REFERAT

Ilmu Penyakit Dalam

Polisitemia Vera

Pembimbing :

dr. I.D.M. Widi Hersana, SpPD-KHOM

Penyusun :

Alif Nikmatur Rochmah

20190420047

Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah

Surabaya

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

POLISITEMIA VERA

Referat telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka
menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit
Angkatan Laut Dr. Ramelan Surabaya.

Surabaya, 2 Juli 2019

Pembimbing

dr. I.D.M. Widi Hersana, SpPD-KHOM

ii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb., Salam Sejahtera, Om Santi Santi Om, Namo Buddhaya.

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya.Penulis telah menyelesaikan penulisan laporan kasus dengan judul
“Polycythemia”.

Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan
program pendidikan profesi dokter pada Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah
Surabaya yang dilaksanakan di RSAL Dr Ramelan Surabaya. Ucapan terimakasih penulis
sampaikan kepada seluruh dokter pembimbing, khususnya kepada dr. I.D.M. Widi Hersana,
SpPD-KHOM., dan kepada semua pihak terkait yang telah membantu dalam penyelesaian
laporan kasus ini.

Tulisan laporan kasus ini masi jauh dari sempurna. Dengan kerendahan hati, penulis
mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun.
Semoga tulisan laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Wassalamualaikum Wr. Wb., Salam Sejahtera, Om Santi Santi Om, Namo Buddhaya.

Surabaya, 2 Juli 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................ii

KATA PENGANTAR...........................................................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................................iv

BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................................1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................2

2.1 Definisi...................................................................................................................2

2.2 Epidemiologi..........................................................................................................2

2.3 Etiologi...................................................................................................................2

2.4 Klasifikasi..............................................................................................................3

2.5 Gejala Klinis..........................................................................................................4

2.6 Laboratorium........................................................................................................4

2.7 Kriteria Diagnosis.................................................................................................5

2.8 Diagnosis Banding................................................................................................7

2.9 Terapi....................................................................................................................7

2.10 Komplikasi..........................................................................................................9

2.11 Prognosis............................................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................11

iv
v
 BAB 1
PENDAHULUAN

Polisitemia merupakan kelainan darah yang tumbuh lambat di mana sumsum tulang
membuat terlalu banyak sel darah merah. Sel-sel berlebih ini mengentalkan darah,
memperlambat aliran darah.

Polisitemia vera bersifat tidak umum. Biasanya berkembang perlahan, dan penderita
selama bertahun-tahun tidak mengetahui bahwa mengidap polisitemia, seringkali kondisi ini
ditemukan selama tes darah dilakukan karena alasan lain.

Polisitemia vera merupakan suatu penyakit kelainan pada sistem mieloproliferatif yang
melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulang secara progresif, kronik karena
sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon sel induk darah yang abnormal.

Tanpa pengobatan, polycythemia vera dapat mengancam jiwa. Tetapi perawatan medis
yang tepat dapat membantu meringankan tanda, gejala dan komplikasi penyakit ini. Seiring
waktu, dalam beberapa kasus ada risiko berkembang menjadi kanker darah yang lebih serius,
seperti myelofibrosis atau leukemia akut.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kata polisitemia (bahasa yunani) mengandung arti poly (banyak), cyt (sel), dan hemia
(darah) sedangkan vera (benar) adalah suatu penyakit kelainan pada sistem mieloproliferatif
dimana terjadi klon abnormal pada hemopoetik sel induk (hemopoetic stem cell) dengan
peningkatan sensitivitas pada growth factors yang berakibat terjadi peningkatan banyak sel,
istilah ini dikaitkan dengan peningkatan produksi eritrosit. Istilah polisitemia dan eritrositosis
sering diartikan sama, polisitemia (banyak sel) menggambarkan peningkatan total kuantitas
atau volume sel darah, sedangkan peningkatan jumlah dan volume saja dengan pengukuran
hitung eritrosit, hemoglobin dan hematokrit disebut eritrositosis. Eritrositosis
menggambarkan peningkatan volume sel darah merah disebut polisitemia/eritrositosis
absolut, menggambarkan penurunan volume plasma disebut polisitemia/eritrositosis relatif
atau spurious (Prenggono Darwin M.,2014).

2.2 Epidemiologi
Polisitemia vera lebih banyak ditemukan pada usia tua, dengan usia puncak 60-80
tahun, polisitemia akibat hemoglobinopati dan penyakit jantung sianotik bawaan kemugkinan
terdeteksi pada pasien yang jauh lebih muda. Rasio perbandingan antara pria dan perempuan
2 :1. Insiden maksimum polisitemia vera mencapai 20 per 100.000 populasi per tahun.
Diyakini lebih sering terjadi pada orang Yahudi keturunan Eropa Timur daripada orang Eropa
dan Asia lainnya (Pillai Ashwin A., Babiker Hani M.,2019).

