Tinjauan Pustaka

AMBLIOPIA

Oleh:

Regina Wahjoeni 15014101320

Valentine Madianung 15014101296

Marshall Ch. Waworuntu 17014101190

Satrio Zulyahya Tuah 17014101193

Kezia Amelianne Tindas 17014101187

Masa KKM : 14 Agustus 2017 10 September 2017

Dokter Pembimbing :

dr. Herny Poluan Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2017

PENDAHULUAN
 Ambliopia adalah penurunan penglihatan pada satu atau kedua mata akibat

perkembangan abnormal penglihatan pada masa bayi atau masa kanak-kanak. Dalam

ambliopia, mungkin tidak ada masalah pada mata. Kehilangan pengelihatan terjadi

karena jalur saraf antara otak dan mata tidak terangsang dengan baik. Otak "belajar"

dengan hanya melihat gambar buram dengan mata ambliopia bahkan saat

menggunakan kacamata. Akibatnya, otak lebih menyukai satu mata, biasanya karena

penglihatannya buruk di mata yang satunya. Kata lain untuk ambliopia adalah "mata

malas." Ini adalah penyebab utama kehilangan penglihatan pada anak-anak.1

Kedua mata harus menerima gambar yang jelas selama periode kritis. Apa pun

yang mengganggu penglihatan yang jelas di kedua mata selama periode kritis (lahir

sampai usia 6 tahun) dapat menyebabkan ambliopia (pengurangan penglihatan yang

tidak dikoreksi oleh kacamata atau penghilangan belokan mata). Penyebab paling

umum dari ambliopia adalah strabismus konstan (putaran konstan satu mata),

anisometropia (penglihatan / resep yang berbeda di setiap mata), dan / atau

penyumbatan pada mata karena trauma, tutup mata, dll. Jika satu mata melihat dengan

jelas dan yang lain melihat kabur, mata dan otak sehat akan menghambat

(menghalangi, menekan, mengabaikan) mata yang kabur. Dengan demikian,

ambliopia adalah proses yang secara neurologis aktif. Proses penghambatan

(penindasan) dapat mengakibatkan penurunan permanen pada penglihatan pada mata

yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, lensa, atau operasi lasik. 2Kelompok

studi VIP baru-baru ini menerbitkan faktor risiko yang terkait dengan ambliopia

dalam kohort anak mereka yang berusia 3-5 tahun yang terdaftar dalam program Head

Start. Strabismus, hyperopia 2,0 dioptri (D) atau lebih, astigmatisme 1,0 D atau lebih,

atau anisometropia 0,5 D atau lebih ada pada 91% anak-anak dengan ambilopia

unilateral. Hiperopia bilateral 3,0 D atau lebih atau astigmatisme 1,0 D atau lebih ada
pada 76% anak-anak dengan ambliopia bilateral. Penulis menyarankan temuan

mereka sesuai dengan studi penyakit mata anak-anak Multi-Etnis Pediatrik

(MEPEDS) dan Studi Penyakit Mata Pediatrik Baltimore (BPEDS).

Prevalensi ambliopia di seluruh dunia sekitar 1% -5%. Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) memperkirakan 19 juta anak-anak di bawah 15 tahun mengalami

gangguan penglihatan; Dari jumlah tersebut, 12 juta mengalami gangguan akibat

gangguan refraksi yang tidak terkoreksi dan ambliopia yang tidak dikoreksi.3
 BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Definisi

Ambliopia (lazy eye atau mata malas) adalah gangguan mata

kongenital berupa penurunan tajam penglihatan serta adanya gangguan

perkembangan penglihatan selama masa kanak-kanak4. Ambliopia adalah

suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai

dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya

atau penurunan ketajaman penglihatan tanpa adanya penyakit organik. Pada

Ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan baik satu mata (unilateral) atau

kedua mata (bilateral) disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk,

interaksi binokular abnormal, atau keduanya, dimana tidak ditemukan

penyebab organik pada pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan

baik, dapat dikembalikan fungsinya dengan pengobatan. Tetapi ambliopia ini

dapat pula terjadi dengan kelainan organic yang tidak sebanding dengan visus

yang ada. Gangguan ini umumnya mengenai satu mata atau unilateral dan

merupakan penyebab penurunan tajam penglihatan terbanyak pada anak-

anak5,6.

