REKAP KP4 / SEKOLAH / KELOMPOK

NAMA SEKOLAH / KELOMPOK : SMK NEGERI 1 MATUR

TAHUN ANGGARAN : 2013/2014

STATUS ANAK
TANGGAL
JENIS AK
NO NAMA GURU/PEGAWAI NIP GOL. NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN NAMA ANAK TANGGAL LAHIR SEKOLAH/KULIAH KET
KELAMIN MENINGGAL AT
LAHIR PERKAWINAN
/ CERAI AA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Drs. Ahyadi L 196405191989031005 IV a Arlina 25-10-1966 24-09-1988 - RT Riskanti Palba 29-12-1989 ak Kuliah
Ira Restica Palba 04-03-1992 ak Kuliah
2 Ferry, S.Pd L 196602091989031003 IV/a Mildawati, S.Pd 20-05-1966 09-08-1991 - PNS Geiska Mutiara 19-06-1992 ak Kuliah
Ghadiza Nabila Hanum 28-12-1994 ak Kuliah
3 Ramadhan, S.Pd L 196309121990031006 IV/a Hj. Desri Ernawati, S.Pd 01-12-1963 18-01-1993 - PNS M.Fikri Ramadhan 30-11-2000 ak Pelajar
Mustika Annisa Rasyid 18-05-2007 ak Pelajar
4 Syamsumir, S.Pd L 197005221997031002 IV/a Ratna Juita 09-08-1971 31-10-1995 - PNS Agit Miranda Wasilah 09-05-1997 ak Pelajar
Gading Miranda Wasilah 06-01-2002 ak Pelajar
5 Wartiti Erfita P 196209071985012002 IV/a Yunaidi, S.Pd, M.Pd 05-06-1962 18-01-1993 - PNS Alvendo Wahyu Aranski 24-12-1990 ak Mahasiswa
Novalina Annisa Yudistira 04-11-1993 ak Mahasiswa
6 Sofni, S.Pd P 195908061982022001 IV/a Asmal 27-10-1957 31-03-1996 - Wiraswasta Hasnur Fadli 19-04-1997 ak Pelajar
Sastri Hidayana 03-02-1999 ak Pelajar
7 Farida, S.Pd P 19720414 200801 2 002 III/c - - - - - - - - -
8 Eskhayati Nur Fadillah, S.PdT P 19830811 200901 2 006 III/b Syaiful Efendi 1978 09-11-2008 - Swasta Nadhifa Syakira Efendi 04-11-2009 ak -
Nabil Hazrat Efendi 14-12-2011 ak -
9 Rahmi Saddiyah, S.Pd P 198605252009012003 III/b Rudi Nasution,A.Md 30-09-1985 31-12-2010 - Swasta Rafif Hanan Marwan 10-10-2011 ak -
10 Yuriko Rahma, S.Pd P 198003132010012016 III/a Sanatul Hidayat 01-01-1980 30-12-2011 - Wiraswasta - - - -
11 Sapta Tri Putra, S.PdI L 198007112010011016 III/a Leni Mulia Sari 16-04-1986 10-10-2008 - Guru Sa'id Musthofa Al-Khawash 02-11-2009 ak -
12 Fatma Erika, S.Pd P 198310312010012012 III/a Hendri 16-04-1982 28-06-2013 - Swasta -
13 Erik Suzan, S.Pd L 198311202010011018 III/a Lidia Amni, A.Md 25-03-1984 11-07-2008 - RT Farldan Alfikr Erik 08-07-2009 ak -
14 Lisna, S.Kom P 198605182010012012 III/a Rahmat Afandi 15-05-1984 23-09-2010 - Wiraswasta Raidul Annadif 30-08-2011 ak -
15 Witria Anita, S.Pd P 198506302010012021 III/a Gusrizal 15-08-1977 23-05-2012 - Swasta Habimase Wizal 09-04-2013 ak -
16 Ririn Feriola, S.Pd p 198511192010012030 III/a Ganto Veri 27-06-1983 14-01-2011 - Pedagang Rafarrdhan Athalla 27-10-2011 ak -
17 Sri Rahmadani, S.Pd P 198505252011012009 III/a Irmaideni 20-05-1981 06-12-2013 - Swasta -
18 Lusi Afriyanti, S.Pd p 198612202011012009 III/a - - - - - - - -
19 Edra Melfia, A.Md P 196911052012122001 II/c Yedi 10-01-1965 03-11-2000 - Swasta Nisa Elfia 22-01-2002 ak -
Gilang Harvens 07-07-2004 ak
20 A Untung L 196004231990031003 III/b Suryati 1960 04-09-1980 - RT Resti Vitriyani 23-03-1993 ak
Tresia Oktaviani 30-10-1994 ak
-