2.3 Etiologi

Penyebab polisitemia vera tidak diketahui tetapi terdapat penelitian sitogenetika

menunjukkan adanya kariotipe abnormal di sel induk hemopoisis seperti delesi 20q, delesi
13q, trisomi 8, trisomi 9, trismomi 1q, delesi 5q atau monosomi 5, delesi 7q atau monosomi
7. Pada beberapa penelitian ditemukan adanya mutasi pada gen Janus Kinase 2 (JAK2v617f
exon14) pada kromosom 9p24(4-7) yang menyebabkan terjadinya sensitivitas sel eritroid

2
membentuk koloni tanpa eritropoetin serta sel eritroid dan myeloid sensitif terhadap growth
factor (Prenggono Darwin M.,2014).

2.4 Klasifikasi Polisitemia

Spourious Polycythemia

Ini terjadi karena kontraksi volume daripada peningkatan massa RBC sejati.

Penyebab meliputi:

 Dehidrasi parah karena kehilangan cairan terisolasi: berpotensi terlihat pada diare dan
muntah parah
 Sindrom Gaisbock: Biasanya terlihat di antara laki-laki gemuk dan hipertensi.
Konsumsi rokok, alkohol berlebihan, dan penggunaan diuretik merupakan kontribusi.

True Polisitemia

Selanjutnya dikelompokkan berdasarkan level serum erythropoietin (EPO) sebagai

berikut:

Kadar EPO serum rendah (Polisitemia primer)

 Polisitemia vera
 Polisitemia familial dan kongenital primer

Kadar EPO serum tinggi (Polisitemia sekunder)

 Dataran tinggi
 Gangguan pernapasan: Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), sindrom Pickwickian
 Penyakit jantung sianotik dengan pirau kanan-ke-kiri
 Gangguan ginjal: Kista ginjal, kanker, stenosis arteri renalis, sindrom Bartter,
glomerulonefritis sclerosing fokal
 Karboksihemoglobin tinggi: biasanya terlihat pada perokok
 Hemoglobinopathies: Hemoglobin afinitas tinggi seperti Hb Yakima,
methemoglobinemia

3
  Tumor yang mensekresi EPO: sumber termasuk hepatoma, leiomioma uterin, dan
hemangioma serebelar
 Penyebab iatrogenik: Termasuk pemberian erythropoietin, steroid anabolik, dan terapi
penggantian testosteron (Pillai Ashwin A., Babiker Hani M.,2019).

2.5 Gejala klinis

Gejala klinis polisitemia vera terjadi secara perlahan-lahan dan sering ditemukan
secara kebetulan pada pemeriksaan darah rutin.

1. Gejala

a. Sakit kepala; vertigo; tinnitus; paresthesia; gangguan penglihatan; nyeri kaki,

kadang disertai iskemia digital dan ulserasi meskipun nadi teraba; sensasi
terbakar; eritema, dan hangat di tangan dan kaki yang memburuk dengan
olahraga.

b. Perdarahan berupa petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan

perdarahan saluran cerna kemungkinan berhubungan dengan fungsi platelet
yang abnormal.

c. Gatal-gatal setelah terkena air (aquagenic pruritus) akibat meningkatnya

pelepasan histamin dai basofil.

d. Produksi sel yang berlebihan bisa menyebabkan penurunan berat badan dan
berkeringat ; hiperurisemia yang bisa menyebabkan gout.

2. Pemeriksaan fisik

a. Splenomegali pada 75% penderita

b. Hepatomegali pada 30% penderita

c. Hipertensi sering ditemukan

d. Facial plethora (muka merah abu-abu) / ruddy cyanosis pada hidung, pipi,
bibir, telinga, leher, dan jari-jari (Tkachuk Douglas C., Hirschmann Jan
V.,2007).

4
2.6 Laboratorium

1. Red cell mass meningkat. Volume plasma biasanya normal atau meningkat ringan.
Hematokrit meningkat (>60%) dan hemoglobin meningkat (Hb>18,5 g/dl pada laki-
laki dan >16,5 g/dl pada perempuan).

2. Morfologi sel darah merah normal pada mulanya, bila telah terjadi metaplasia
mieloid ditandai dengan anisositosis, poikilositsis, meningkatnya sel eritrosit berinti.

