KARYA TULIS ILMIAH

RADIOLOGI

EWING SARCOMA

Disusun Oleh :

FIRZA NURUL ZIANA

20190420084

BAGIAN RADIOLOGI
RSAL DR. RAMELAN SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2019
 KATA PENGANTAR

Segenap puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang selalu melimpahkan segala rahmatnya sehingga tugas Karya Tulis
Ilmiah yang berjudul “EWING SARCOMA” ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusunan tugas ini merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan
selama mengikuti kepaniteraan di Bagian Radiologi RSAL Dr. Ramelan
Surabaya.
Kami menyadari bahwa penyusunan tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan, untuk kritik dan saran selalu kami harapkan. Besar harapan
kami semoga tugas ini bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta
penyusun pada khusunya.

Surabaya, 30 Oktober 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................. 2

DAFTAR ISI ............................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 3
1.1 Latar Belakang ................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 5
2.1 Definisi ..............................................................................................5
2.2 Epidemiologi ....................................................................................5
2.3 Patofisiologi .....................................................................................6
2.4 Staging ..............................................................................................7
2.5 Manifestasi Klinis ...........................................................................8
2.6 Gambaran Radiologis ...................................................................8
2.7 Terapi.......................................................................................11
BAB III KESIMPULAN ............................................................................ 14
BAB IV PENUTUP ....................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 15

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ewing sarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang
dengan frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama
ditemukan pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada
wanita.
Tumor ini pertama kali dideskripsikan oleh James Ewing pada tahun
1921 dimana tumor ini kemudian dipisahkan dari jenis lymphoma dan jenis
tumor ganas lainnya yang diketahui pada saat itu . Seperti osteosarkoma,
tumor ini lebih banyak menyerang anak, remaja, dan dewasa muda dengan
karakteristik histologis yang unik berupa “round-cells tumor”.
Lokasi paling sering adalah diafisis tulang panjang terutama femur, tibia,
ulna dan metatarsus. Tumor mulai di ruang sumsum tulang, lalu menembus
korteks dan mengangkatnya membentuk lapisan tulang reaktif yang memberi
gambaran radiologik seperti kulit bawang (onion skin appearance).
Ewing Sarkoma dapat bermetastasis ke banyak tempat, baik ke paru-
paru maupun ke tulang lainnya. Secara mikroskopik, ditandai dengan sel yang
berdiferensiasi buruk.
Pemeriksaan laboratorium tidak jarang menunjukan leukositosis dan
peninggian laju endapan darah. Penyakit lain yang perlu dipikirkan sebagai
diagnosis banding adalah osteomielitis kronik dan granuloma eosinofilik.
Walaupun diklasifikasikan kedalam jenis tumor pada tulang, Ewing
sarkoma mempunyai karakteristik tumor yang berasal dari jaringan mesoderm
dan ektoderm sehingga sangat susah untuk diklasifikasikan.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ewing Sarcoma adalah suatu tumor ganas jaringan mesenkimal yang
tersusun atas sel bulat, kecil yang berasal dari jaringan neuro-ektodermal
dimana dapat ditemukan pada tulang dan jaringan lunak. Lokasi utama
meliputi ekstremitas bawah (41%), ekstremitas atas (9%), dinding dada
(16%), pelvis (26%), tulang belakang (6%), dan tulang tengkorak dan wajah
(2%).3 Tulang wajah memiliki angka kejadian yang jarang, dan tulang
mandibula merupakan tulang yang paling umum terkena. Sekitar 90% kasus
yang dilaporkan terjadi pada mandibula sebagai lesi primernya dan 10%nya
telah bermetastasis. Angka kejadiannya lebih banyak pada pasien di bawah
usia 20 tahun (80%). Puncak angka kejadian berada pada usia remaja (50%).
Sarkoma Ewing tidak pernah terjadi pada individu berkulit hitam. Berdasarkan
jenis kelamin, laki-laki muda lebih sering daripada wanita muda dengan rasio
1,4:1. (Shailaja S.R. et al. 2011).