Matur, 18 Desember 2013

KEPALA SEKOLAH

DRS. AHYADI
NIP.19640519 198903 1 005
1. Cukup Jelas
2. Cukup Jelas
3. Cukup Jelas
4. Cukup Jelas
5. Cukup Jelas
6. Nama Istri/ Suami adalah istri/suami yang masuk dalam daftar gaji
7. Cukup Jelas
8. Tanggal perkawinan harus sesuai dengan akte nikah
9. Cukup Jelas
10. Cukup Jelas
11. Nama anak harus sesuai dalam daftar gaji
12. Tanggal lahir sesuai akte kelahiran
13. Status anak yaitu Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA)
14. Cukup Jelas
15. Cukup Jelas
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ririn Feriola, S.Pd NIP. 19851119 201001 2 030

2. Tempat / Tgl. Lahir : Pasir, 19 November 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/III b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 7 Th 10 Bln Masa kerja tambahan - Th - Bln Masa kerja keseluruhan 7 Th 10 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jorong Cibuak Ameh Pasia Kec. Ampek Angkek Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Ririn Feriola, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Ganto Veri 27-06-1983 14-01-2011 Pedagang 5,000,000 Suami

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 4 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Ririn Feriola, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19851119 201001 2 030
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Yuriko Rahma, S.Pd NIP. 19800313 201001 2 016

2. Tempat / Tgl. Lahir : Padang Lua, 13 Maret 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/III b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 7 Th 10 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 7 Th 10 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Komplek Pakan Tangah Jorong Padang Lua II, Nagari Padang Lua Kec. Banuhampu

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Yuriko Rahma, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Sanatul Hidayat 01-01-1980 30-12-2011 Wiraswasta 1,500,000 Suami

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 31 Oktober 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Yuriko Rahma, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19800313 201001 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Syofni, S.Pd NIP. 19590806 198202 2001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Parit Panjang, 06 Agustus 1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 28 Th 8 Bln Masa kerja tambahan 5 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 33 Th 8 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,475,700
13. Alamat / Tempat Tinggal : Parit panjang Kecamatan Matur Kabupaten Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Syofni, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Asmal 27-10-1957 31-03-1996 Wiraswasta 500,000 Suami

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Syofni, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19590806 198202 2001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Lusi Afriyanti, S.Pd NIP. 19861220 201101 2 009

2. Tempat / Tgl. Lahir : Padang, 20 Desember 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1 III/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 4 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 4 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,724,400
13. Alamat / Tempat Tinggal : Komp.Villa Bukit Indah Bkol A 21 Kec Pauh Kel.Koto Luar Padang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Lusi Afriyanti, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Lusi Afriyanti, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19861220 201101 2 009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ramadhan, S.Pd NIP. 19630912 199003 1 006

2. Tempat / Tgl. Lahir : Muara Labuh, 12 September 1963
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 24 Th 7 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan Th Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,206,500
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Bundo Kanduang No. 1 Matur Kec. Matur Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Ramadhan, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Hj. Desri Ernawati, S.Pd 01-12-1963 18-01-1993 PNS 4,475,700

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 0 ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Ramadhan, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19630912 199003 1 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Wartiti Erfita NIP. 19620907 198501 2 002

2. Tempat / Tgl. Lahir : Padang Panjang, 07 September 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 30 Th 0 Bln Masa kerja tambahan - Th - Bln Masa kerja keseluruhan 30 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,616,600
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Puncak Lawang No. 12 Kec. Matur Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Wartiti Erfita

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Yunaidi, S.Pd,M.Pd 05 Juni 1962 18-03-1990 PNS

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Wartiti Erfita

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19620907 198501 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Drs. Ahyadi NIP. 19640519 198903 1 005

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tempilang Bangka, 19 Mei 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 26 Th 7 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 26 Th 7 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,339,000
13. Alamat / Tempat Tinggal : Tanjung Raya Maninjau

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Drs. Ahyadi

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Arlina 25 Oktober 1966 24 September 1988 Rumah Tangga

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan
 Drs. Ahyadi Drs. Ahyadi
NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19640519 198903 1 005

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ferry, S.Pd NIP. 19660209 198903 1 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Bukittinggi/ 09 Februari 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina IV/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian :
PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga :
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan :
24 Th 6 Bln Masa kerja tambahan 3 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 27 Th 6 Bln
12. Digaji Menurut :
Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,339,000
13. Alamat / Tempat Tinggal :
Perumahan Al-Fajri 1 Simpang Bukik, Jorong Kubang Duo Koto Panjang Nagari Bukik Batabuah
Kec. Canduang Agam
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Ferry, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Mildawati, S.Pd 20 Mei 1966 09 Agustus 1991 PNS 3,307,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 3 (tiga ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
 Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Ferry, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19660209 198903 1 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Rahmi Saddiyah, S.Pd NIP. 19860525 200901 2 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : P. Siantar/ 25 Mei 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata III/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 8 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 8 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 3,021,300
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jorong Andaleh Nagari III Balai Kec. Matur Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Rahmi Saddiyah, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Rudi Nasution, A.Md 30 September 1985 31 Desember 2010 Karyawan Swasta 4,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk
 Matur, 04 November 2017
Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Rahmi Saddiyah, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19860525 200901 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Farida, S.Pd NIP. 19720414 200801 2 002

2. Tempat / Tgl. Lahir : Andalas/ 14 April 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata /IIIc
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 12 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 12 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 3,214,700
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jorong Andaleh Nagari III Balai Kec. Matur Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Farida, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

- - - - - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk
 Matur, 04 November 2017
Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Farida, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19720414 200801 2 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : A. Untung NIP. 19600423 199003 1 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Pd. Tujuh/ 23 April 1960
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata/ IIIc
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 27 Th 0 Bln Masa kerja tambahan 6 Th 8 Bln Masa kerja keseluruhan 33 Th 8 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 3,994,000
13. Alamat / Tempat Tinggal : Guguak Sirabu No. 7 Nagari Matua Hilia

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: A. Untung

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Suryati Tahun 1960 04 September 1980 Rumah Tangga

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
 e. Jumlah anak seluruhnya: 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 4 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi A. Untung

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19600423 199003 1 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Lisna, S.Kom NIP. 19860518 201001 2 012

2. Tempat / Tgl. Lahir : Bukittinggi/ 18 Mei 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata III/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 7 Th 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 7 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,929,100
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Pendidikan No. 2C Tarok Dipo Bukittinggi

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Lisna, S.Kom

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Rahmat Afandi 15 mei 1984 23 September 2010 Wiraswasta 1,500,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
 penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Lisna, S.Kom

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19860518 201001 2 012

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Fatma Erika, S. Pd NIP. 19831031 201001 2 012

2. Tempat / Tgl. Lahir : Baso/ 31 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 6 Th 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 6 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jorong Baso, Kenagarian Tabek Panjang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Fatma Erika, S. Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)
1 Hendri 16 April 1982 28 Juni 2013 Karyawan Swasta 2,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Fatma Erika, S. Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19831031 201001 2 012

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Erik Suzan, S.Pd NIP. 19831120 201001 1 018

2. Tempat / Tgl. Lahir : Batagak/ 20 November 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 6 Th 0 Bln Masa kerja tambahan 0 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 6 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Raya KM 8 Bukittinggi-Padang Panjang Kab. Agam

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Erik Suzan, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan
 Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

Anisa Yolanda 9/25/1993 12-Oct-16 Wiraswasta 1,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Erik Suzan, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19831120 201001 1 018

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Sri Rahmadani, S.Pd NIP. 19850525 201101 2 009

2. Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Tanang/ 25 Mei 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata MudaTk.1/IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 6 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 6 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sentral Padang Lua No.309

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Sri Rahmadani, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
 b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Irmaideni 20 Mei 1981 06 Des 2013 Swasta 3,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Sri Rahmadani, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19850525 201101 2 009

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Syamsumir, S.Pd NIP. 19700522 1999703 1 002

2. Tempat / Tgl. Lahir : Koto Katik/ 22 Mei 1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina Tk.1/Ivb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 9 Th 3 Bln Masa kerja tambahan 10 Th 7 Bln Masa kerja keseluruhan 20 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 4,120,800
13. Alamat / Tempat Tinggal : Komplek SDN 1 Matur

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Syamsumir, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Ratna Juita 09 Agust 1971 31 Okt 1995 PNSD 3,500,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Syamsumir, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19700522 1999703 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Sapta Tri Putra, S.PdI NIP. 19800711 201001 1 016
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tampuk Cubadak/ 11 Juli 1980
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
11. Masa Kerja Golongan : 8 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 8 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,898,700
13. Alamat / Tempat Tinggal : Tangah Koto Nagari Ampang Gadang kec. IV Angkek

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Sapta Tri Putra, S.PdI

 a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Leni Mulia Sari 16 April 1986 10 Okt 2008 Guru 1,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 3 (tiga) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 21 Januari 2019

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Erizaldi,M.Pd Sapta Tri Putra, S.PdI

NIP. 19640101 199003 1 018 NIP. 19800711 201001 1 016

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Witria Anita, S.Pd NIP. 19850630 201001 2 021

2. Tempat / Tgl. Lahir : Pakan Sinayan/ 30 juni 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1/IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 6 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 6 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,810,200
13. Alamat / Tempat Tinggal : Aia Tabik Kamang Magek

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Witria Anita, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Gusrizal 15 Agust 1977 23 Mei 2012 Swasta -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Witria Anita, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19850630 201001 2 021

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Eskhayati Nur Fadillah, S.PdT NIP. 19830811 200901 2 006
2. Tempat / Tgl. Lahir : Surakarta/ 11 Agustus 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata III/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 8 Th 10 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 8 Th 10 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 3,021,300
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Mr. Assaat No.36B Bukittinggi

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Eskhayati Nur Fadillah, S.PdT

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

 ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Syaiful Efendi 1978 09 Nov 2008 Swasta -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 31 oktober 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Eskhayati Nur Fadillah, S.PdT

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19830811 200901 2 006

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Edra Melfia, A.Md NIP. 19691105 201212 2 001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Agam/ 05 November 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur /IIc
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 13 Th 9 Bln Masa kerja tambahan 1 Th 0 Bln Masa kerja keseluruhan 14 Th 9 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,559,900
13. Alamat / Tempat Tinggal : Jorong Guguk Koto Aur Kec. Tilatang Kamang Kab. Agam
 menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Edra Melfia, A.Md

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Yedi 10 Jan 1965 03 Nov 2000 Swasta 2,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Edra Melfia, A.Md

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19691105 201212 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Jondri, S.Pd NIP. 19760905 201408 1 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Pandam Gadang/ 05 September 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
 5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda/ IIa
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 11 Th 11 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 11 Th 11 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 1,771,760
13. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Jondri, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 04 November 2017

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Jondri, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19760905 201408 1 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ririn Feriola, S.Pd NIP. 19891119 201001 2 030

 2. Tempat / Tgl. Lahir : Pasir/ 19 November 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.1/ IIIb
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 5 Th 10 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 5 Th 10 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,613,800
13. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Ririn Feriola, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Ganto Veri 6/27/1983 14-Jan-11 Swasta

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 ( dua ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 28 September 2015

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Ririn Feriola, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19891119 201001 2 030

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Roslina, S.Pd NIP. 19730504 200312 2 003

2. Tempat / Tgl. Lahir : Padang Gelanggang/ 04 Mei 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata III/c
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 12 Th 1 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 12 Th 1 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 3,214,700
13. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Roslina, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Nursalman 2/22/1982 14-Sep-13 Swasta

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Roslina, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19730504 200312 2 003

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Dra. Misnawati NIP. 19671202 201408 2 001

2. Tempat / Tgl. Lahir : Agam/ 02 Desember 1967
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 10 Th 8 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 10 Th 8 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,224,880
13. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Dra. Misnawati

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Amrizal 1/8/1964 10-Jun-94 PNS 4,395,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 26 Maret 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Dra. Misnawati

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19671202 201408 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Lusi Afriyanti, S.Pd NIP. 19861220 201101 2 009

2. Tempat / Tgl. Lahir : Padang/ 20 Desember 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.1 III/b
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Jabatan Struktural : -
9. Jenis Kepegawaian : PNSD
10. Pada Instansi Dept. Lembaga : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Agam
11. Masa Kerja Golongan : 5 Th 0 Bln Masa kerja tambahan Th Bln Masa kerja keseluruhan 5 Th 0 Bln
12. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2 2,724,400
13. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: Lusi Afriyanti, S.Pd

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp Sebulan
……………………………………………………………………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan
…………………………………………………………………………………..
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama Isteri/Suami Kelahiran Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan ( umur ) Perkawinan Sebulan (Rp)

1 Ahmad Ridwan Shaleh 7/5/1990 6-Aug-16 Honorer 1,000,000

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: ( ) orang (yang menjadi tanggungan masuk dalam daftar gaji dan tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang seharusnya buk

Matur, 21 September 2016

Mengetahui:
Kepala
Yang bersangkutan

Drs. Ahyadi Lusi Afriyanti, S.Pd

NIP. 19640519 198903 1 005 NIP. 19861220 201101 2 009
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status Tidak Menda- LAHIR DARI PERKAWINAN
anak pat Tanggal 1) diangkat menurut
( ak )/ Belum 1. Beasis- meninggal a. putusan pengadilan
No. Nama ( at )/ Tanggal Pernah Bersekolah/ wa / dar- nya / dice- Negeri
Urut ( aa )/ Lahir Kawin Kuliah ma siswa Nama Ayah Nama Ibu raikannya b. hukum adopsi bagi
1) 2. Ikatan ayah / ibu keturunan Tionghoa
dinas 2)

1 Sa'id Musthofa Al-Khawash ak 02-11-2009 - Sekolah - Sapta Tri Putra, S.PdI Leni Mulia Sari
2 Faiz 'Azamul Haq ak 01-11-2014 - Belum Sekolah - Sapta Tri Putra, S.PdI Leni Mulia Sari
3 Ataniallahu Fadhaila ak 13-08-2018 - Belum Sekolah - Sapta Tri Putra, S.PdI Leni Mulia Sari

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji
Status Tidak Menda-
anak pat
( ak )/ Belum 1. Beasis-
No. Nama ( at )/ Tanggal Pernah Bersekolah/ wa / dar- Bekerja atau ti-
Keterangan
Urut ( aa )/ Lahir Kawin Kuliah ma siswa dak bekerja
1) 2. Ikatan
dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal atau diceraikan