3. Lekositosis (>12.000/ml)

4. Trombositosis (>400.000/ml)

5. Kelainan agregasi trombosit dengan ADP, epinefrin, dan kolagen.

6. Sumsum tulang hiperselularitas dan hiperplasia eritroid, granulositik, dan

megakariositik.

7. LAP score meningkat pada 70% penderita.

8. Kadar vitaamin B12 meningkat sampai 900 pg/ml pada 30% penderita.

9. Hiperurisemia pada 40% penderita.

10. JAK-2 mutation (pada 97% penderita PV) (Sedana Made Putra,2015).

2.7 Kriteria diagnosis PV

Menurut International Polycythemia Study Group ke-2 menetapkan diagnosis

polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria : a. Dari kategori A1+A2+A3 atau

b. dari kategori A1+ A2+2 kategori B

Kategori A

 Meningkatnya massa sel darah merah, dikukur dengan krom radioaktif Cr51.
Pada pria ≥ 36 ml/kg dan pada perempuan ≥ 32 ml/kg.

 Saturasi oksigen arterial ≥ 92%.

 Splenomegali

5
 Kategori B

 Trombositosis: trombosit ≥400.000/ml

 Leukositosis : leukosit ≥12.000/ml 9 (tidak ada infeksi)

 Neutrophil alkaline phospathase (NAP) score meningkat lebih dari 100.

 Kadar vitamin B12 >900pg/ml dan atau UB12BC dalam serum ≥2200pg/ml.

Dalam beberapa literatur terdapat beberapa ususlan modifikasi kriteria diagnosis PV sebagai
berikut:

Kategori A

 Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25% diatas rata-rata angka normal atau
packed cell volume pada laki-laki >0,6 atau pada perempuan 0,56

 Tidak ada penyebab polisitemia sekunder

 Splenomegali yang teraba

 Petanda klon abnormal (kariotipe abnormal)

Kategori B

 Trombositosis >400.000 per mm3

 Jumlah neutrofil >10x109/L dan bagi perokok > 12,5 x 109/L

 Spenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi

 Penurunan serum eritropoietin BFU-E growth yang karakteristik

diagnosis polisitemia vera :

 kategori : A1+A2 dan A3 atau A4 atau

 kategori : A+A2 dan 2 kriteria kategori B

Menurut WHO diagnosa polistemia vera ditegakkan dengan beberapa kriteria antara lain:

Kriteria mayor

6
 1. hemoglobin >18,5 g/dl pada pria , >16,5 g/dl pada wanita (11,5/10,2 mmol/l) atau
hematokrit >52 pada pria dan >48 pada wanita.

2. Adanya mutasi gen JAK2v617f

Kriteria minor

1. Biopsi sumsum tulang menunjukkan hiperselular trilinier dengan prolifersi

eritroid, granulositik, dan megakariosit.

2. Kadar eritropoetin serum dibawah normal.

3. Adanya pembentukan koloni eritroid endogen secara in vitro.

Diagnosis ditegakkan jika ada 2 kriteria mayor + 1 kriteria minor atau kriteria mayor yang
pertama + 2 kriteria minor (Prenggono Darwin M.,2014).

2.8 Diagnosis banding

Golongan sindroma mieloproliferatif lainnya :

CML, Trombositosis Primer, Mielofibrosis Mieloid Metaplasia (Sedana Made

Putra,2015).

2.9 Terapi

Prinsip terapi

a. Menurunkan viskositas darah sampai tingkat normal dan mengontrol eritropoesis

dengan flebotomi.

b. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum

terkontrol.

c. Menghindari pengobatan berlebihan.

d. Menghindari obat mutagenik, teratogenik, dan berefek sterilisasi pada pasien usia
muda.

7
e. Mengontrol panmielosis dengan dosis tertentu fosfor radioaktif atau kemoterapi
sitostatika pada pasien diatas 40 tahun bila didapatkan:

- Trombositosis persisten diatas 800.000/ml, terutama jika disertai gejala

trombosis.

- Leukositosis progresif.

- Spenomegali yang simptomatik atau menimbulkan sitopenia problematik.

- Gejala sistemik yag tidak terkontrol seperti pruritus yang sukar dikendalikan,
penurunan berat bdan tau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

Media Pengobatan

1. Flebotomi merupakan pengobatan yang adekuat bagi pasien polisitemia selama

bertahun-tahun dan pengobatan yang dianjurkan. 250-500 cc setiap 2 hari. Pada

8
 pasien dengan usia >55 tahun atau dengan penyakit vaskular aterosklerotik serius,
flebotomi hanya dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma
darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti lasma setiap kali, untuk
mencegah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung kaerena hipovolemik..
Flebotomi berulang dapat menimbulkan kekurangan besi. Flebotomi bertujuan
mempertahankan menurunkan hematokrit <42% pada perempuan, dan <47% pada
pria untuk mencegah hiperviskositas dan penurunan shear rate.

