dengan prosedur dan apa
kriteria hasil : yang dirasakan
Tingkat kecemasan (1211) selama prosedur
 Klien mampu 2. Gunakan
 mengidentifikasi dan pendekatan yang
mengungkapkan gejala menenangkan
cemas. 3. Temani pasien
 Mengidentifikasi, untuk memberikan
mengungkapkan dan keamanan dan
menunjukkan tehnik mengurangi takut
untuk mengontol 4. Dorong keluarga
cemas. untuk menemani
 Vital sign dalam batas klien
normal. 5. Dorong pasien
 Postur tubuh, ekspresi untuk
wajah, bahasa tubuh mengungkapkan
dan tingkat aktivfitas perasaan,
menunjukkan ketakutan, persepsi
berkurangnya 6. Instruksikan pasien
kecemasan. menggunakan
teknik relaksasi

d) Implementasi Keperawatan
No DX Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
1. 20 November - Mengkaji nyeri Ds :
dan pemantauan
2020 Pasien mengatakan
kontraksi uterus
mengeluh nyeri menjalar
ke perut , pinggang dan
punggung bagian bawah
Do :
His : 4 x 10’ x 45”,
Ibu tampak meringis,
menahan nyeri
- Menganjurkan Ds :
nafas dalam
Pasien mengatakan dapat
mengatur nafas dan
sedikit mengurangi nyeri
Do :
Pasien tampak tenang,
mempraktekkan nafas
dalam
 Ds :
- Melakukan
Pasien bersedia
penegcekan tanda-
tanda vital dilakukan tindakan
-
Do :
Tekanan Darah : 120/70
mmHg
HR : 80x/m, RR : 20x/m,
temp : 36,3°C
DJJ : 146x/m
2 20 November - Mengkaji tingkat Ds :
kecemasn pasien
2020 Pasien menanyakan
kapan segera lahir
bayinya
Do :
Pasien tampak cemas dan
tegang dalam skala
normal
Tekanan Darah : 110/70
mmHg
HR : 82x/m, RR : 20x/m,
temp : 36,6°C
- Memberikan Ds :
informasi status
Pasien dapat memahami
kesehatan pasien
bahwa cemas merupakan
hal wajar saat persalinan
Do :
Pasien tampaklebih
tenang,
- Menganjurkan
Ds :
keluarga
memberikan suport Keluarga memahami dan
dengan menemani
akan memenami pasien.
pasien
 Do :
Tampak keluarga
disamping pasien dan
memberikan suport

e) Evaluasi
No DX Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
Tanggal, jam
1 20 November S : Pasien mengatakan mengeluh nyeri menjalar ke
2020 perut , pinggang dan punggung bagian bawah,
O : Ibu tampak meringis, menahan nyeri
DJJ : 130 x/m
TFU : 42 Cm
Usia Kehamilan : 40 minggu
His : 4 x 10’ x 45”, ketuban masih utuh
Hasil VT : data v/v t.a.k portio lunak
A : Nyeri persalinan
P: Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam sampai
pembukaan lengkap
2 20 November S : pasien selalu menanyakan kapaan bayinya lahir
2020 O : pasien tampak cemas dan tegang dalam skala
normal
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
HR : 80x/m, RR : 20x/m, temp : 36,3°C
A : Ansietas
P : berikan informasi status kesehatan
Anjurkan keluarga mendampingidan memberikan
suport

b. KALA II
Pengkajian :
Pembukaan telah lengkap, keluar lender darah
His : 4 x 10’ x 45”, terdapat dorongan meneran
Perineum menonjol, vulva membuka, tampak kepala bayi 3-4 cm di jalan lahir.
Lamanya persalinan: 15 menit
a) Analisa Data
No. Hari/Tangga Data Fokus Kemungkinan Masalah
l Penyebab Keperawatan
1 20 DS : Kontraksi uterus Nyeri
November Pasien mengatakan Persalinan
2020 mulas-mulas HIS kuat dan cepat
dannyeri menjalar ke
perut , pinggang dan Menekan otot
punggung bagian panggul
bawah
DO : Menekan vena cava
-Ibu tampak meringis interior
dan mengerang
-Pembukaan telah Nyeri akut
lengkap, keluar
lender darah
-His : 4 x 10’ x 45”,
terdapat dorongan
meneran
-Perineum menonjol,
vulva membuka,
-Tampak kepala bayi
3-4 cm di jalan lahir