B. Epidemiologi

Ambliopia adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting karena

prevalensinya di kalangan anak-anak, dan karena gangguan penglihatan dari

ambliopia berlangsung seumur hidup. Prevalensi ambliopia di Amerika

Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1%-

3,5 % pada anak yang sehat dan 4% -5,3 % pada anak dengan masalah mata.

Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2% dari keseluruhan populasi

 menderita ambliopia.8,9Di Cina, menurut data bulan Desember tahun 2005,

sekitar 3%- 5 % atau 9 hingga 5 juta anak menderita ambliopia. Di Indonesia,

suatu penelitian dengan sampel Murid-murid kelas 1 SD di Bandung,

menunjukkan angka prevalensi Ambliopia berkisar 1,56%. Pada sebuah

penelitian di Yogyakarta, didapatkan bahwa insidensi Ambliopia pada anak di

kawasan perkotaan adalah sebesar 0,25% sedangkan di pedesaaan sebesar

0,20%. Tidak ada perbedaan insidensi berdasarkan jenis kelamin dan ras. Usia

terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis perkembangan mata. Resiko

meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan / atau

dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia.10,11

Ambilopia unilateral dikaitkan dengan strabismus pada 50% kasus dan

dengan anisometropia dalam persentase kasus yang sedikit lebih kecil. Sekitar

50% anak-anak dengan esotropia mengalami ambliopia pada saat diagnosis

awal. Ambliopia empat kali lebih sering terjadi pada anak-anak yang

prematur, kecil usia kehamilan, atau memiliki riwayat keluarga dengan

ambliopia.12 Prevalensi ambliopia pada anak-anak dengan keterlambatan

perkembangan enam kali lipat lebih besar. Faktor lingkungan termasuk Ibu

yang merokok dan penggunaan narkoba atau alkohol selama masa kehamilan

dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko ambliopia atau strabismus.10

C. Etiologi dan Faktor Risiko

Normalnya pada usia 4 tahun, perkembangan bagian otak yang memproses

penglihatan hampir lengkap. Bila otak tidak menerima bayangan jelas/jernih

dari salah satu atau kedua mata, maka akan sulit meningkatkan kemampuan

melihat setelah perkembangan otak selesai. Mata ini kemudian akan

mengalami ambliopia11. Biasanya Ambliopia disebabkan oleh kurangnya

 rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Tiga sebab klinis

ambliopia adalah ambliopia akibat deprivasi penglihatan (katarak congenital

atau hipoplasia nervus opticus), ambliopia akibat strabismus, dan ambliopia

akibat kelainan refraksi yang tidak setara (anisometropia). Seringkali terdapat

lebih dari satu etiologi. Bila ambliopia ini ditemukan pada usia dibawah 6

tahun maka masih dapat dilakukan untuk perbaikan penglihatan5. Walaupun

semula diduga tidak dapat disembukan setelah 7 tahun, sejumlah studi terbaru

menunjukkan bahwa beberapa bentuk ambliopia berhasil diterapi pada anak

yang lebih besar13.

Diduga terdapat 2 faktor yang dapat merupakan penyebab terjadinya

ambliopia yaitu supresi dan nirpakai (non use). Ambliopia nirpakai terjadi

akibat tidak dipergunakannya elemen visual retinokortikal pada saat kritis

perkembangannya terutama pada usia sebelum 9 tahun. Supresi yang terjadi

pada ambliopia dapat merupakan proses kortikal yang akan mengakibatkan

terdapatnya skotoma absolute pada penglihatan binokular (untuk mencegah

terjadinya diplopia pada mata yang juling), atau sebagai hambatan binokular

(monokular kortikal inhibisi) pada bayangan retina yang kabur12.

D. Patogenesis dan Klasifikasi

1. Strabismik

Ambliopia yang terjadi akibat juling lama (biasanya juling ke dalam

pada anak sebelum penglihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada

mata tersebut untuk mencegah gangguan penglihatan (diplopia). Kelainan

ini disebut sebagai ambliopia strabismik dimana kedudukan bola mata

tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang

dilihat.12Ambliopia strabismik ditemukan pada penderita esotropia dan

 jarang pada mata dengan eksotropia. Strabismus yang dapat menyebabkan

ambliopia adalah strabismus manifes, strabismus monokular, strabismus

dengan sudut deviasi kecil, strabisumus yang selalu mempunyai sudut

deviasi di seluruh arah pandangannya.12

Fiksasi siang (menggunakan mata kiri untuk melirik ke kanan dan

mata kanan untuk melirik ke kiri) merupakan antiuji ambliopia strabismik.

Bila kondisi ini terjadi maka tidak akan terdapat ambliopia. Pengobatan

pada ambliopia strabismik ialah dengan menutup mata yang sehat dan

dirujuk pada dokter mata. Mabliopia strabismik dapat pulih kembali pada

usia dibawah 9 tahun dengan menutup totalmata yang baik.8,.12

Penyulit pada ambliopia strabismik, bila mata baru mengalami juling

akan terjadi keluhan diplopia atau penglihatan ganda. Bila hal ini

berlangsung lama dapat terjadi korespondensi retina yang abnormal.

Korespondensi retina abnormal terjadi bila korteks serebri sudah dapat

menyesuaikan diri terhadap dua titik yang tidak sekoresponden menjadi

satu titik. Juling akan suka rdiatasi apabila sudah menjadi ambliopia atau

sudah terjad korespondensi retina yang abnormal. Pada ambliopia dapat

terjadi ambliopia supresi akibat proses mental dimana bayangan pada satu

mata diabaikan.8,9,12

2. Refraktif

a) Ambliopia anisometropik.15

Ambliopia anisometropik terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi

kedua mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik bayangan benda pada

kedua mata tidak sama besar menimbulkan bayangan retina secara relatif di
luar focus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan

melihat dengan satu mata.

b) Ambliopia ametropik16

Ambliopia ametropik menurunnya tajam penglihatan mata dengan

kelainan refraksi berat yang tidak dikoreksi. Mata dengan hipermetropia dan

astigmat sering memperlihatkan ambliopia akibat mata tanpa akomodasi tidak

pernah melihat objek dengan baik dan jelas.

c) Deprivasi

Deprivasi Visual Ambliopia disebabkan oleh adanya penyumbatan

sempurna atau parsial pada okular, yang mengakibatkan keburaman pada

retina mata. Penyebab utama adalah katarak kongenital atau katarak bawaan,

namun opacities kornea, inflamasi intraokular menular atau tidak menular,

perdarahan vitreous, dan ptosis juga berhubungan dengan deprivasi visual

ambliopia.Deprivasi ambliopia adalah bentuk ambliopia yang paling umum

namun paling parah dan sulit diobati. Kehilangan visual ambliopik yang

dihasilkan oleh penyumbatan unilateral di dalam pupil cenderung lebih buruk

daripada yang dihasilkan oleh kekurangan bilateral yang serupa karena

kompetisi antar sel menambah perkembangan langsung dari degradasi.

Bahkan dalam kasus bilateral, bagaimanapun ketajaman visual bisa mencapai

20/200 atau bahkan lebih buruk lagi. Bayi yang baru lahir dengan katarak

unilateral yang mengancam secara visual memiliki prognosis yang lebih baik

saat katarak diangkat dan koreksi optik terjadi pada usia 1 sampai 2 bulan.9

Pada anak-anak di bawah 6 tahun, katarak kongenital yang terdapat pada lensa

tengah atau lebih cenderung dianggap menyebabkan ambliopia parah.

