AMBLIOPIA

DEFINISI
Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan.
Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal
sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-
anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata,
namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung
dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam
penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan
kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat
dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan.

EPIDEMIOLOGI
Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%. Diperkirakan sekitar
5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka kejadian ambliopia lebih tinggi di
negara berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan
penyebab terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah
70 tahun. Prevalensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan
penelitian terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan
diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau kurang, dan
2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.
Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 961
anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus
3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak
yang mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu ( seperti katarak traumatik) telah
dilaporkan berada pada usia antara 6 sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki
risiko tinggi untuk penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang
mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.

Etiologi

Ambliopia disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk menigktakan perkembangan

penglihatan. Suatu kasus ekstraneural yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan
(seperti katarak, astigmat, strabismus, atau suatu kelainan refraksi unilateral dan bilateral
yang tidak dikoreksi) merupakan mekanisme pemicu yang mengakibatkan suatu penurunan
fungsi visual pada orang yang sensitif.1 Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan
amblyopia, antara lain :
1. Strabismus adalah penyebab tersering ambliopia, dimana satu mata digunakan secara
terus-menerus untuk fiksasi, sedangkan mata lain tidak digunakan.
2. Kelainan refraksi (anisometropia) tinggi, adalah penyebab tersering kedua, apabila
kelainan refraksi ini tidak dikoreksi dengan lensa kacamata. Anisometropia sering
dikaitkan dengan kelainan mata, seperti hemangioma kapilari periorbital, ptosis, dan
katarak ringan.
3. Ametropik , serign terjadi pada anak-anak. Walaupun kasus ini jarang, namun dapat
menyebabkan kebutaan. Kelainan fiksasi juga dapat menyebabkan terjadinya
ambliopia, misalnya nystagmus pada usia dini.
4. Katarak atau kekeruhan media penglihatan lainnya.
PATOFISIOLOGI
Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi. Terdapat beberapa
periode penting untuk mencapai tingkat kematangan. Periode pertama yang paling
menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5
tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai
usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiagenik yaitu
deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optik dan strabismus.
Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak
terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama kehidupan.
Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu.
Mielinisasi saraf optik, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum
lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari
retina yang paling sensitif, berkembang sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan
penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan yang normal. Perkembangan jaras
penglihatan di sistem saraf pusat membutuhkan otak yang menerima bayangan dengan jelas
dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras
penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.
Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones.

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah

penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Secara umum, ambliopia dipercayai
akibat dari stimulus foveal atau retina perifer yang inadekuat (disuse), atau interaksi
binocular abnormal yang menyebabkan input visual yang berbeda dari fovea.
Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas,
studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan
laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada
binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/
besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer
dapat kehilangan kemampuan dalam menganggapi ransangan pada satu atau kedua mata. Dan
sel yang masih responsif fungsinya pada tahap akhir akan menurun. Kelainan juga terjadi
pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan.
 Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi
kompetitif antar jalur penglihatan dikedua mata pada visual korteks untuk berkembang
hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir tapi mereka harus belajar bagaimana
menggunakan mata mereka. Mereka harus belajar bagaimana untuk harus fokus dan
bagaimana cara menggunakan kedua mata secara bersamaan.
Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. Bila
bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka
jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. Bila hal ini
terjadi otak akan mematikan mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada
satu mata untuk melihat.
Pada ambliopia yang dicetuskan oleh gangguan nervus optik, kadang tidak
terdiagnosis secara langsung, seperti hipoplasia ringan pada nervus optik. Biasanya akan
terdeteksi pada usia yang lebih dewasa saat pemeriksaan yang lebih kooperatif dapat
dilakukan. Kemungkinan adanya gangguan nervus optikus atau gangguan pada retina harus
selalu dipertimbangkan pada anak-anak dengan ambliopia yang tidak respon dengan terapi.