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Persalinan b/d kontraksi uterus (Domain12, kelas 1, kode diagnosis
00256, NANDA)
c) Rencana Keperawatan
No DX Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
1 20 November Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) PO
asuhan keperawatan 1. Lakukan
2020
selama kala 1 x 12 jam pengkajian nyeri
diharapkan nyeri pasien secara
dapat berkurang dengan komprehensif
kriteria hasil : (PQRST),
Kontrol Nyeri (1605) observasi tanda
 Mampu mengontrol nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu 2. Gunakan teknik
menggunakan tehnik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk
mengurangi nyeri, mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri
 Melaporkan bahwa 3. Ajarkan tentang
nyeri berkurang dengan teknik non
menggunakan farmakologi
manajemen nyeri (relaksasi nafas
 Mampu mengenali dalam)
nyeri (skala, intensitas, 4. Bantu pasien dan
frekuensi dan tanda keluarga untuk
nyeri) mencari dan
 Menyatakan rasa menemukan
nyaman setelah nyeri dukungan
berkurang 5. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

d) Implementasi Keperawatan
No DX Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
1 20 November - Mengkaji nyeri Ds:
dan kemajuan
2020 Pasien mengatakan nyeri
persalinan serta
kontraksi uterus menjalar ke perut ,
pinggang dan punggung
bagian bawah
Do :
 -Ibu tampak meringis dan
mengerang
-Pembukaan telah lengkap,
keluar lender darah
-His : 4 x 10’ x 45”,
terdapat dorongan
meneran
-Perineum menonjol,
vulva membuka,
-Tampak kepala bayi 3-4
cm di jalan lahir
Ds : pasien mengikuti
- Menganjurkan
klien mengejan anjuran sesuai arahan
saat kontraksi
Do :
Pasien tampak mengejan
dan tampak meringis
- Melalukan proses Ds :
persalinan sesuai
Pasien dapat mengikuti
standar APN
arahan
Do :
Telah lahir bayi laki-laki,

e) Evaluasi
No DX Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
Tanggal, jam
20 November S : Pasien mengatakan nyeri menjalar ke perut ,
2020 pinggang dan punggung bagian bawah
O:
-Ibu tampak meringis dan mengerang
-Pembukaan telah lengkap, keluar lender darah
-His : 4 x 10’ x 45”, terdapat dorongan meneran
-Perineum menonjol, vulva membuka,
 -Tampak kepala bayi 3-4 cm di jalan lahir
A : Nyeri Persalinan
P : lanjutkan intervensi lanjut ke Kala 3

c. KALA III
Pengkajian:
placenta lepas 5 menit setelah bayi lahir,
perdarahan : 200cc
Karakteristik plasenta: plasenta lahir utuh, lengkap
Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
Bibir tampak kering
TD: 110/90 mmHg
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit
S: 36 ˚C
Analisa Data
No. Hari/Tangga Data Fokus Kemungkinan Masalah
l Penyebab Keperawatan
1 20 DS : - Dilatasi jaringan Resiko
November DO : serviks Perdarahan
2020 Pasien tampak lebih
rileks setelah bayi Perobekan
lahir pembuluuh darah
Perdarahan : ± 200cc kapiler
Placenta lahir setelah
5 menit Resiko perdarahan

a) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perdarahan b/d komplikasi pasca partum (Domain 11 kelas 2 kode
diagnosis 00206, NANDA )
b) Rencana Keperawatan
No DX Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
1 20 November Setelah dilakukan asuhan Pencegahan
keperawatan selama kala 3 Perdarahan
2020
diharapkan tidak ada 1. Monitor ketat
perdarahan dengan kriteria tanda-tanda
hasil : perdarahan
Status sirkulasi (0401) 2. Monitor tanda-
 Tekanan darah dalam tanda vital
batas normal sistol dan 3. Catat nilai Hb dan
diastole HT sebelum dan
 Tidak ada perdarahan sesudah terjadìnya
pervagina perdarahan
 Tidak ada distensi 4. Pertahankan bed
abdominal rest selama
 Hemoglobin dan perdarahan aktif
hematrokrit dalam batas 5. Monitor lokhea
normal 6.  Lindungi pasien
 Tidak ada hematuria dari trauma yang
dan hematemesis dapat
menyebabkan
perdarahan
7. Lakukan manual
pressure (tekanan)
pada area
perdarahan
8. Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas

c) Implementasi Keperawatan
No DX Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
1. 20 November - Memberikan Ds :
2020 oksitosin 10 IM Do :
Ibu tampak bahagia
melihat bayinya telah
lahir.
Telah masuk oksitosin
10u
- Melakukan Ds:
masasage ringan Do :
pada bagian fundus Pasien tampak meneran
 dan lahir placenta
- Memeriksa fundus Ds :
uteri untuk Do :
memastikan Kehamilan tunggal
kehamilan tunggal
atau ganda
- Memantau tanda Ds :
dan gejala Do :
kehilangan cairan Pasien tampak lemah
berlebihan atau berkeringat,
syok Perdarahan : ±200cc
- Memonitor TTV Ds:
Do :
TD : 110/80 mmHg, HR:
80 x/menit, RR: 18
x/menit, t: 36 oC

d) Evaluasi
No DX Hari/ Perkembangan Pasien Ttd
Tanggal, jam
1 20 November S : -
2020 O:
Ibu tampak bahagia melihat bayinya telah lahir
tampak meneran dan lahir placenta
Pasien lemah berkeringat,
Perdarahan : ±200cc
TD : 110/90 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 18
x/menit, t: 36 oC
A : resiko Perdarahan
P : lakukan pengkajian 4T, lanjut ke kala 4
d. KALA IV
Kala IV :
Perdarahan : 200cc
TFU : 1 jbpst
TD : 110/70 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 20 x/menit, t: 36,6 0C
a) Analisa Data
No. Hari/Tang Data Fokus Kemungkinan Masalah
gal Penyebab Keperawatan
1. 20 DS : - Robekan jalan lahir Resiko Infeksi
November DO :
2020 Bekas jahitan tampak Diskontunitas
berwarna merah, belum jaringan
kering, lochea berwarna
merah tua, Terbukanya port
Perdarahan ±200c entry kuman

Resiko infeksi
2 20 DS : Reflek meneran Kelelahan
November DO :
2020 TD : 110/90 mmHg, HR: Usaha meneran
80 x/menit, RR: 18
x/menit, t: 36 oC Energy menurun
Pasien tampak lelah,
berkeringat dan lemas Kelelahan

b) Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Infeksi b/d prosedur invasif ( Domain 11 kelas 1 kode diagnosis 000004)
2. Keletihan b/d peningkatan kelelahan fisik (Domain 3 kelas 3 kode
diagnosis 00093)
c) Rencana Keperawatan
No DX Hari/Tanggal NOC NIC Ttd
1 20 November Setelah dilakukan asuhan Perawatan post-partum PO
keperawatan selama kala 4 (6480)
2020
diharapkan tidak 1. Pantau TTV
ditemukan adanya tanda 2. Monitor lochea
infeksi dengan kriteria terkait dengan
hasil :
warna, jumlah, bau,
Status maternal post-
dan adaya
partum (2511)
gumpalan
 Tekanan Darah 3. Minta pasien
 Tinggi Fundus Uterie mengosongkan
 Jumlah lokia kandung kemih
 Warna lokia 4. Ajarkan pasien
 Penyembuhan perawatan
perinueum perineum
 Penyembuhan insisi 5. Berikan analgesik
 Perdarahan di vagina Kontrol Infeksi (6540)
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai 
3. Batasi pengunjung
bila perlu
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan
saat berkunjung
dan setelah
berkunjung
meninggalkan
pasien
5. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
6. Ajarkan cara
menghindari
infeksi
2. 20 November Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
keperawatan selama kala 4 (0180)
2020
diharapkan kelelahan 1. Observasi adanya
dapat teratasi dengan pembatasan klien
kriteria hasil : dalam melakukan
 tingkat kelelahan (0007) aktivitas
 Memverbalisasi 2. Kaji adanya faktor
peningkatan energi dan yang menyebabkan
merasa lebih baik kelelahan
 Kecemasan menurun 3. Monitor nutrisi dan
 Istirahat cukup sumber energi
 Menjelaskan yang adekuat
penggunaan energi 4. Monitor pasien
untuk mengatasi akan adanya
kelelahan kelelahan fisik dan
 Kwalitas hidup emosi secara
meningkat berlebihan
 Mempertahankan 5. Monitor respon
kemampuan untuk kardiovaskuler
berkonsentrasi terhadap aktivitas
6. Dukung pasien dan
keluarga untuk
mengungkapkan
perasaan,
berhubungan
dengan perubahan
hidup yang
disebabkan
keletihan