2.2 Epidemiologi
Ewing Sarcoma adalah keganasan osteolitik berderajat tinggi yang
ditemukan oleh James Ewing pada tahun 1921. Ewing Sarcoma berasal dari
sel neuroektodermal primitif. Ewing Sarcoma adalah keganasan primer tulang
terbanyak ketiga setelah myeloma multipel dan osteosarkoma. Selain dari
tulang, dapat pula berasal dari jaringan lunak (Bellan DG, 2012).
Ewing Sarcoma menunjukkan predileksi pada batang tubuh dan tulang
panjang. Pada batang tubuh didominasi oleh pelvis, diikuti skapula, kolumna
vertebra, iga dan klavikula. Pada tulang panjang, lokasi yang paling sering
adalah femur, diikuti humerus, tibia dan tulangtulang lengan bawah. Kebalikan
dari osteosarkoma, sarkoma Ewing tulang panjang muncul dari diafisis. Pada

5
kasus Ewing Sarcoma skeletal biasanya tumor berkembang dari bagian
diafisis tulang. Lokasi ekstraskeletal tersering antara lain dinding dada, otot
paravertebra, ekstremitas, gluteus dan ruang retroperitoneal (Iwamoto Y,
2007).
Kebanyakan Ewing Sarcoma ditemukan pada dekade kedua kehidupan
dan lebih sering ditemukan pada ras kulit putih dibandingkan dengan populasi
Asia dan Afrika. Menurut sebuah studi angka kejadian Ewing Sarcoma pada
ras kaukasian 9 kali lipat lebih besar jika dibandingkan insidens pada ras
Afrika-Amerika. Frekuensi kejadian pada laki-laki sedikit lebih sering dijumpai
dibandingkan pada perempuan (1.3- 1.5:1). Sembilan puluh persen kasus
Ewing Sarcoma ditemukan pada usia antara 5 sampai 25 tahun. Median usia
terjadinya Ewing Sarcoma menurut EICESS adalah 14 tahun.
Kasus ES ekstraskeletal lebih banyak ditemukan pada pasien dengan usia
antara 10 dan 30 tahun dengan insidens tertinggi ditemukan pada usia 20
tahun. (Burningham Z, 2012).

2.3 Patofisiologi
Sebenarnya, penyebab sarkoma Ewing masih diperdebatkan,
terutama mengenai sel-sel yang menjadi asal muasalnya. Sarkoma Ewing
terkait dengan translokasi kromosom spesifik yang kemudian membentuk gen
gabungan/fusi yang mengkode protein-protein. Gabungan gen terdiri dari
domain transaktivasi EWS dan domain pengikat DNA yang merupakan salah
satu dari keluarga faktor transkripsi yakni FLI1, ERG, ETV1, ETV4 dan FEV.
Lebih dari 85% sarkoma Ewing terkait dengan translokasi kromosom t(11;22)
(q24;q12) yang menghasilkan gen gabungan EWS-FLI-1. Protein yang
dihasilkan bersifat sebagai faktor transkripsi aberan yang menderegulasi
program ekspresi gen sel-sel target, sehingga menampakkan fenotip
neuroektodermal primitif. Ekspresi gen gabungan ini yang diyakini berperan
kunci dalam patogenesis sarkoma Ewing. Sebuah studi menunjukkan gen
gabungan EWS-FLI-1 memiliki ekspresi yang stabil pada sel-sel punca

6
mesenkim, yang dapat menjadi petunjuk patogenesis lebih lanjut dari sarkoma
Ewing dan bisa menunjukkan sel-sel yang menjadi asal muasal. Walaupun
terjadi translokasi kromosom, penyakit ini tidak diturunkan dari orang tua
kepada anaknya (Gosau M. et al. 2008)

2.4 Staging
Enneking dkk. menciptakan sistem staging untuk tumor
muskuloskeletal untuk membantu pembuatan keputusan dalam tata laksana.
Sistem ini berdasarkan derajat keganansan (grade) histologik tumor, perluasan
lokal, dan keberadaan metastasis. Grading neoplasma tergantung selularitas
lesi dan gambaran sitologis dari sel-sel neoplasma. Neoplasma low grade
memiliki gambaran menyerupai sel-sel asal. Neoplasma high grade memiliki
sel-sel ganas yang yang tidak terdiferensiasi sehingga sulit diidentifikasi sel-sel
asalnya. Sebagian besar tumor tulang digradasikan dari 1 sampai 4.