Keakuratan lensa yang sama diperoleh setelah usia 6 tahun umumnya tidak
 terlalu berbahaya. Small polar katarak, di sekitar retinoskopi dapat dilakukan

dengan mudah, dan katarak lamelar, meskipun pandangan fundus yang cukup

bagus dapat diperoleh, dapat menyebabkan ambliopia ringan sampai sedang

atau mungkin tidak berpengaruh pada perkembangan visual.9Oklusi ambliopia

merupakan bentuk spesifik dari deprivasi ambliopia yang dapat dilihat setelah

perawatan terapeutik atau defocus dengan cycloplegia. Tipe ini juga disebut

"reverse ambliopia".9 Kelainan retina atau saraf optik yang halus atau tidak

dikenal di mata ambliopia juga dapat menyebabkan hilangnya penglihatan.9

E. Diagnosis

Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang

tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau

kondisi yang dapat menyebabkan amliopia.13

1. Riwayat pasien

Komponen utama dari riwayat pasien meliputi: tinjauan terhadap sifat

dari masalah yang muncul dan keluhan utama; visual, okular, dan riwayat

kesehatan umum; perkembangan dan sejarah keluarga; dan penggunaan obat-

obatan.

Biasanya ada beberapa gejala yang terkait dengan ambliopia. Pasien

atau orang tua pasien mungkin melaporkan penglihatan buruk pada satu atau

mungkin kedua mata dan kesulitan melakukan tugas yang membutuhkan

persepsi kedalaman teropong. Jika ambliopia dikaitkan dengan strabismus,

pasien atau orang tua mungkin melaporkan pergerakan mata yang terlihat atau

tanda-tanda strabismus yang termasuk dengan menutup atau mengedipkan

mata atau diplopia. Pasien dengan ambliopia isoametropik dapat hadir dengan
 tanda dan gejala yang menunjukkan defisit keterampilan perceptual visual

terkait.

2. Tajam Penglihatan :

Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk/huruf yang

rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut.

Tajam pengelihatan yang dinilai dengan cara konvensional yang berdasar

kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal.

Telah diketahui bahwa penderita amliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf

yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi,

maka kita dapat melalkukan adalah meletakkan balok disekitar huruf tunggal.

Hal ini disebut crowding phenomenon. Terkadang mata amliopia dengan

tajam pengelihatan 6/6 pada huruf isolasi dapat turun hingga 6/40 bila ada

interaksi bentuk. Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu

pasien sedang diobati kontrol dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik

pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu amlyopia belum

dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.

3. Neutral Density Filter Test

Tes ini digunakan untuk membedakan amliopia fungsional dan

organik. Filter densitas netral dengan densitas yang cukup untuk menurunkan

tajam penglihatan normal dari 6/6 menjadi 6/12 ditempatkan didepan mata

yang amliopik. Bila pasien menderita amliopia, tajam penglihatan dengan

NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit menbaik.

Jika ada amlyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila

digunakan filter, misalnya 6/30 menjadi hitung jari atau lambaian tangan.

4. Menentuka Sifat Fiksasi

 Pada pasien amliopia, sifat fiksasi harus ditentukan. Penglihatan sentral

terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat

adalah daerah retina parafoveal- hal ini sering dijumpai pada pasien dengan

strabismik amliopia dibandingkan anisometropik amliopia. Tidak cukup

kiranya menentukan sifat fiksasi yang pada posisi refleks cahaya korneal.

Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi

dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk

fiksasi eksentrik bilateral.