KLASIFIKASI
Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan yang menjadi
penyebabnya:
1. Ambliopia Strabismik
Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan.
Konstan, tropia yang tidak bergantian (non alternating, khususnya esodeviasi) sering
menyebabkan ambliopia yang signifikan. Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat
fiksasi yang bergantian, sehingga masing – masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke
pusat penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung intermiten maka
akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan
tetap terjaga baik.
Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya
interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata,
yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan
lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.
Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam pada anak
sebelum penglihatan tetap). Ambliopia strabismik ini merupakan salah satu bentuk ambliopia
yang paling sering ditemukan dengan onset dini (usia <6 – 8 tahun). Pada ambliopia
strabismik terjadi supresi pada mata untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia),
dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada
benda yang dilihat. Strabismus yang dapat menyebabkan ambliopia adalah : strabismus
manifes, strabismus monokular, strabismus dengan sudut deviasi kecil, strabismus yang
selalu mempunyai sudut deviasi diseluruh arah pandangannya.
Ambliopia strabismik terjadi pada sekitar 50% pasien dengan esotropia kongenital
(konstan tropia), tetapi sangat jarang pada pasien dengan strabismus intermiten (misal,
eksotropia intermiten) atau pada pasien strabismus yang disertai penyakit lain (misal,
Duane’s sindrom) karena mereka dapat mengkompensasi dengan cara memalingkan wajah
saat melihat. Ambliopia strabismik dapat menjadi berat dan pada beberapa kasus visusnya
20/200 bahkan bisa lebih buruk.
Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini
tampaknya merupakan faktor utama terjadinya ambliopia strabismik, namun pengaburan
bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor
tambahan. Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk
menghilangkan diplopia dan konfusi. (konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berlainan
tapi berhimpitan, satu di atas yang lain).
Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia,
bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan
eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan karena
eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding deviasi
unilateral konstan, yang merupakan ”prasyarat” untuk terjadinya ambliopia.
2. Ambliopia Anisometropia
Ambliopia anisometropia merupakan jenis ambliopia terbanyak kedua setelah
ambliopia strabismus. Ambliopia anisometropia berkembang ketika terjadi kelainan refraksi
yang tidak sama pada dua mata yang menyebabkan bayangan pada satu retina tidak fokus
secara berkesinambungan. Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari
bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat dan sebagian
lagi akibat dari kompetisi interocular atau hambatan yang sama (tapi tidak perlu identik)
dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik.
Secara relatif hiperopia derajat ringan atau anisometropia astigmat (1-2 D) dapat
memicu ambliopia ringan. Anisometropia miopia ringan (kurang dari -3 D) biasanya tidak
menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D atau lebih) sering menghasilkan
kehilangan penglihatan ambliopia berat. Kalau strabismus ada, mata anak dengan ambliopia
isometrik terlihat normal pada dokter layanan primer, secara khas menyebabkan terlambat
dideteksi dan diobati.
3. Ambliopia deprivasi
Ambliopia deprivasi dulu disebut dengan ambliopia ex anopsia dan ambliopia
nirpakai kadang masih digunakan, yang disebabkan oleh obstruksi visual aksis. Penyebab
terbanyak adalah katarak kongenital atau katarak didapat dini, tapi kekeruhan kornea,
perdarahan vitreus mungkin terlibat. Ambliopia deprivasi paling sedikit terjadi tetapi paling
merusak dan paling sulit diobati. Kehilangan penglihatan ambliopia merupakan hasil dari
oklusi unilateral aksis visual cenderung lebih buruk daripada yang dihasilkan dari deprivasi
bilateral dengan derajat yang sama karena efek interokular menambahkan pengaruh
perkembangan langsung degradasi bayangan berat. Bahkan pada kasus bilateral,
bagaimanapun, ketajaman penglihatan dapat 20/200 atau lebih buruk.
Pada anak yang lebih kecil dari 6 tahun, densitas katarak kongenital yang menempati
daerah sentral, 3 mm atau lebih dianggap dapat menyebabkan ambliopia berat. Kepadatan
lensa yang sama didapat pada usia lebih dari 6 tahun secara umum sedikit lebih berbahaya.
Small polar katarak, dapat dilihat dengan retinoskopi, dan katarak lamelar dapat dilihat
gambaran fundusnya dengan baik, dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang atau
dapat juga tidak berefek pada perkembangan penglihatan. Ambliopia oklusi adalah bentuk
dari ambliopia deprivasi yang bisa dilihat dari terapi oklusi.
4. Ambliopia Eks Anopsia
Ambliopia akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan penglihatan bayi.
Dahulu ambliopia ini diduga karena juling, pada saat ini ambliopia eks anopsia diduga
disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan kesadaran melihat.
Ambliopia eks anopsia dapat terjadi akibat adanya katarak kongenital. Ambliopia ini bila
mulai terjadi sesudah berumur 4 tahun maka tajam penglihatan tidak akan kurang dari
20/200,sedangkan bila terjadi pada usia kurang dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat
lebih buruk.
Ambliopia akibat mata tidak dipergunakan dengan baik. Biasanya mengenai satu mata
yang disertai dengan juling ke dalam atau penglihatan yang sangat buruk. Menurunnya
penglihatan pada satu mata akibat hilangnya kemampuan melihat bentuk setelah fiksasi
sentral tidak dipergunakan (akibat katarak, kekeruhan kornea dan ptosis). Ambliopia
eksanopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak untuk menekan
kesadaran melihat. Menurunnya penglihatan pada suatu mata akibat hilangnya kemampuan
bentuk setelah fiksasi sentral.
Kelainan ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis, ataupun kekeruhan
kornea sejak lahir atau terlambat diatasi. Pengobatan dengan menutup mata yang sehat
dilakukan setelah mata yang sakit dibersihkan kekeruhan media penglihatannya. Katarak
kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus.
5. Ambliopia Isometropia
Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi,
yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. Dimana walaupun telah
dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan
membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas
untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi
penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.
Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia
isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/
kejernihan dan ukuran. Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko
menyebabkan bilateral ambliopia dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi
ambliopia.