Grading neoplasma memerlukan variasi morfologik. Sarkoma Ewing memiliki

sedikit variasi dari tumor ke tumor, sehingga tidak ada cara yang praktis untuk
melakukan grading. Sarkoma Ewing digolongkan sebagai highgrade. Tumor-
tumor dianggap terjadi di kompartemen anatomi. Sarkoma yang terkurung
dalam tulang adalah intrakompartemen, bila meluas ke jaringan lunak maka
digolongkan ekstra-kompartemen.

Grading histologis dan deskripsi anatomis tumor digabungkan untuk

mendefinisikan stage pada Sarkoma Ewing:

 Stage IA—low-grade, intrakompartemen

 stage IB—low-grade, ekstrakompartemen

 stage IIA—high-grade, intrakompartemen

 stage IIB— high-grade, ekstrakompartemen

7
  stage III dengan metastasis

Lesi high-grade seperti sarkoma Ewing termasuk pada stage II. Kebanyakan
pasien dengan sarkoma Ewing jatuh pada stage IIB atau III akibat perluasan di
luar kompartemen anatomik atau metastasis. Seperti telah disebut pencitraan
untuk staging adalah CT scan thorak dan bone scan (Kamal AF, 2011).

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala Klinis Pada umumnya ES berkembang sangat cepat. Lesi
pada skeletal cenderung akan berkembang menjadi tumor berukuran besar
dan menyatu dengan jaringan lunak dalam beberapa minggu. Gejala awal
yang seringkali ditemukan adalah nyeri ringan yang hilang timbul namun akan
berkembang sangat cepat menjadi nyeri hebat dan memerlukan analgetik.
Nyeri pada tumor tulang belakang dan pelvis biasanya disertai parestesia.
Pertumbuhan tumor akan menimbulkan edema dan inflamasi pada lokasi lesi.
Adakalanya tumor ukuran besar pada area pelvis, spinal maupun femoral tidak
diketahui dalam waktu lama dikarenakan massa tumor terletak di bagian dalam
sehingga sulit diraba atau tumor berkembang ke kanal medula dari tulang
panjang tanpa perluasan ke luar korteks tulang. Gejala lain yang sering ditemui
antara lain demam, anemia, penurunan nafsu makan dan berat badan
(Iwamoto Y, 2007).

2.6 Gambaran Radiologis

 Foto Polos

Diagnosis tumor ganas tulang primer biasanya ditegakkan dengan

melihat adanya osteolisis dan reaksi periosteal. ES biasanya menunjukan
gambaran onion skin pada diafisis dari tulang panjang. Gambaran sunburst
juga dapat ditemukan walaupun lebih jarang jika dibandingkan dengan
gambaran yang sering ditemui pada kasus osteosarkoma.

8
 Pemeriksaan awal pada kecurigaan tumor tulang adalah foto polos
dari dua proyeksi. Lesi tipikal pada sarkoma Ewing adalah berbatas tidak
tegas, permeatif atau “moth eaten”, lesi intrameduler destruktif yang disertai
reaksi periosteal yang mengenai diafisis atau metadiafisis tulang panjang.
Korteks umumnya menipis dan tampak hancur pada lokasi tumor. Pada tulang
panjang, ketika tumor keluar dari korteks, yang hanya menunjukkan sedikit
perubahan pada gambaran rontgen, tumor akan mengangkat periosteum
secara bertahap sehingga terjadi pembentukan tulang baru reaktif
subperiosteal berlapis yang pernah dianggap karakteristik yakni gambaran
“onion skin”.

 CT-Scan

Pemeriksaan CT scan merupakan pilihan teknik pencitraan terbaik

yang digunakan untuk melihat destruksi tulang yang diakibatkan oleh ES.
Selain itu Gambar 1. Proporsi jenis kelamin, usia dan lokasi ES di Jepang
(1972-2003). Radioterapi & Onkologi Indonesia Vol.8 (1)Jan 2017:39-49 41
pemeriksaan CT scan dada juga dapat dilakukan untuk menilai ada tidaknya
metastasis paru.