F. Penatalaksanaan

Prinsip umum di balik perawatan ambliopia adalah mengaburkan citra di mata

non-amblyopik, oleh karena itu memaksa mata ambliopia untuk digunakan dalam

tugas visual. Hal ini paling sering dilakukan dengan terapi oklusi (patching) atau

terapi penghukuman atropin. Gambar 1 menunjukkan algoritma pengobatan

ambliopia dasar, walaupun pengobatan harus disesuaikan berdasarkan preferensi

keluarga dan dokter serta penilaian kepatuhan.Otak anak mempertahankan

plastisitas kortikal yang tinggi sampai kematangan visual yang terjadi sekitar

usia 9 sampai 10 tahun. Plastisitas visual berbanding terbalik dengan usia, oleh

karena itu pengobatan pada usia lebih muda lebih efektif. Namun, penelitian telah

menunjukkan bahwa oklusi dan terapi atropin dapat efektif pada anak-anak

remaja, terutama jika ambliopia belum pernah diobati sebelumnya.

Koreksi Gangguan Refraksi

Koreksi denga kacamata saja seringkali merupakan lini pertama terapi untuk

ambliopia. Sementara di masa lalu banyak dokter telah melembagakan terapi

oklusi bersama dengan kacamata pada saat diagnosis, penelitian terbaru

menunjukkan bahwa kacamata saja dapat sepenuhnya mengobati ambliopia pada

beberapa pasien. Bila kacamata saja tidak mengobati keseluruhan ambliopia,

penindasan dan penghukuman atropin dipertimbangkan.

Waktu perbaikannya bervariasi. Beberapa penelitian melaporkan rata-rata 14-16

minggu, sementara yang lain melaporkan sampai 30 minggu ke depan. Resolusi

ambliopia berhubungan dengan ketajaman penglihatan dasar yang lebih baik pada

mata ambliopia dan anisometropia dalam jumlah yang lebih sedikit. Pasien

dengan ambliopia berat kemungkinan akan memerlukan patching.

Ada beberapa manfaat koreksi optik saja sebagai perawatan awal. Pertama,

banyak pasien tidak akan maju untuk memerlukan terapi tambahan jika ambliopia

sembuh dengan kacamata saja. Kedua, pasien yang membutuhkan oklusi atau

hukuman akan memulai perawatan dengan ketajaman penglihatan yang lebih

baik, yang dapat memperbaiki kepatuhan dan karena itu hasilnya.

Oklusi

Terapi oklusi mengacu pada menambal mata yang sehat untuk merangsang mata

ambliopia. Ini adalah pengobatan ambliopia yang paling tradisional dan banyak

digunakan, meskipun pendapat sangat bervariasi dalam penerapannya.

Penambalan dapat dilakukan pada saat diagnosis ambliopia atau setelah masa

percobaan kacamata saja. Dosis patch secara historis sangat bervariasi di

kalangan praktisi. Baru-baru ini, rejimen telah menjadi lebih standar berdasarkan

beberapa percobaan pengobatan ambliopia acak. Banyak praktisi sekarang akan

meresepkan dosis awal 2 jam perendaman harian untuk ambliopia strabismik atau

anisometropik saat ketajaman visual berhenti membaik dengan kacamata saja.

Bila penglihatan di mata ambliopia berhenti membaik dengan pemasangan

tempelan 2 jam setiap hari, meningkatkan dosis menjadi 6 jam terbukti lebih

bermanfaat daripada terus menempel pada 2 jam sehari. Ketajaman visual harus

dipantau setiap 6-12 minggu tergantung pada keparahan ambliopia dan usia anak.

Terapi penambalan bisa sangat menantang dan menegangkan bagi keluarga,

terutama bagi balita yang segera melepas tambalan setelah ditempatkan.

Pengasuh harus mengerti pentingnya menambal agar merasa termotivasi untuk

melanjutkan perawatan anak. Sistem penghargaan (misalnya, anak mungkin

menonton TV atau menggunakan perangkat elektronik hanya saat mengenakan

patch) dan menambal buku harian dengan stiker dapat membantu memperbaiki

kepatuhan pada anak yang lebih besar. Dokter harus meninjau ulang keluarga

dengan cara menambal yang benar, menerapkan tempelan yang menempel

dengan perekat langsung ke kulit. Ketika tambalan diletakkan di atas kacamata,

anak memiliki kesempatan untuk melihat-lihat tambalan, mengalahkan tujuannya.

