TUGAS MATA

Natalia Dethan

AMBLIOPIA

Definisi

Ambliopia berasal dari bahasa Yunani, amblyos yang berarti tumpul atau pudar, dan
opia yang berarti mata. Jadi ambliopia berarti penglihatan yang tumpul atau pudar.(4)
Ambliopia adalah penurunan ketajaman penglihatan walaupun sudah diberikan koreksi terbaik
(best-corrected visual acuity), dapat unilateral maupun bilateral (jarang), yang biasanya terjadi
pada mata normal. Ambliopia terjadi karena gangguan perkembangan sistem saraf pusat yang
dihasilkan dari pemrosesan visual yang tidak normal, sehingga menyebabkan ketajaman
penglihatan berkurang.

Klasifikasi
Menurut penyebabnya ambliopia diklasifikasikan sebagai berikut(1) :
1. Strabismik
2. Refraktif
a. Anisometropia
b. High bilateral refractive (isoametropik)
3. Visual deprivation
a. Media opacities
b. Ptosis
4. Oklusi (reverse)

Ambliopia Refraktif
Ambliopia dapat berkembang karena kesalahan refraksi unilateral atau bilateral yang
tidak diobati. Ambliopia anisometropia, suatu bentuk ambliopia unilateral, berkembang ketika
terjadi kesalahan refraksi yang tidak sama menyebabkan gambar pada satu retina menjadi lebih
buruk daripada pada mata lainya. Bentuk ambliopia ini dapat terjadi dalam kombinasi dengan
strabismus. Ambliopia anisometropia dianggap hasil dari efek langsung dari gambar kabur
pada pengembangan ketajaman visual di mata yang terlibat dan sebagian dari kompetisi
interokular atau penghambatan serupa dengan (tetapi tidak harus identik dengan) yang
bertanggung jawab untuk ambliopia strabismik. Derajat anisometropia atau astigmatisme yang
lebih besar menghasilkan peningkatan risiko dan keparahan ambliopia.(1)
 Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan
ambliopia ringan. Miopia anisometropia ringan (<-3D) biasanya tidak menyebabkan
ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral (-6 D) sering menyebabkan ambliopia berat. Begitu
juga dengan hyperopia tinggi unilateral (+6 D). Tapi pada beberapa pasien (kemungkinan
onset-nya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatannya adalah ringan. Bila gangguan
penglihatan sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif
pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor
ambliopiagenik.(1)

Gejala Klinis
Terdapat beberapa tanda pada mata dengan ambliopia seperti :
 Penglihatan berkurang pada satu mata
 Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding
 Hilangnya sensitivitas kontras
 Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik
 Adanya anisokoria
 Tidak mempengaruhi penglihatan warna
 Biasanya daya akomodasi menurun
 Electro Retinogram (ERG) dan Electro Ecncephalogram (EEG) penderita ambliopia
selalu normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks
serebri.

Diagnosis
Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat
dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat
menyebabkan ambliopia.(1)
Anamnesis(1)
Dalam anamnesis perlu ditanyakan hal berikut :
 Data demografis seperti jenis kelamin, tanggal lahir, identitas orangtua/pengasuh
 Identitas pengantar pasien dan hubungannya dengan pasien
 Keluhan utama dan alasan evaluasi mata
 Masalah pada mata saat ini
 Riwayat masalah pada mata sebelumnya, penyakit lain, diagnosis, dan terapi yang
sudah didapat.
 Riwayat sistemik, berat badan lahir, usia gestasi, riwayat prenatal dan perinatal yang
berkaitan (mis. alkohol, merokok, dan penggunaan obat-obatan selama kehamilan),
riwayat opname sebelumnya dan operasi, serta riwayat kesehatan dan perkembangan,
termasuk adanya keterlambatan perkembangan atau cerebral palsy.
 Pengobatan saat ini dan riwayat alergi
 Riwayat kondisi mata pada keluarga dan penyakit sistemik yang relevan
 Review sistem

Pemeriksaan
Pemeriksaan mata terdiri dari penilaian fungsi fisiologis dan status anatomi mata dan sistem
visual. Secara umum, pemeriksaan dapat mencakup unsur-unsur berikut(1) :
 Binocular red reflex (Brückner) test
 Binocularity/stereoacuity testing
 Assessment of visual acuity and/or fixation pattern
 Binocular alignment and ocular motility
 Cycloplegic retinoscopy/refraction with subjective refinement (when indicated)
 Funduscopic examination

Binocular red reflex (Brückner) test

Dilakukan di ruang gelap, pemeriksa menetapkan kekuatan lensa ophthalmoscope pada
"0" dan mengarahkan cahaya ophthalmoscope ke kedua mata anak secara bersamaan dari
sekitar 18 hingga 30 inci (45 hingga 75 cm). Tidak perlu melebarkan pupil untuk
melakukan tes Brückner. Agar dianggap normal, refleks merah simetris harus diamati dari
 kedua mata. Kekeruhan dalam refleks merah, refleks yang sangat berkurang, kehadiran
refleks putih atau kuning, atau asimetri refleks merah semuanya dianggap abnormal.
Munculnya refleks merah bervariasi berdasarkan variasi pigmentasi retina, dan bervariasi
berdasarkan ras / etnis. Hyperopia yang signifikan akan tampak dengan gambaran bulan
sabit ditempat yang lebih rendah. Miopia yang signifikan akan tampak dengan gambaran
bulan sabit cerah ditempat yang superior.(1)

Gambar 9. Binocular red reflex

Penilaian Ketajaman Visual dan / atau Pola Fiksasi

Fiksasi
Pengukuran ketajaman visual bayi dan balita melibatkan penilaian kualitatif fiksasi dan
gerakan bola mata yang mengikuti suatu objek (tracking). Fiksasi dan tracking dinilai dengan
menarik perhatian anak ke penguji atau wajah pengasuh atau ke cahaya, mainan, atau target
fiksasi lainnya dan kemudian perlahan-lahan objek digerakkan. Perilaku fiksasi dapat dicatat
untuk setiap mata sebagai "fixed and follow" atau "terpusat, stabil, dan terpelihara".
Tajam Penglihatan
Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk/huruf yang rapat dan
mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang
dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal.
Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang
tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan
dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.
 Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat
turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang
besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam
penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu,
ambliopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.
Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang
paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit
pada pasien anak – anak, tapi untungnya penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien
pada anak – anak.
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan kartu Snellen standar.
Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes ”HOTV”. Tes lain
adalah dengan simbol LEA (Gambar 2 ). Bentuk ini mudah bagi anak usia ± 1 tahun (todler),
dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.

Gambar 10. Simbol HOTV dan simbol LEA

Neutral Density (ND) Filter Test

Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. Filter densitas
netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup unruk menurunkan tajam
penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata
yang ambliopik. Bila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama
dengan visus semula atau sedikit membaik.
Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan
filter, misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan. Keuntungan tes ini
bisa, digunakan untuk screening secara tepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila
penyebab ambliopia tidak jelas.
 Gambar 11. Tes Filter Densitas Netral
Keterangan :
1) Pada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang ambliopik
selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.
2) Tanpa filter pasien bisa membaca 20/40
3) Dengan filter, visus tetap 20/40 (atau membaik 1 atau 2 baris) pada ambliopia
fungsional
4) Filter bisa menurunkan visus 3 baris atau lebih pada kasus-kasus ambliopia organik
Menentukan Sifat Fiksasi
Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada
foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal,
hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada refraktif ambliopia.
Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200, (6/60) atau lebih buruk lagi. Tidak
cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi
didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus
Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral.
Visuskop
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target
fiksasi ke fundus. Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke
dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam.

Gambar 12 . Visuskop
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk
menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di
fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah
ekstrafoveal dari fiksasi retina.
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada
pasien – pasien dengan ambliopia kongenital kedua belah mata dan dalam hal ini pada penyakit
makula bilateral dalam jangka lama. Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka
bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha
untuk refiksasi bayangan. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua
belah mata.
 Gambar 13. Fiksasi Eksentrik Bilateral

Kriteria Diagnosis
Diagnosis ambliopia membutuhkan deteksi defisit ketajaman visual dan identifikasi
kemungkinan penyebabnya. Amblyopia tanpa adanya strabismus, kelainan refraksi, opasitas
media refraksi, atau kelainan struktural.(1)
Penatalaksanaan(1)
Tingkat keberhasilan pengobatan ambliopia menurun dengan bertambahnya usia.
Namun, upaya pengobatan harus diberikan kepada anak-anak tanpa memandang usia, termasuk
anak-anak yang lebih tua dan remaja. Prognosis untuk mencapai penglihatan normal pada mata
amblyopia tergantung pada banyak faktor, termasuk usia, onset, penyebab, keparahan, dan
durasi amblyopia, riwayat dan kepatuhan terhadap pengobatan sebelumnya, kepatuhan
terhadap rekomendasi pengobatan, dan kondisi komorbid. Beberapa strategi digunakan untuk
meningkatkan ketajaman visual dalam amblyopia.
 Pertama adalah mengoreksi penyebab deprivasi visual.
 Kedua adalah mengoreksi kelainan refraksi yang cenderung menyebabkan ketajaman
visual berkurang.
 Ketiga adalah mempromosikan penggunaan mata amblyopia dengan menghambat atau
mengaburkan mata yang normal.
Meskipun tidak selalu dapat dicapai, tujuan pengobatan adalah ketajaman visual yang sama
antara kedua mata. Perawatan yang disarankan harus didasarkan pada usia anak, ketajaman
visual, dan kepatuhan serta respons terhadap perawatan sebelumnya serta status fisik, sosial,
dan psikologis anak.
Penatalaksanaan untuk amblyopia pada anak-anak termasuk : (1)
 Koreksi optik dari kelainan refraksi yang signifikan
 Patching
 Farmakologi
  Bangerter (translucent) filters (Ryser Optik AG, St. Gallen, Switzerland)
 Operasi
Penatalaksanaan amblyopia(8)
 Kecualikan penyebab organik lainnya dari penglihatan yang buruk
o Kelainan refraksi, katarak, tumor
 Singkirkan kelainan yang berhubungan dengan media refraksi
o Koreksi refraksi, katarak

 Terapi oklusi (standar baku emas)

o Oklusi tergantung pada usia pasien, penyebab amblyopia dan keparahan amblyopia
o Paling baik dicapai dengan adhesive patches
o Pedoman praktek :
 Penambalan harus dimulai segera setelah ambliopia terdeteksi
 Oklusi penuh waktu tidak boleh melebihi 1 minggu per tahun
 Patching harus dilanjutkan sampai VA mencapai dan mempertahankan
dataran tinggi selama 3-6 bulan
 Dari patching penuh waktu, kurangi menjadi patching paruh waktu selama
beberapa bulan, lalu hingga beberapa jam per hari
 Jika tidak ada kemajuan yang dibuat selama 3 bulan berturut-turut, patching
dapat dianggap gagal. Tindak lanjut rutin untuk memastikan bahwa visus tetap
stabil
 Patching (1)
Patching adalah pilihan yang tepat untuk pengobatan untuk anak-anak yang tidak
membaik dengan kacamata saja atau yang mengalami peningkatan yang tidak
memuaskan. Peningkatan ketajaman visual dengan patching kemungkinan terkait
dengan penurunan terkait sinyal saraf dari mata sehat atau nonamblyopia, seperti yang
ditunjukkan oleh rekaman dari korteks visual pada hewan percobaan. Patching paling
baik dilakukan dengan menerapkan patch perekat buram langsung ke kulit di sekitar
mata sesama. Kacamata yang ditentukan dikenakan di atas tempelan. Patch kain yang
dipasang pada bingkai kacamata merupakan alternatif yang kurang disukai karena
anak-anak dapat dengan mudah melihat sekeliling kain.
Sebuah uji klinis acak menemukan bahwa 6 jam patching harian yang diresepkan
menghasilkan peningkatan ketajaman penglihatan yang mirip dengan terapi oklusi yang
 diresepkan untuk semua kecuali 1 jam ketika mengobati ambliopia berat (20/100 hingga
20/400) pada anak-anak di bawah 7 tahun. Pada anak-anak yang memiliki ambliopia
moderat (20/40 hingga 20/80), terapi awal 2 jam dari patching harian yang ditentukan
menghasilkan peningkatan ketajaman visual yang sama besarnya dengan peningkatan
yang dihasilkan dengan 6 jam patching harian yang ditentukan. Manfaat perawatan
yang dicapai oleh patching tampaknya stabil sampai setidaknya 15 tahun. Anak-anak
yang diobati dengan patching dapat mengembangkan ambliopia oklusi. Iritasi kulit
ringan dari perekat adalah umum dengan patching (41 % dari kelompok pengobatan);
iritasi sedang atau berat dalam tambahan 6%, tetapi dapat diminimalkan dengan beralih
ke tambalan yang berbeda atau mengoleskan lotion kulit ke area yang teriritasi ketika
anak tidak mengenakan patching. Orang tua / pengasuh perlu diberitahu bahwa anak-
anak yang memakai patching harus dipantau dengan hati-hati untuk menghindari
kecelakaan. patching harus dipertimbangkan untuk anak-anak yang lebih tua dan
remaja, terutama jika mereka belum pernah diobati sebelumnya.

Gambar 14. Patching

 Farmakologi (1)
Tatalaksana farmakologi dengan cycloplegia pada mata nonamblyopia adalah pilihan
yang tepat untuk pengobatan untuk anak-anak yang tidak membaik dengan kacamata saja.
Tatalaksana farmakologi dapat digunakan untuk mengobati amblyopia, dan ini bekerja paling
baik ketika mata nonamblyopic bersifat hiperopik. Cycloplegia secara optis mendefokus mata
nonamblyopia, paling sering dengan atropin 1%. Teknik ini juga dapat dipertimbangkan
dengan adanya nistagmus laten, kegagalan oklusi, atau untuk perawatan pemeliharaan.
Larutan opthalmik Atropin 1% diberikan pada mata nonamblyopik atau mata yang
sehat adalah metode pengobatan yang efektif untuk amblyopia ringan sampai sedang pada
anak-anak usia 3 sampai 15 tahun, dan ada beberapa keberhasilan dengan amblyopia yang lebih
buruk dari 20 / 80. Manfaat yang dicapai dengan pengobatan farmakologis amblyopia karena
strabismus, anisometropia, atau keduanya tampak stabil sampai usia 15 tahun.
Tatalaksana farmakologi telah diresepkan menggunakan berbagai skema dosis untuk
mata yang sehat. Secara tradisional, dosis harian digunakan dan telah terbukti seefektif
patching untuk pengobatan awal. Atropin 1% diberikan pada dua hari berturut-turut per minggu
selama 4 bulan sama efektifnya dengan atropin sekali sehari 1% untuk amblyopia moderat,
diobati untuk 4 bulan.
Terapi farmakologis untuk amblyopia mungkin memiliki efek samping. Ini telah
dikaitkan dengan pengurangan sementara ketajaman penglihatan pada mata nonamblyopic,
terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan koreksi hiperopik. Pengurangan
ketajaman visual pada mata sehat dilaporkan lebih sering dengan terapi atropin dibandingkan
dengan patch untuk manajemen amblyopia. Memantau ketajaman visual setiap mata seorang
anak yang sedang dirawat sangat penting. Ketajaman mata yang sehat dapat dinilai lebih akurat
ketika atropin dihentikan setidaknya 1 minggu sebelum pengujian. Dalam beberapa kasus,
atropin 1% telah dikaitkan dengan perkembangan esotropia, tetapi proporsi yang sama anak-
anak memiliki peningkatan strabismus. Penggunaan atropin 1% untuk amblyopia pada anak
yang lebih muda dari 3 tahun belum diteliti dalam uji klinis, dan kelompok usia ini mungkin
lebih rentan terhadap toksisitas. Menerapkan tekanan dengan jari langsung di atas kantung
lacrimal selama 20 hingga 30 detik dapat mengurangi absorpsi sistemik dan toksisitas saat
menggunakan atropin atau agen sikloplegik lainnya. Atropin 1% perlu digunakan dengan hati-
hati selama tahun pertama kehidupan karena potensi yang lebih besar untuk efek samping
sistemik.

Komplikasi
 Semua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya amblyopia
pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling berisiko tinggi dan harus dipantau
dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi
dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4
minggu untuk anak usia 4 tahun). Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak
perlu sesering oklusi full-time, tapi follow-up reguler tetap penting.(1)
Hasil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam
penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata. Waktu
yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut : (9)
 Derajat ambliopia
 Pilihan terapeutik yang digunakan
 Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
 Usia pasien
Semakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih
lama. Oklusi full-time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik
berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai
penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau
lebih untuk dapat berhasil.

Pencegahan
Ambliopia dapat dicegah dan diobati terutama apabila penyakit ini dapat dideteksi secara
dini. Skrining untuk mencari penyebab ambliopia harus dilakukan oleh dokter pada bayi pada
4-6 minggu setelah lahir, dan anak-anak yang mempunyi risiko utnuk ambliopia harus di
skrining setiap tahun selama periode perkembangan sistem penglihatan anak yaitu mulai lahir
sampai umur 6-8 tahun.