d) Implementasi Keperawatan
No DX Hari/Tanggal Tindakan Respon dan Hasil Ttd
1 dan 2 20 November - Membersihkan Ds : -
daerah perineum
2020 Do :
- Melakukan
massage pada Perineum tampak lebih
fundus uteri
bersih, placenta telah
keluar dan ketuban
- Mengevaluasi
Ds :
jumlah perdarahan
yang terjadi Do :
( hasil : 200 cc )
Perdarahan ±200cc
- Memeriksa tanda –
tanda vital ,
Ds:
memonitor lochea
terkait dengan Do :
warna, jumlah,
TD : 110/90 mmHg, HR:
bau, dan adaya
 gumpalan 80 x/menit, RR: 18
x/menit, t: 36 oC
- Memeriksa tinggi
fundus uteri Lochea berwaran merah
tua, TFU : 1 jbpst
- mengajarkan
pasien perawatan
Ds : pasien dan keluarga
perineum
- memberikan tetes mengetahui cara merawat
mata dan vit K
perineum
-
Do :

e) Evaluasi
No DX Hari/ Tanggal Perkembangan Pasien Ttd
1 dan 2 20 November S :
2020 O:
Bekas jahitan tampak berwarna merah, belum
kering, lochea berwarna merah tua,
Perdarahan ±200c,
TFU : 1 Jbpst,
Placenta dan kantung kteuban telah keluar
Tekanan darah : 110/90 mmHg, HR: 80 x/menit,
RR: 18 x/menit, t: 36 oC
Pasien tampak lelah, berkeringat dan lemas
A : Resiko Infeksi, Keletihan
P : Manajemen energy, ajarkan perawatan perinum,
monitor ttv dan perdarahan tiap 2 jam

14. LAPORAN PERSALINAN / SYAIR PERSALINAN

Jam masuk VK : 09.00 Tanggal : 20 November 2020

Tgl/jam Keterangan
20 S: pasien mengeluh mulas-mulas nyeri nyeri menjalar ke perut ,pinggang dan
November202 punggung bagian bawah
1
 O: status generalis dalam batas normal
status obstetri :
 TFU : 42cm, PUKI, Presentasi kepala
 DJJ : 130 x/menit, kuat, teratur
 His : 4x10x45 detik, kuat, relaksasi baik
 Periksa dalam : pembukaan lengkap, portio lunak, ketuban utuh, tidak
ada penusupam, terdapat dorongan meneran, perinium menonjol,
pengeluaran lendir darah, vulva membuka,tampak kepala bayi 3-4 cm
di jalan lahir
A:
 Janin hidup, presentasi kepala
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Pecahkan ketuban, warna jernih, bau khas
Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya his, kepala turrun menurut jalan lahir,
sehingga tampak di vulva, tampak perinium menonjol, tipis.

13.10 Beturut-turut lahir : dahi, mulut, dagu dan kepala. Kepala mengadakan putaran
paksi luar. Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang. Kemudian dilahirkan trochentert depan, belakang,
bokong, dan seluruh kaki lahir. Lahir bayi laki-laki secara spontan dengan A/S
9/10, BB=3300 gram PB=50 cm, LK=33 cm,LD = 31 cm , LP = 30 cm,
meconium (-), miksi (+), tetes mata (+), vit K(+), anus(+), cacat (-), laserasi
jalan lahir (-)
13.15 Lahir plasenta :
Spontan, lengkap
Berat 3300 gram
Ukuran 20x22x3 cm
Panjang tali pusar 40 cm
Perdarahan ± 200 ml