2. Fosfor radioaktif (P32) untuk pasien yang tidak memungkinkan untuk berobat
secara teratur. Diberikan pertama dengan dosis sekitar 2-3 mCi/m2 secara
intravena. Sekali pemberian dapat menekan trombosis menjadi normal dan terjadi
remisi 2-3 tahun, kalau perlu diulang dalam waktu lebih dari 6 bulan. Pemberian
yang terlalu sering dapat menimbulkan perubahan menjadi leukemia (risiko 10%
dalam waktu 10 tahun).

3. Kemoterapi sitostatika dengan tujuannya adalah sitoreduksi. Indikasinya adalah

untuk polisitemia rubra primer (PV), flebotomi > 2 kali sebulan, trombositosis
yang terbukti menimbulkan trombosis, urtikaria berat yang dapat diatasi dengan
anti histamin, splenomegali simptomatik.

 Pemberian hidroksiurea (hydrea@500mg/tablet) dengan dosis 800-1200

mg/kgBB/kali.

 Chlorambucil (leukeran @5mg/tablet) dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/

hari selama 3-6 minggu dengan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4
minggu.

 Busulfan (myleran@2mg/tablet) 0,06 mg/m2/hari.

Pemberian obat dihentikan jika hematokrit pada pria <47% dan diberikan lagi
jika >52%. Pada perempuan <42% dan diberikan lagi jika >49%.

4. Kemoterapi biologi (sitokin) dengan tujuan untuk mengontrol trombositemia

(hitung trombosit>800.000/mm3). Interferon α (intron A3& 5 juta IU, Roveron A
3& 9 IU) digunakan pada keadaan trombositemia yang tidak dapat dikontrol, dosis
yang dianjurkan 2 juta IU/m2/sc atau im 3 kali seminggu.

9
 5. Aspirin dosis rendah aman dan efektif untuk menurunkan infark miokard, stroke,
dan angka kematian akibat kardiovaskular. Bisa diberikan pada semua kasus PV
jika tidak ada kontraindikasi. Dosis aspirin 75 mg per hari.

6. Pengobatan suportif. Hiperurisemia dengan alopurinol 100-600 mg/hari, pruritus

dan urtikaria dapat diberikan antihistamin jika diperlukan dapat diberikan psoralen
dengan penyinaran UV A, gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan pengahambat
reseptor H2, anti agregasi trombosit analgrelide dapat menekan trombopoiesis
(Prenggono Darwin M.,2014).

2.10 Komplikasi

1. Perdarahan : epistaksis berulang atau perdarahan GI sering terlihat, yang dapat

menyebabkan amenia defisiensi besi.

2. Tromboemboli : karena hiperviskositas, ada dominan trombosis arteri dan vena.

Manifestasi trombosis arteri termasuk infark digital, infark iskemik serebral, terutama
di wilayah DAS. Trombosis vena seperti sindrom Budd-Chiari juga terlihat.

3. Leukemia : perkembangan menjadi leukemia, khususnya leukemia myeloid akut

(AML) pada sekitar 5% kasus dan sering refrakter terhadap pengobatan.

4. Keganasan diluar darah bila mendapatkan pengobatan klorambusil atau p-32

mempunyai insiden yang tinggi untuk terjadinya tumor kulit atau gastrointestinal
(Sedana Made Putra,2015).

2.11 Prognosis

Median survival pasien polisitemia vera mencapai 15 tahun. Risiko berkembang

menjadi kelainan myeloproliferatif yang lain dalam 10 tahun relative rendah (4-10% pada
myelofibrosis, 2-6% leukemia). Penyebab utama morbiditas dan mortalitas adalah trombosis
(10-40% penyebab kematian) dan perdarahan (6-30% penyebab kematian) (Sedana Made
Putra,2015).

10
 DAFTAR PUSTAKA

Sedana, Made Putra. 2015. Buku Ajar Penyakit Dalam. Surabaya. Airlangga University
Press. 378-380

Prenggono, M. Darwin. 2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta Pusat. Interna Publishing.
2663-2670

Pillai, Ashwin A., Babiker, Hani M. 2019. Ncbi. University of Arizona Cancer Center

Tkachuk, Douglas C.,Hirschmann, Jan V. 2007. Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology.

Toronto. Lippincott Williams & Wilkins

11