DAFTAR PENILAIAN TINDAKAN

ROM

MAHASISWA : ………………………………… TANGGAL : ……………………………..

NIM : ………………………………… TEMPAT : …………………………….

Langkah – langkah tindakan ROM

Keterangan
No PROSEDUR
Ya Tidak
PRA INTERAKSI
1 Mencuci tangan
Siapkan alat (mitela, spalk, perban, kasa lipat steril, kasa
2
gulung, plester)
ORIENTASI
1 Ucapkan salam Perkenalan
2 Menjelaskan tujuan kedatangan
3 Menjelaskan prosedur tindakan
4 Menanyakan persetujuan/kesiapan klien
FASE KERJA
1 Mencuci tangan
2 Menggunakan handscon
3 Memposisikan klien
ROM
Kepala
4
Fleksi, Ekstensi, Fleksi lateral, Rotasi lateral, Hiperekstensi
(ROM Aktif)
Bahu
5 Fleksi,Ekstensi,Hiperektensi, Abduksi, Adduksi, Rotasi internal
Rotasi eksternal, Sirkumduksi
Siku
6
Fleksi , Ekstensi
Pergelangan lengan bawah
Supinasi,Pronasi
7
Pergelangan tangan
Fleksi, Ekstensi, Abduksi, adduksi
Jari tangan
8 Fleksi, Ekstensi, Hiperekstensi, Abduksi, Adduksi, Oposisi,
Sirkumduksi
Paha/Panggul
9 Fleksi , Ekstensi, Hiperekstensi, Abduksi, Adduksi, Rotasi
internal ,Rotasi eksternal,
Lutut
10
Fleksi, Ekstensi
Pergelangan kaki
11
Dorsi fleksi, Plantar fleksi
12 Jari kaki
 Fleksi, Ekstensi, Abduksi, adduksi
Telapak Kaki (ROM Aktif)
13
Inversi, Eversi
TERMINASI
1 Evaluasi respon
2 Pelaporan hasil
3 Kontrak waktu
4 Cuci tangan
5 Dokumentasi
NILAI
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :