Hemoroid: pembaruan pada manajemen

Steven R. Brown

Abstrak: Hemoroid umum terjadi, terjadi pada hingga seperempat dari

orang dewasa menurut beberapa perkiraan. Ada banyak intervensi
mengenai manajemennya, mulai dari terapi topikal dan medis hingga
terapi rawat jalan dan intervensi bedah yang bertujuan untuk memperbaiki
atau eliminasi. Mengingat sifat penyakitnya yang polisimptomatik, sulit
untuk menilai secara efektif pilihan terapi mana yang terbaik. Baru-baru ini
dikenal dengan teknik-teknik manajemen hemoroid yang baru, seperti
haemorrhoidopexy yang dijepit, eksisi Ligasure ™ dan ligasi arteri
hemoroid, bertujuan untuk mengurangi bahaya serta mempertahankan
atau meningkatkan keberhasilannya. Teknik-teknik baru ini secara
universal lebih mahal, dan kualitas data yang tersedia menunjukkan
bahwa biaya tambahan tidak selalu setara dengan hasil yang secara
umum lebih baik dibandingkan dengan intervensi tradisional yang lebih
lama, seperti ligasi rubber band dan eksisi hemoroidektomi. Apapun
intervensi yang dipilih sebagai terapi, secara jelas ini harus disesuaikan
dengan individu berdasarkan pilihan pasien, kenyamanan dan derajat
hemoroid.

Keywords: haemorrhoid, haemoroidektomi, ligasi rubber band , injeksi

sclerotherapy,ligasi arteri haemorrhoid

Pendahuluan

Hemoroid menunjukkan adanya perubahan patologis pada anus,

normalnya komponen anal canal membantu terkait retensi feses dan fine-
tuning dari kontinen anus. Perubahan patologis ini berupa ruptur jaringan
ikat pendukung di dalam anus, menghasilkan pelebaran dari pleksus
vaskular. Patogenesis hemoroid menjelaskan gejala yang terkait dengan
kondisi: perdarahan, pembengkakan dan prolaps, rembesan karena

1
gangguan fine tuning dari kontinensia dan iritasi kulit perianal. Gejala yang
lebih parah termasuk trombosis yang menyebabkan rasa sakit.

Hemoroid sering terjadi, mempengaruhi sebanyak 1 dari 4 populasi

menyebabkan komunitas yang signifikan dan membebani rumah sakit.
Lebih dari 20.000 prosedur hemoroid dilakukan di Inggris setiap tahun. 1

Pilihan terapi untuk hemoroid bervariasi; tetapi, masih banyak pilihan lain,
sampai saat ini yang belum baik. Meskipun kurangnya bukti ilmiah,
beberapa pilihan terapi ini telah bertahan dalam waktu uji klinis. Namun,
banyak pilihan baru yang dikenal sejak pergantian abad. Terdapat
dukungan terahadap penelitian terbaru untuk beberapa pilihan yang lebih
baru ini sebagai dasar bukti dari pembaruan manajemen.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk menjelaskan bukti terhadap intervensi
tradisional yang lebih baru dan menjelaskan kepada pembaca mengenai
algoritma untuk terapi modern pada penyakit ini.

Manajemen konservatif

Mengingat hemoroid merupakan kondisi paling umum terjadi, terapi lini

pertama berupa pencegahan dan terapi intervensi minimal terutama di
lingkungan masyarakat. Diet dan gaya hidup tidak diragukan lagi berperan
penting dalam terapi hemoroid. Makanan berserat dianggap mencegah
dan mengobati gejala hemoroid. Dibuktikan manfaat lainnya berasal dari
tujuh uji klinis meta-analisis yang menunjukkan bahwa suplemen berserat
dapat mengurangi gejala dan meminimalkan risiko perdarahan sekitar
50%2 tanpa memiliki efek prolaps. Selanjutnya disarankan untuk
memperbanyak minum, berolahraga secara teratur, hindari pemberian
obat yang dapat menyebabkan tegang dan konstipasi, meskipun buktinya
masih kurang.

Terapi obat

Sebuah industri besar telah berkembang seputar preparat krim dan

supositoria untuk mengobati hemoroid. Kombinasi steroid, anestesi,
antiseptik, dan krim barier ini mungkin efektif untuk sementara meredakan

2
gejala akut hemoroid. Pasien sering kembali ke obat ini jika gejalanya
kambuh, tidak menyadari bahwa gejala berfluktuasi dengan waktu dan
mungkin telah sembuh dengan kebersihan sederhana saja.

Tidak seperti obat yang dijual bebas ini, ada beberapa bukti untuk
efektivitas terapi venotonic. Obat flavonoid oral dapat mengendalikan
perdarahan akut.3 Obat tersebut meningkatkan tonus pembuluh darah,
mengurangi kapasitas vena, mengurangi permeabilitas kapiler,
memfasilitasi drainase limfatik dan memiliki efek anti-inflamasi. Sebuah
meta-analisis besar menunjukkan bahwa venotonik memiliki efek
menguntungkan yang signifikan pada perdarahan, pruritus, keputihan, dan
perbaikan gejala secara keseluruhan.4

Intervensi Rawat Jalan

Ligasi rubber band

Ada berbagai perawatan rawat jalan untuk hemoroid simptomatik. Di

Inggris dan banyak negara lain, rubber band ligation (RBL) adalah terapi
yang paling umum dilakukan.5 RBL menggunakan perangkat yang
memungkinkan karet gelang diaplikasikan pada masing-masing hemoroid
melalui sebuah proktoskop. Pita ini menyempitkan suplai darah yang
menyebabkan hemoroid menjadi iskemik sebelum menghilang sekitar 1-2
minggu kemudian. Fibrosis yang disebabkan mengurangi elemen prolaps
hemoroid yang mungkin terjadi. Meskipun mudah dilakukan, dan dengan
kurva pembelajaran yang pendek, perawatan harus diambil untuk
menempatkan band dengan benar untuk mengurangi potensi rasa sakit
yang berat.

Literatur tentang kemanjuran dan keamanan RBL bersifat substansial. 6

Tingkat kekambuhan yang dilaporkan luas (dari 11% hingga lebih dari
50%). Variabilitas ini mencerminkan definisi kekambuhan yang, derajat
hemoroid (lihat Tabel 1), jumlah episode pengobatan dan lamanya follow
up yang kurang. Pada banyak studi, kekambuhan sebesar > 30% dan
lebih mungkin terjadi dengan meningkatnya prolaps. Rekurensi dapat

3
diobati dengan penapisan ulang (re-banding) atau dengan intervensi
bedah.

Tabel 1. Derajat hemoroid berdasar klasifikasi Goligher

Grad Deskripsi
e
1 Hemoroid dengan perdarahan tapi belum terjadi
prolaps
2 Hemoroid dengan prolaps tapi dapat direduksi
secara spontan
3 Hemoroid dengan prolaps tapi dapat direduksi secara
manual
4 Hemoroid dengan prolaps tapi tidak bisa direduksi

Nyeri akut umum terjadi, meskipun seringkali hanya berlangsung

beberapa jam setelah prosedur. Pada 1% pasien yang menjalani RBL,
nyeri cukup berat untuk menjamin admisi. 7 Komplikasi lain termasuk
perdarahan dan gejala vaso-vagal. Jarang pendarahan yang cukup berat
sehingga memerlukan perawatan dan transfusi darah. Ada laporan sepsis
pelvis yang berat dengan beberapa kasus yang menyebabkan kematian. 6

Prosedur ini memenuhi beberapa kriteria untuk terapi rawat jalan yang
optimal. Ini tentu murah, cepat dan mudah dilakukan. Tampaknya juga
sangat aman di sebagian besar orang. Kemanjuran mungkin tidak setinggi
beberapa intervensi operasi tetapi membaik dengan prosedur berulang. 8
Gejala umum dari nyeri yang berlangsung singkat dapat dikurangi dengan
injeksi anestesi lokal.9

Skleroterapi Injeksi

Berbagai solusi sclerosant telah digunakan untuk menyuntikkan hemoroid.

Kemanjuran komparatif dari solusi ini belum jelas. Solusi yang kurang kuat
seperti fenol 5% dalam minyak almond lebih sering digunakan dan
mungkin memiliki risiko lebih rendah untuk nekrosis mukosa. Perawatan

4
 10
injeksi sederhana, aman dan cepat, tetapi tidak seefektif RBL. Modalitas
pengobatan ini harus disediakan untuk pasien di mana perdarahan adalah
gejala utama dan terapi konservatif belum memperbaiki gejala (dan
penyebab lain telah dikecualikan). Indikasi lain termasuk pasien dengan
risiko tinggi perdarahan sekunder (pasien dengan antikoagulan dan
11,12
pasien dengan sirosis lanjut) dan pasien yang imunokompromais.

Komplikasi termasuk perdarahan (baik langsung atau sekunder), nyeri

(yang dapat terlokalisasi atau jarang nyeri hati akibat injeksi porto-
sistemik), atau gejala prostat jika injeksi ditempatkan terlalu dalam. Injeksi
prostat dapat menyebabkan retensi urin (sering sembuh secara spontan),
epididimitis, prostatitis (timbul sebagai nyeri pada ejakulasi dan
10
hemospermia) dan bahkan abses prostat.

Koagulasi Inframerah

Koagulasi infra merah terdiri dari aplikasi langsung gelombang infra merah
ke pedikel hemoroid yang mengakibatkan nekrosis dan peluruhan
hemoroid. Diperlukan beberapa aplikasi pada hemoroid tetapi masing-
masing membutuhkan beberapa detik. Komplikasi dan kemanjuran mirip
dengan RBL dengan beberapa menunjukkan rasa sakit berkurang terkait
13-16
dengan volume yang lebih rendah dari nekrosis jaringan. Meskipun
alternatif potensial untuk RBL, peralatan itu mahal dan ada kurva
pembelajaran yang lebih panjang.

Terapi Lain

Terapi ablasi bipolar, arus searah, dan frekuensi radio

Penerapan diatermi bipolar watt rendah menghasilkan koagulasi jaringan.

Proses ini memakan waktu hingga 30 detik dan aplikasi multipel ke sisi
17
yang sama sering diperlukan. Komplikasi, termasuk nyeri, perdarahan
dan fisura, terjadi pada sekitar 10% pasien.

Terapi direct current telah meningkat menyerupai bentuk baru terapi

Ultroid, meskipun alasan tidak jelas untuk popularitasnya, selain
pemasaran yang agresif. Prosedur ini melibatkan penerapan probe ke

5
hemoroid cushion dan aplikasi arus searah rendah sekitar 10 menit per
hemoroid. Hasil yang terbaik setara dengan injeksi skleroterapi dan RBL,
tetapi dengan prosedur memakan waktu lebih lama.

Ablasi radiofrequency memotong dan membekukan jaringan hemoroid

menggunakan lebih sedikit daya (dan karenanya lebih sedikit suhu)
daripada peralatan listrik lainnya. Perbandingan dengan RBL
menunjukkan kemanjuran yang serupa dengan RBL dengan nyeri yang
lebih sedikit. 19 Lagi-lagi peralatan ini mahal dan prosedurnya belum
diterima secara universal.

Terapi kombinasi

Berbagai kombinasi terapi telah dijelaskan dan termasuk RBL dengan

skleroterapi injeksi atau koagulasi inframerah. Sekali lagi, penelitiannya
kurang baik. Bahkan, deskripsi beberapa terapi melibatkan kunjungan
rawat jalan hampir setiap hari selama beberapa minggu. Terapi yang
intens seperti itu meniadakan keuntungan dari prosedur rawat jalan
terutama karena kemanjurannya tidak jelas. Dengan peringatan ini,
kombinasi RBL dengan skleroterapi injeksi sangat masuk akal. Terapi
ganda tidak hanya merupakan pendekatan 'sabuk dan penjepit' tetapi
juga bolus sklerosan di bawah ligasi pita dapat bertindak untuk
mengamankan simpul, mengurangi kegagalan akibat selip dini.

Terapi bedah

Hemoroidektomi

Eksisi bedah hemoroid merupakan salah satu operasi tertua yang pernah
dilakukan. Meskipun ada banyak variasi terdapat dua teknik operasi yang
utama; eksisi terbuka (Milligan-Morgan) dan hemoroidektomi tertutup
(Ferguson). Untuk teknik terbuka, elemen eksternal hemoroid yang
tertutup kulit dikeluarkan bersama dengan elemen mukosa dengan ligasi
pada pedikel hemoroid, harus hati-hati untuk menjaga jembatan mukosa.
Ferguson hemoroidektomi juga menghilangkan jaringan hemoroid
vaskular tetapi mempertahankan anoderm, secara teoritis membatasi
keluarnya cairan pasca operasi dan mempercepat proses penyembuhan.

6
'Kemajuan' yang lebih baru dalam teknik terbuka telah melibatkan
teknologi yang berbeda untuk mengeluarkan hemoroid termasuk
diatermi, laser dan pembedah ultrasonik. Variasi dari teknik Ferguson
melibatkan koagulator Ligasi ™ (Medtronic Minn, USA) yang
dipostulasikan untuk menutup jaringan dengan penyebaran termal
minimal sehingga mengurangi rasa sakit pasca operasi.

Semua teknik ini memiliki potensi komplikasi, termasuk rasa sakit,

perdarahan, retensi urin, infeksi, fisura iatrogenik, stenosis dan
inkontinensia. Manouvres untuk mengurangi semua komplikasi ini telah
dijelaskan. Metronidazole secara teoritis mengurangi rasa sakit dengan
mengurangi potensi pembentukan mikro-abses. Sebanyak lima
percobaan termasuk lebih dari 350 pasien telah menunjukkan bahwa
metronidazole oral atau topikal mengurangi rasa sakit pasca operasi
setelah hemoroidektomi terbuka. 22–26 Memulai pencahar sebelum operasi
tampaknya tepat untuk mencegah konstipasi pasca operasi tetapi telah
terbukti bermanfaat langsung dalam satu percobaan kecil berkualitas
rendah. 27

Prosedur untuk prolaps hemoroid

Prosedur untuk prolaps hemoroid, atau stapled hemorrhoidopexy,

menggunakan alat stapel melingkar untuk mengeluarkan segera cincin
mukosa tepat di atas kompleks hemoroid. Dengan melakukan hal ini,
prosedur ini tidak hanya memutus suplai darah ke pleksus, mengurangi
pembengkakan, tetapi juga menarik mukosa yang berlebih ke dalam
lubang anus sehingga mengurangi prolaps. Karena tidak ada sayatan di
mukosa anal yang sensitif, secara teoritis rasa sakit berkurang dan
28–30
pemulihan meningkat; cukup bukti untuk mendukung gagasan ini.

Beberapa komplikasi seperti perdarahan, ketidaknyamanan dan retensi

urin mirip dengan operasi hemoroid lainnya.Namun, ada beberapa
komplikasi potensial yang lebih unik yang mungkin serius. Ini termasuk
fistula rektovaginal, perforasi rektum dan sepsis retroperitoneal. Suatu
sindrom unik yaitu nyeri, urgensi, dan tenesmus telah dideskripsikan dan
31–32
dapat membaik dengan nifedipine topikal.

Ligasi arteri hemoroid

7
Intervensi baru-baru ini yang semakin populer adalah ligasi arteri
hemoroid (HAL). Ini menggunakan proctoscope yang dimodifikasi,
menggabungkan probe Doppler. Perangkat ini memungkinkan deteksi
yang akurat dari arteri hemoroid yang memberi makan anal cushion.
Target ligasi pembuluh darah mengurangi pembengkakan hemoroid
sementara pada saat yang sama memungkinkan fiksasi cushion
mengurangi potensi prolaps. Jahitan dapat dimodifikasi untuk
memasukkan jahitan 'pexy' dan meningkatkan reduksi prolaps yang ada.
Prosedurnya sederhana dan mudah dipelajari. Karena tidak ada luka
bedah dan jahitan diterapkan di atas garis dentate, rasa sakit secara
teoritis berkurang dan pemulihan meningkat. Literatur yang signifikan
telah menyarankan hal ini. Komplikasi termasuk perdarahan (biasanya
33
ringan), retensi urin, trombosis dan pembentukan fisura.

Pembedahan manakah yang paling efektif dan tidak merugikan?

Pertanyaan terapi bedah manakah yang paling efektif adalah inti dari
setiap ringkasan manajemen. Pertanyaan tersebut tidak mudah untuk
dijawab. haemorrhoid adalah kondisi multisimtomatik dan karena itu sulit
untuk menentukan terapi atau kekambuhannya. Sebagai contoh, satu
intervensi dapat menghentikan pendarahan pada satu pasien, tetapi
meninggalkan unsur prolaps. Jika pasien tidak terganggu oleh prolaps,
apakah dia ' sembuh '? Keparahan haemorrhoid dan durasi tindak lanjut
juga akan mempengaruhi perkiraan efektivitas. Literatur umumnya kurang
dalam mendefinisikan semua parameter tersebut. Kelemahan ini
dikombinasikan dengan beberapa intervensi dan variasi intervensi yang
dilaporkan membuat metaanalisis gabungan sangat sulit. Namun
demikian, ada upaya untuk menentukan prosedur yang terbaik dengan
konsensus umum bahwa terapi mungkin perlu disesuaikan dengan
individu tergantung pada gejala, derajat perdarahan dan harapan pasien.

Sebanyak dua meta-analisis telah diterbitkan mengenai perawatan rawat

jalan haemorrhoids derajat I dan II, pada 1990-an. Infrared coagulation
dinyatakan dalam satu pasien sebagai pengobatan rawat jalan pilihan,
sedangkan yang lain, artikel lebih ekstensif menyimpulkan bahwa RBL

8
adalah yang paling efektif, meskipun Tinjauan tersebut mencatat
hubungannya dengan rasa sakit yang lebih dibandingkan pilihan lain.

Sebuah meta-analisis jaringan yang lebih baru telah meneliti intervensi

untuk hemoroid derajat III dan IV. Analisis ini membandingkan 12 variasi
intervensi potensial dan termasuk analisis 98 makalah.

Dari segi bahaya, mereka menemukan hal berikut: haemorrhoidektomi

yang terbuka, tertutup dan radiofrekuensi mengakibatkan meningkatnya
kemungkinan komplikasi dibandingkan dengan HAL, Ligasure™ dan
teknik ultrasonik. HAL menyebabkan lebih sedikit potensi perdarahan
daripada yang haemorrhoidedopexy terbuka dan stapled
haemorrhoidedopexy, mengakibatkan operasi ulang mendesak lebih
sedikit daripada prosedur terbuka, tertutup, stapled dan Ligasure™.
haemorrhoidektomi terbuka dan tertutup lebih menyakitkan pada 24 jam
pertama daripada stapled, HAL, Ligasure™ dan teknik ultrasonik.

Dari segi pemulihan, aktivitas normal dilanjutkan kembali lebih awal pada
bedah stapled, Ligasure™ dan ultrasonik daripada haemorrhoidektomi
yang terbuka dan tertutup.

Dari segi kekambuhan ini lebih umum setelah haemorrhoidektomi dan

HAL daripada setelah haemorrhoidektomi terbuka, tertutup dan ligasure™.