 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI biasanya digunakan untuk melihat perluasan lokal dari tumor

termasuk ekspansi tumor ke intramedula serta hubungan lesi dengan jaringan
di sekitarnya yang dapat menentukan stadium serta perencanaan target
pembedahan. Pada ES, MRI banyak digunakan untuk mengevaluasi respons
tumor terhadap tatalaksana yang diberikan.

9
 Gambar 1. Gambaran lesi permeatif (a) dan onion skin (b)

Gambar 2. Ewing sarkoma pada femur. Tampak pada foto polos

femur posisi PA dan lateral menunjukkan adanya
mottled, lesi osteolitik (lingkaran biru) dengan poorly
marginated pada diafisis. Tampak pula adanya sunray

10
 periosteal reaction (lingkaran merah) dan lamellar
periosteal reaction (tanda panah)

Gambar 3. Pada pemeriksaan MRI tampak massa berwarna putih

(hiperintense) pada left hip yang menunjukkan adanya
Ewing sarkoma

2.7 Terapi
Penatalaksanaan
Tata laksana Sarkoma Ewing memerlukan kemoterapi sistemik
digabungkan dengan pembedahan atau radioterapi atau keduanya
untuk kontrol lokal tumor. Dengan penggunaan regimen terapi
multimodal termasuk kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan
radioterapi, angka kesembuhan 50% atau lebih dapat dicapai.
Secara umum pasien mendapatkan kemoterapi sebelum tindakan
untuk kontrol lokal. Pada pasien yang menjalani pembedahan,
margin bedah dan respon histologik perlu dipertimbangkan dalam
tata laksana pasca bedah.

11
 Kemoterapi
Dasar kemoterapi kombinasi untuk sarkoma Ewing dimulai
tahun 1974 ketika Rosen et al dari Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center memperkenalkan kombinasi vincristine,
actinomycin dan doxorubicin (VACD) yang memberikan survival
jangka panjang pada 12 pasien sarkoma Ewing. Sekarang ini
kemoterapi untuk sarkoma Ewing selalu melibatkan vincristine,
doxorubicin, ifosfamide, dan etoposide.
Protokol kemoterapi di Amerika Serikat secara umum
menggunakan vincristine, cyclophosphamide, dan doxorubicin
kemudian digilirkan dengan ifosfamide/ etoposide. Protokol Eropa
secara umum mengabungkan vincristine, doxorubicin dan
alkylating agent dengan atau tanpa etoposide dalam satu siklus.
Durasi kemoterapi primer berkisar antara 6 bulan sampai 1 tahun.
Seperti halnya protokol-protokol kemoterapi lain, protokol
kemoterapi untuk sarkoma Ewing terus diuji coba untuk
intensifikasi. Asumsi dari intensifikasi adalah bahwa kemoterapi
memiliki kurva respon-dosis, sehingga memberikan terapi lebih
banyak akan membunuh lebih banyak sel tumor, sehingga
meningkatkan kemungkinan tata laksana yang sukses.
Intensifikasi didukung oleh kemajuan modalitas suportif, salah
satunya adalah identifikasi sitokin seperti granulocyte colony-
stimulating factor (G-CSF) yang akan mempercepat
penyembuhan neutrofil.

 Kontrol lokal
Tata laksana untuk sarkoma Ewing menyeimbangkan
agresivitas terapi untuk memaksimalkan kontrol lokal dengan
meminimalisasi morbiditas. Kontrol lokal sarkoma Ewing dapat
dilakukan dengan radioterapi dan atau pembedahan. Pasien yang