Bagi anak-anak yang kurang menyukai perekat atau memiliki alergi terhadap

perekat, terasa bercak untuk kacamata yang tersedia dengan potongan-potongan

sisi yang mencegah mengintip.

Atropin

Penghukuman atropin telah digunakan selama beberapa dekade sebagai alternatif

untuk terapi patch, namun baru belakangan ini menjadi populer sebagai

pengobatan primer untuk ambliopia. Atropin 1%, antagonis kolinergik,

ditanamkan ke mata non-amblyopik dan menyebabkan dilatasi pupil dan

akomodasi berkurang kemudian memaksa mata ambliopia untuk digunakan untuk

tugas yang hampir tidak terlihat. Kekaburan yang disebabkan oleh atropin lebih

besar pada mata hipergi karena akomodasi tidak bisa lagi digunakan untuk

mendapatkan gambaran yang jelas. Pada anak hiperteks, koreksi tontonan dapat

dikurangi untuk memperbesar efek atropin lebih lanjut (lihat di bawah: Penetrasi

Optik). Secara historis, penghukuman atropin telah dianjurkan untuk ambliopia

ringan sampai sedang dengan penglihatan lebih baik daripada 20/100 karena efek

pengaburan dianggap tidak cukup untuk memperbaiki penglihatan pada mata

yang sangat ambliopia. Namun, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa

atropin memperbaiki ambliopia bahkan pada mata yang sangat ambliopia.14

 DAFTAR PUSTAKA

1. American Association for Pediatric Ophtalmology and Strabismus. Ambliopia.

Maret 2017. Diakses dari : https://www.aapos.org/terms/conditions/21

2. Jeffrey C, Rachel C. Ambliopia or Lazy Eyes. Strabismus. 2016 Diakses dari :

http://www.strabismus.org/ambliopia_lazy_eye.html

3. Rebbeca B. Introduction to Ambliopia. American Academy of Ophtalmology.

Oktober 2015. Diakses dari : https://www.aao.org/pediatric-center-

detail/ambliopia-introduction

4. Integra Newsletter. 2015 [cited September 2015]. Available from :

http://www.integra.co.id.

5. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed.4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2015;h264-273

6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed.4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2015;h264-273

7. Lee J, Bayley G, Thompson V. Ambliopia (Lazy eye). 2015. Available at :

http://www.allaboutvision.com/condition/ambliopia.htm.

8. Nurchaliza HS. Ambliopia.2014. Available at :

epository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/3439/09E01852.pdf;jsessioni

d =569BA44C055BA71A4DA3A16CA43EF4FA?sequence=1.

9. Ambliopia. American Academy of Ophthalmology and Preferred Practice

Pattern. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2012. pp. 5-6.

10. Carlton J, Kaltenhaler E. Ambliopia and quality of life: a systemic review. Eye

(Lond) 2011;26:403-13.
11. Davidson S, Quinn GE. The impact of pediatric vision disorder in adulthood.

Pediatrics.2011;127:334-9

12. Sidarta I. Ilmu penyakit mata edisi ke 3. Jakarta: Balai penerbit FKUI;2015.

h.245-54

13. American Optometric Association. Care of The Patient with Amlyopia. 2010.

https://www.aoa.org/documents/CPG-4.pdf

14. Erica O. Ambliopia Treatment Modalities. American Academy of

Ophtalmologist. Oktober 2015. Diakses dari : https://www.aao.org/pediatric-

center-detail/ambliopia-treatment-modalities

15. Denniston, Murray.2014. Oxford Handbook of Ophtalmology. Vol 3, hal

738-9

16. American Academy of Opthalmology Pediatric Ophthalmology/

Strabismus Panel. Preferered Practice Pattern Guidelines. Ambliopia. San

Fransisco, CA; American Academy of Ophthalmology;2012