Tak satu pun dari meta-analisis tersebut telah menyertakan seri terbaru uji
coba terkontrol acak (RCTs) pada haemorrhoid. Yang pertama adalah
perbandingan RBL dengan HAL untuk haemorrhoid derajat II atau III awal.
39 dalam percobaan ini, kekambuhan sangat cermat ditentukan dengan
menggunakan laporan pasien didukung oleh catatan rumah sakit. HAL
ternyata lebih efektif daripada RBL di 1 tahun. Namun, HAL ini sama
efektifnya dengan RBL (1 atau 2 sesi dari banding). Semua parameter
lainnya sama kecuali biaya. HAL secara signifikan lebih mahal.

RCT berkualitas tinggi kedua yang dibandingkan dengan

haemorrhoidopexy yang lebih konvensional adalah haemorrhoidektomi
untuk hemoroid derajat II – IV. Dalam persetujuan pada banyak uji coba,

9
stapled haemorrhoidopexy ditemukan kurang menyakitkan daripada
haemorrhoidectomy konvensional dalam jangka pendek dan tingkat
komplikasi serupa. Namun, kualitas hidup secara signifikan lebih baik
dalam kelompok konvensional selama tindak lanjut 2 tahun, dan biaya
prosedur stapled haemorrhoidectomy secara signifikan lebih mahal.

Uji coba ketiga membandingkan HAL dengan stapled haemorrhoidopexy

dan menemukan bahwa meskipun HAL mengakibatkan kurang rasa sakit,
prosedur memakan waktu lebih lama, lebih mahal dan mungkin
menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi.

Kesimpulan umum dari seri terbaru dari RCTs kualitas tinggi yang besar
menunjukkan bahwa teknik yang lebih baru untuk pengobatan
haemorrhoid tidak memberikan peningkatan efektivitas dibandingkan
dengan prosedur yang lebih tradisional meskipun biaya lebih mahal.

Algoritma perawatan yang diusulkan

Dengan tiga uji coba terbaru, mungkin ada cukup data untuk
menghasilkan meta-analisis jaringan yang up-to-date untuk menentukan
pengobatan terbaik untuk semua derajat haemorrhoid. Ini akan
memerlukan konfirmasi Statistik kompleks tetapi mungkin untuk mencoba
memprediksi analisis seperti apa yang akan ditunjukkan.

Tidak ada keraguan bahwa menyesuaikan pengobatan untuk setidaknya

untuk derajat haemorrhoid harus menjadi prioritas. Manajemen konservatif
dalam bentuk diet dan gaya hidup harus diperkenalkan kepada semua
pasien, dan dapat mengurangi gejala ke tingkat yang memuaskan pada
mereka dengan haemorrhoid derajat 1. Flavonoid juga dapat membantu.
Bagi mereka di mana gejala menetap, dan mereka dengan haemorrhoid
derajat II, RBL tampaknya menjadi terapi yang paling efektif. Kegagalan
pengobatan dapat membenarkan intervensi bedah, dengan prosedur
paling invasif yaitu HAL. Untuk hemoroid derajat III dan IV, terapi yang
paling efektif adalah haemorrhoidektomi konvensional dengan metode
haemorrhoidectomy yang tidak jelas selain dari scissor atau diathermy

10
yang biayanya paling efektif. Jika haemorrhoidectomy terbuka dilakukan
ada bukti yang masuk akal untuk penggunaan metronidazol pasca
operasi. Stapled Haemorrhoidopexy tidak boleh sepenuhnya diabaikan
sebagai pilihan. Metode ini mungkin harus digunakan untuk kasus
circumferential prolapse di mana teknik haemorrhoidectomy eksisi sulit
untuk mempertahankan jembatan mukosa yang memadai.

Pendanaan

Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari setiap lembaga

pendanaan di sektor publik, komersial, atau tidak untuk keuntungan.

Pernyataan konflik kepentingan

Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan.

11