12
menerima radioterapi sebagai satu-satunya modalitas (radioterapi
definitif) terapi umumnya adalah pasien-pasien yang sudah
memiliki faktor prognosis buruk seperti ukuran tumor yang besar
dengan lokasi yang sulit sehingga radioterapi sulit dilakukan dan
pembedahan tidak mungkin dilakukan.3
Untuk mengontrol sarkoma Ewing diperlukan dosis radiasi di
atas 40 Gy, penggunaan dosis yang lebih rendah akan
memberikan rekurensi lokal yang cukup besar. Radioterapi
definitif menggunakan dosis antara 55 dan 60 Gy. Bila
pembedahan dilakukan sebelum atau sesudah radioterapi maka
dosis yang diberikan adalah antara 45 dan 55 Gy. Dosis ini
diberikan dalam fraksinasi harian 1,8-2 Gy, hiperfraksinasi
diberikan dua kali sehari sebesar 1,6 Gy.
Kontrol lokal kombinasi lebih dipilih karena menunjukkan
berkurangnya rekurensi lokal (<10%) dan meningkatkan survival
secara keseluruhan bila dilakukan reseksi luas. Beberapa analisis
retrospektif juga menunjukkan bahwa kontrol lokal akan lebih baik
bila operasi memungkinkan (Kamal AF, 2011)

13
 BAB III

KESIMPULAN

Ewing Sarcoma adalah suatu tumor ganas jaringan mesenkimal yang

tersusun atas sel bulat, kecil yang berasal dari jaringan neuro-ektodermal.
Ewing Sarcoma menunjukkan predileksi pada batang tubuh dan tulang
panjang. Pada batang tubuh didominasi oleh pelvis, diikuti skapula, kolumna
vertebra, iga dan klavikula. Pada tulang panjang, lokasi yang paling sering
adalah femur, diikuti humerus, tibia dan tulangtulang lengan bawah. Kebalikan
dari osteosarkoma, sarkoma Ewing tulang panjang muncul dari diafisis. Pada
kasus Ewing Sarcoma skeletal biasanya tumor berkembang dari bagian
diafisis tulang. Ewing Sarcoma ditemukan pada usia antara 5 sampai 25 tahun
dan paling sering menyerang ras kulit putih.

Pemeriksaan awal pada kecurigaan tumor tulang adalah foto polos

dari dua proyeksi. Lesi tipikal pada sarkoma Ewing adalah berbatas tidak
tegas, permeatif atau “moth eaten”, lesi intrameduler destruktif yang disertai
reaksi periosteal yang mengenai diafisis atau metadiafisis tulang panjang.
Korteks umumnya menipis dan tampak hancur pada lokasi tumor. Pada tulang
panjang, ketika tumor keluar dari korteks, yang hanya menunjukkan sedikit
perubahan pada gambaran rontgen, tumor akan mengangkat periosteum
secara bertahap sehingga terjadi pembentukan tulang baru reaktif
subperiosteal berlapis yang pernah dianggap karakteristik yakni gambaran
“onion skin”.

14
 BAB IV

PENUTUP

Demikian karya tulis ilmiah dengan judul “Ewing Sarcoma” telah

terselesaikan. Penyusun menyadari atas keterbatasan kemampuan dan
pengetahuan yang dimiliki, sehingga karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diperlukan untuk
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat
berguna bagi kita semua.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bellan DG, Filho RJ, Garcia JG, de Toledo Petrilli M, Maia Viola DC,
Schoedl MF, et al. Ewing's Sarcoma: Epidemiology and Prognosis for
Patients Treated at the Pediatric Oncology Institute, Iop-Graacc-
Unifesp. Revista brasileira de ortopedia. 2012;47(4):446-50.
2. Burningham Z, Hashibe M, Spector L, Schiffman JD. The epidemiology
of sarcoma. Clinical sarcoma research. 2012;2(1):14.
3. Gosau M. et al. 2008. Ewing sarcoma of the mandible mimicking an
odontogenic abscess – a case report. Head & Face Medicine 2008,
4:24
4. Iwamoto Y. Diagnosis and treatment of Ewing's sarcoma. Japanese
journal of clinical oncology. 2007;37(2):79-89
5. Kamal AF PR, Pattiata R. Diagnosis and Treatment of Ewing Sarcoma.
The Journal of Indonesian Orthopaedic. 2011;39:92-100.
6. Shailaja S.R. et al. 2011. Ewing’s Sarcoma of the Mandible: A Rare
Case Report and Review of Literature. Journal of Indian Academy of
Oral Medicine and Radiology, July-September 2011;23(3): p271-274

16